麻醉学专业临床多站考试方法.doc

一、考试设计由标准化病例（Standardized Patient，简称SP）组成病人考站。每考站主要内容如下：（1）麻醉前病人准备、病情准备、麻醉仪器、设备准备、麻醉药物准备和急救药物准备等；（2）麻醉理论、技术和麻醉药物知识；（3）围术期生命体征监测、调节、控制的基本方法；（4）各种麻醉意外和麻醉并发症防治等。（二）技术路线考站设置 根据临床麻醉学专业的特殊性，按实习的不同阶段由浅入深的为进站对象设四个大阶段性考站、16个小考站实施。每一大考站设四个小站，每一小站提供一个病例，考810个问题，考试时间为2030分钟。考试难度 每一大站考试难度分四级，从第二小站开始每站增加考试难度。二、考试内容-多站考试 （一）第一考站 时间： 实习的第14周，每周考1站。内容：考试内容：术前访视病人。重点包括与临床麻醉相关的病史、体征、各项生命器官的功能检查等，评价病人的ASA分级，制定出麻醉方案，麻醉前准备及麻醉前用药等。 第1站 SP 一40岁男性病人，因患慢性胆囊炎拟行胆囊切除术。既往史：除患有慢性胆囊炎外，未患过任何疾病，胜任本职工作。术前查体：生命体征正常，脊柱无畸形。过去史：无特殊。实验室检查：无。考试内容（1）择期手术患者术前应该完成哪些常规准备和检查？（2）简述ASA分级标准，提出该病人的ASA分级。（3）请为该病人开出术前药医嘱。（4）请拟定该病人的麻醉前准备方案（包括麻醉方法、麻醉设备、麻醉药品等）。（5）如果你选用硬膜外麻醉，应该选择哪个节段？为什么？（6）请写出从皮肤到硬膜外腔的解剖层次。（7）常用的局麻药有哪些？各药在成人腰段硬膜外麻醉中的常用浓度、一次最大剂量和药效维持时间是多少？（8）简要叙述局麻药中毒的常见原因、临床表现和处理原则。 第2站 SP 一40岁男性患者，因患慢性兰尾炎拟在硬膜外麻醉下实施兰尾切除术。既往有高血压病史，曾服用降血压药，药名不详，现已停药两周，胜任一般家务劳动和日常工作。查体：血压180/110mmHg，心界向左下扩大，A2P2。HR 108次/min， ECG、avF S-T段水平下移0.15mv。术前用药：Luminal：0.1+Atorpine 0.5mg。考试内容 （1）请简要阐述原发性高血压的诊断方法，并根据高血压靶器官受损程度（或舒张压水平）阐述高血压的临床分期标准。（2）简述高血压病人择期手术的时机。（3）该病人术前存在哪些使麻醉手术风险增加的因素？应做哪些术前准备减少麻醉手术风险？（4）请评估该病人的ASA分级。（5）试述高血压病人在麻醉手术期间发生低血压的诊断标准，预防措施。（6）高血压病人在硬膜外麻醉早期发生低血压最常见的原因是什么？如何预防？（7）请评价该病人的术前医嘱是否正确？为什么？请你为该病人开出术前医嘱。 第3站 SP 70岁男性患者，术前诊断：右上肺肺癌。拟于明日上午8Am在全身麻醉下实施剖胸探查右上肺叶切除术。既往史有吸烟史31年，现每天一包，有慢支炎、肺气肿史。6年前因心前区不适在某三甲医院确诊为冠心病，6天前有心绞痛发作，经舌下含药缓解。现生活不能自理，只能休息。经常感口干，饮水较多。查体：血压为150/95mmHg，HR：98次/min，ECG报告V4V6 S-T段水平下移0.1mv。实验室检查：Hb 70g/L、空腹血糖15.0mmol/L。考试内容1、该病人存在哪些内科合并症需要在术前进行诊治？2、对拟行肺叶切除术的患者，术前必须实施哪些常规准备工作？你如何在病床旁评价病人目前的肺功能状况？3、请提供该病人择期手术的时机。4、请评估该病人的ASA分级。5、糖尿病病人择期手术术前空腹血糖的控制标准是多少？为什么？6、请拟定麻醉方案，做好麻醉用仪器、设备、药物等准备工作。7、请为该病人开出术前医嘱。 第4站SP 70岁男性患者，因慢性胆囊炎拟于明日上午在全麻下实施胆囊切除术。既往有慢支炎、肺气肿病史，一年前因“胸口”不适曾在某医院诊断为“冠心病”，经治疗后无心前区不适发作。胜任一般家务劳动，重体力劳动时感心慌，三天前不慎感冒后咳嗽，咯黄色粘痰。查体：呼吸平稳，双肺可闻及散在哮鸣音。血压160/80mmHg，心界向左下扩大，HR：88次/min可闻及早搏68次/min。ECG报告窦性心律，、AVF导联S-T段水平下移0.15mv，各导联可见前无P波、提前发生、宽大畸形的QRS波形，后继S-T段及T波改变。拟定的全麻诱导用药为硫喷妥钠+芬太尼+司可林行气管内插管术。考试内容：1、该病人术前存在哪些问题需要进行专科诊治？2、该病人是否存在冠脉缺血？诊断依据？3、请对ECG早搏作出诊断，如在术中频繁出现这些早搏，你怎么处理？4、该病人麻醉前需要做哪些急救药品准备？为什么？5、试述胆心反射的神经径路，胆心反射最常发生在哪一种麻醉方法中？如何预防？6、该麻醉诱导用药存在哪些问题？请你拟出该病人的麻醉诱导用药方案。7、请为该病人进行ASA分级。8、请为该病人开出术前医嘱。（二）第二考站实习第512周，每两周考一站。第1站 SP 患者26岁，女性，体重50Kg。术前诊断：右肩关节脱位伴肱骨中段开放性骨折，拟在右臂丛麻醉下行右肩关节复位、肱骨骨折内固定及清创缝合术。术前急诊检查：BP90/50mmHg，HR120bpm ，ECG为窦性心动过速，胸片、血常规正常。局麻药皮试：（一）。考试内容1、臂丛神经阻滞有哪些途经？各途经的主要解剖定位标志是什么？ 2、请开出你拟用麻醉药的药名、浓度及用药量。3、麻醉前应做好哪些仪器、设备和药物准备？4、请开出术前用药，如果患者自诉疼痛难忍，麻醉前用药可加用 药物。5、为什么在臂丛神经阻滞的麻醉药中要加入1：20万浓度的肾上腺素？哪些情况下不能加肾上腺素？6、如果将局麻药注入血管内，患者可发生 ，严重的 有哪些主要临床表现？怎么处理？7、臂丛神经阻滞常见的并发症有哪些？8、颈丛神经阻滞常见的并发症有哪些？ 第2站 SP 患者70岁，女性，体重50Kg，ASA级。术前诊断：乳腺癌，拟于明日在持续硬膜外麻醉下行乳腺癌根治术。既往有慢支炎肺气肿20年。术前检查：ECG、血常规均正常，胸片提示肺气肿征。局麻药皮试：（一）。术前12小时禁食禁饮。术前用药：Luminal 0.1+Atropine 0.5mg 。考试内容1、你在麻醉前日访视该病人时，应对哪一系统的功能进行重点检查，为什么？可在病床旁进行该系统功能检查的方法有哪些？请简述其方法并进行结果解释。2、你选择哪一个间隙进行硬膜外麻醉穿刺？为什么？3、你选用哪些局麻药为该病人实施硬膜外麻醉？请阐述你的麻醉计划（包括用药浓度及剂量）及所选用其浓度的理论依据。请拟出23组麻醉用药（包括用药浓度及剂量）。4、成人脊髓圆锥终止于 ，脊髓的血供主要来自 、 和 。成人黄韧带至硬膜的距离上窄下宽，颈部约 ，中胸部 ，腰部 。椎管内间隙包括 、 和 。其中哪一间隙是硬膜外麻醉穿刺注药的腔隙？5、写出该病人应选择的穿刺间隙及导管置入方向，判断穿刺针进入硬膜外间隙的三个主要依据是 、 和 。决定硬膜外阻滞“质”的重要因素是 ，决定硬膜外阻滞“量”的重要因素是 。6、硬膜外阻滞失败的三种情况是 ， 和 ，请叙述硬膜外阻滞不全的主要原因。7、局麻药在硬膜外间隙的扩散途径主要有 、 和 。8、上胸段硬膜外麻醉可能出现 ，麻醉前应做好 准备，预防措施为 。9、硬膜外麻醉时，最严重的麻醉意外是什么？其处理原则是什么？ 第3站SP 患者30岁，男性，体重50Kg，因胃溃疡出血，在持续硬膜外麻醉下急诊行胃大部切除术。术前胃管引流出约800ml暗红色液体。补液量2000ml/24h。入手术室时Hb：80g/L，BP：100/80mmHg，HR：120次/min，FR：24次/min，神志淡漠，反应迟钝。手术时间3h，术中出血400ml，输血400ml，输液1500ml，术毕BP：90/60mmHg，HR：100次/min，FR：20次/min。将病人侧卧位拔除硬膜外导管后平卧，此时发现病人意识消失，心跳呼吸停止，立即胸外心脏按压，气管内插管，人工呼吸，静注肾上腺素1mg，经抢救无效病人死亡。考试内容1、请就该患者麻醉前是否存在循环不稳定因素提出自己的看法及依据。2、该病人选用硬膜外麻醉实施手术存在哪些麻醉手术潜在风险因素？请拟定你认为正确的麻醉方案，并简述你的理论依据。3、该病人发生术后早期发生心跳呼吸停止的原因是什么？4、简述在失血性休克早期机体可通过哪些徒径兴奋循环，以保证机体重要器官血供？这些途径兴奋的积极意义和病理意义有哪些？5、通过该病案学习，你得到了哪些深刻教训。6、心跳骤停的诊断依据是（1） ，（2） ，（3） ，（4） ，（5） 。 7、初期心肺复苏的主要步骤有哪些？8、初期心肺复苏有效的标志是什么？9、为什么说肾上腺素是心肺复苏的首选药物？ 第4站SP 3岁病儿，体重13Kg。因急性肠梗阻在全麻下行肠切除、肠吻合术，术前Hb为120g/L，Hct为37%。病房补液约200ml/8小时，术前禁食禁饮时间8小时，持续胃肠减压经胃管内引流出60ml胃液/8小时。手术历时3小时，出血70ml，补液总量300ml/3hr。考试内容1、该小儿围术期液体是否存在丢失？包括哪些部分？2、请写出小儿24小时内每小时液体维持量的计算方法。3、请拟定输液计划,算出该患儿在麻醉手术期间的应输入总液量。4、小儿血容量的估计方法是什么？5、该患儿总血容量是多少？失血占其血容量的百分比是多少？如何处理？6、请写出计算小儿最大允许出血量（MABL）的公式，并计算出该患儿的MABL。7、麻醉医师根据MABL处理术中失血的原则是什么？8、怎样计算第三间隙失水量或转移到组织间隙的水量？（三）第三考站 实习的1320周，每2周考一站。 考试内容1、全麻病人及合并心血管系统、呼吸系统、神经及内分泌系统、消化系统等方面疾病病人的术前准备、术前访视、麻醉前准备等。2、特殊、疑难、危重病人的术前访视、麻醉前准备等。3、气管内插管术的诱导方法，麻醉维持方法。4、全麻期间生理机能监测、调节、控制及全麻期间重要器官保护的方法。5、全身麻醉深度调节及全身麻醉深度判断。 第1站SP：患者58岁，男性，体重67kg。因发现胃癌15天，拟在全麻下行胃癌根治术。术前检查：T：37、脉搏：56次/min，可扪及早搏45次/min，BP：160/96mmHg。血常规正常。ECG报告：窦性心律，心率56次/min，可见室性早搏45次/min。患病前能正常生活和工作。麻醉方案：选择全麻，拟用异丙芬、咪唑安定、芬太尼、维库溴胺诱导麻醉。考试内容：1、该病人ASA为几级？存在哪些系统性合并症？术前检查是否完善？请列出需要补充的术前检查和需要进一步检查的项目。2、怎样做好麻醉前仪器、设备的准备工作？麻醉前对麻醉机应进行哪些常规检查？3、请拟定麻醉诱导用药的先后顺序、用药剂量、气管插管时机。4、高血压患者麻醉用药的选择原则是什么？麻醉管理的基本原则是什么？5、高血压患者全麻期间发生低血压的常见原因有哪些？如何预防？6、全麻患者在全麻诱导时发生血压一过性急剧升高，心率加快或心动过缓的原因是什么？有哪些预防性处理措施？7、高血压患者在全麻期间引起血压过高的主要原因有哪些？如何预防及处理？8、你如何应用一简单的方法对病人存在的室性早搏进行大致的临床诊断？ 第2站SP：患者60岁，女性，体重50Kg，因患食道癌拟在全麻下行食道癌根治术。既往史：5年前因心前区不适确诊为“冠心病，心绞痛”。10天前曾因劳累发生一过性“心前区疼痛”，3年前确诊为“糖尿病”，近一年上两层楼亦感心累，术前检查：BP：160/90mmHg，血常规正常，血脂未查。空腹血糖9.5mmol/L。心电图示：窦性心律，II、III，Avf、aVL导联S-T段下移0.15mv,T波倒置。麻醉方案：复合麻醉：全麻+持续硬膜外麻醉。考试内容：1、该病人手术时机选择是否正确，为什么？2、在行气管插管时，麻醉诱导过浅或过深可能对循环产生哪些主要影响？3、简述糖尿病病人择期手术术前空腹血糖的控制标准。4、为什么对该病人要选用全麻+持硬麻醉？全麻+持硬麻醉有哪些优点？5、简述糖尿病病人麻醉手术期间应用胰岛素的指针，如需要输注葡萄糖，请明确胰岛素与葡萄糖的应用比例。6、老年人在麻醉与手术中可因多种原因发生急性充血性心衰，请举二、三个主要预防措施。7、该病人如果在术中因低血压需用升压药时，你认为选用麻黄素还是多巴胺好？为什么？8、糖尿病病人在麻醉手术中诱发高血糖的常见诱因有哪些？ 第3站SP：患者60岁，男性，体重47kg，因患右支气管扩张咯血，拟于次日在全麻下行右肺叶全切除术。术前有关实验室检查如下：血常规正常；生化报告正常；ECG为窦性心律。考试内容：1、对拟行肺叶全切除术的病人，术前需做哪些必要的检查？为什么？2如何应用憋气试验评价病人的肺功能？憋气试验还可做为哪些器官功能的评判？3、简述咯血病人选择双腔支气管插管的优点，咯血病人在全麻诱导时的基本要求。4、简述“湿肺”病人在肺叶切除时的麻醉处理要点。湿肺或咯血病人在麻醉手术中的哪些时期需做常规呼吸道吸引？5、简要回答开胸手术避免纵膈摆动及反常呼吸的基本方法。6、简述全麻下开胸手术后肺的通气与血流关系的变化。7、请拟定该病人的麻醉诱导方案（麻醉药物选定及用药剂量）。8、简述全麻术后拔管的三个基本条件。 第4站（1）SP：患者30岁，女性，体重50 kg，因宫外孕破裂失血需急诊手术。术前检查：患者面色苍白，神志淡漠，反应迟钝，脉搏120次/min，血压90/70mmHg。实验室检查：Hb：70g/L，Hct：25vol/L。考试内容：1、患者术前是否存在失血性休克？请提出你的诊断依据。2、请你提出手术时机(是否等休克纠正后再行手术)及麻醉方案，麻醉诱导用药及麻醉维持用药的原则。3、对失血性休克病人，你如何在麻醉手术期间实施生理机能监测、调节及控制？4、临床常用判断全身麻醉深度的指标有哪些？5、在你工作中无实施全麻条件时，面对该病人，你如何选择麻醉？为什么？6、椎管内麻醉对循环影响较大的主要因素有哪些？7、简述CVP结合MAP及尿量监测，在失血性休克病人血流动力学监测中的临床意义。8、请就失血性休克病人在围麻醉手术期间如何进行肾功能保护，提出自己的见解。第4站（2）SP：患者男性，40岁，体重60kg。因患右颈内动脉瘤拟在全麻及控制性降压下性右颈内动脉瘤切除术。既往有10多年高血压史，一直在服用复方降压灵。近两年常感心前区不适，需舌下含服速效救心丸才能缓解。术前查体：肥胖体型，BP180/110mmHg，ECG报告：窦性心律，心率68次/min，、avF、avL、V3、V4、V5T波低平，ST段压低0.51.0mv；血常规、血生化正常，空腹血糖8.0mmol/L；双肺（）。考试内容：1、患者在术前是否要停用复方降压灵，为什么？高血压病人在术前什么时候停用降血压药较好？为什么？2、请为该病人拟定麻醉诱导、维持方案。3、该病人在麻醉诱导时应重点注意的方面是什么？如何预防？可选择哪一类药物预防性应用？（试举12种药名）4、请为该病人选择一种控制性降压药，阐述你的用药根据、用药方法、剂量。5、试述为该病人实施控制性低血压的目的、降压的范围及控制性低血压的安全低限（50mmHg）。 （四）第四考站实习第2124周，每周考一站。考试内容1、特殊、疑难、危重病人的麻醉前准备、麻醉方法及麻醉处理；2、特殊、疑难、危重病人围麻醉手术期生理机能监测、调节及控制方法；3、应激的阻断方法，术中呼吸、循环的管理方法；4、低温及控制性降压的方法、注意事项等。 第1站 SP 患者60岁，女性，体重45 kg，因食道癌拟在气管内插管全麻下行食道癌根治术。术前查体：患者神志清楚，张口困难，张口度仅1.5cm，牙龈萎缩，装有全口固定瓷釉牙冠和假牙。考试内容1、请根据插管的途径简述气管内插管的方法。你准备对该患者选用哪一种气管内插管方法？2、如果你选择经口气管内插管术，插管操作时要重点保护的对像是什么？怎样保护？3、插管前大致估计病人是否存在困难气道的常用方法有哪些？4、气管内插管时常规为患者安置的头位有哪两种？请简述各头位与口、咽、喉轴之间的关系。5、插管前去氮氧合的目的是什么？6、提高肺泡氧浓度有两个重要因素：（1）足够的肺泡通气量；（2）提高吸入气中氧浓度，请简要叙述决定肺泡通气量的三大主要因素。7、为需插管全麻的病人选择气管导管时，应根据哪些因素进行导管口径及长度的选择？参考依据有哪些？8、气管插管的绝对适应证有哪些？绝对禁忌证有哪些？ 第2站 SP 患者女性，66岁，农民。因三叉神经痛入院，ASA级。入院时血压160/100mmHg，ECG提示心肌缺血。常规术前准备后择期手术。入室血压140/90mmHg，持续血压、氧饱和度、ECG监测。快速诱导气管内插管后，在持续吸入2%的安氟醚，间断静注芬太尼和维库溴胺麻醉下行三叉神经减压术。术中血压波动在160110/10070mmHg，氧饱和度100%，ECG未见异常变化。手术历时两小时，失血约200ml，输液1500ml。术毕，病人顺利苏醒，拔管安全送回病房。回病房约1小时30分钟时，患者自述头痛、心慌，数分钟后心跳骤停，经紧急心肺复苏后心脏复跳，ECG监测为室性心律，经立即应用利多卡因后转为窦性心律，但ECG确诊为左心室大面积心肌梗塞。考试内容1、该病人术前访视重点应了解哪些内容？2、你认为该病人术后发生头痛、心慌，心跳骤停的原因可能是什么？怎样预防？3，麻醉手术期间引起心跳骤停的常见原因有哪些？4、简述现代心肺复苏的三大要素。5、对任何原因发生心跳骤停的病人，一旦自主心跳恢复后，麻醉医师抢救工作的重点应转移到哪一方面？6、简述脑复苏病人低温疗法的实施要点。7、为什么将肾上腺素作为一线复苏药物？8、你准备怎么处理术中突然发生的室性心律失常？ 第3站SP 患者男性，18岁。因阵发性高血压、心悸、头痛，在我院确诊为肾上腺嗜珞细胞瘤，在全麻下行嗜珞细胞瘤切除术。入室时血压为150/90mmHg，心率100次/min。麻醉诱导后插管时血压升高到260/130mmHg。经予降压处理后手术开始。术中持续给予降压处理，使血压稳定在140160/90100mmHg。手术探查肾上腺时，血压再次升高到300/160mmHg，立即给予对症处理。5min后，肿瘤切下，但病人血压急剧下降，很快降至79/40mmHg，经紧急处理后血压回升。术后病人顺利康复出院。考试内容1、嗜珞细胞瘤病人手术麻醉期间的主要变化是什么？其生命体征监测的指标有哪些？2、高血压危象的诊断标准是多少？嗜珞细胞瘤病人在麻醉手术的哪些时期易发生高血压危象？怎么处理？3、嗜珞细胞瘤切除后发生低血压的主要原因有哪些？怎么处理？4、简述控制性降压的定义、控制性降压的基本方法。5、简述控制性降压的适应证。6、简述控制性降压的禁忌证。7、简述控制性低血压的监测要点。8、麻醉期间循环稳定的关键维护因素有哪些？第4站SP 患儿男性，10岁，体重22kg。因患先天性室间隔缺损，在全身麻醉浅低温体外循环下，行室间隔缺损修补术。术中体外循环15分钟，并行20分钟。心脏复跳后患儿血压仅3540mmHg，同时伴CVP升高及尿量减少。测动脉血气PH值为7.51，PaCO2为76mmHg，PaO2为340mmHg，HCO3-为31mmol/L，BE为6mmol/L，机械通气期间气道压力在810cmH2O。经处理后患者血压升至60mmHg，CVP有所降低，尿量增加。考试内容1、请试述先天性室间隔缺损早、中、晚期的血流动力学改变。2、CVP在心脏直视手术中所起的作用有哪些？3、体外循环期间监测肝素效应的指标是 ，其正常值是 ，体外循环插管时应将 秒，心肺转流时维持在 左右。4、请你为该患者儿设定机械通气的潮气量或分钟通气量、通气频率、吸呼比等。5、请根据上述动脉血气结果，提出你的血气分析诊断。6、请根据你的血气分析提出处理意见。7、请分析心脏复跳后患儿出现低心排的原因。8、体外循环后肾功能损伤的发生率较高，我国阜外医院占10%。请试述开心手术中肾功能的主要保护措施。 各站标准答案 第一考站第1小站、择期手术常规术前准备应该完成812小时的禁食禁饮，局部麻醉还包括局麻药皮试。常规术前检查包括三大常规、ECG、胸片或胸透、肝、肾功及血糖检查等。、ASA分级标准是：第一级：病人心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官无器质性病变；第二级：有轻度系统性疾病，但处于功能代偿阶段；第三级：有明显系统性疾病，功能处于早期失代偿阶段；第四级：有严重系统性疾病，功能处于失代偿阶段；第五级：无论手术与否，均难以挽救病人的生命。该病人的ASA为1级。3、该病人的术前药处方：阿托品0.5mg+鲁米那钠0.1,术前30分肌注。4、该病人的麻醉前准备方案（1）麻醉方法：硬膜外麻醉；（2）麻醉设备：生命体征监测仪和麻醉机；（3）麻醉药品：利多卡因、地卡因、布比卡因等。5、如果我选用硬膜外麻醉，准备选择T89节段，因为该穿刺点正好位于手术中心。6、从皮肤到硬膜外腔的解剖层次为：皮肤、脊上韧带、脊间韧带、黄韧带。7、常用的局麻药有利多卡因、地卡因、普奴卡因、布比卡因、罗哌卡因等，成人各药在腰段硬膜外麻醉中的常用浓度、一次最大剂量和药效维持时间是：2%利多卡因400mg，药效维持时间是：90120min；0.25%地卡因75100mg，药效维持时间是90180min；（普奴卡因已不用）0.50.75%布比卡因150225mg，维持时间是120210min；0.50.75%罗哌卡因200mg，维持时间是240400min。8、局麻药中毒的常见原因有：（1）局麻药过量、局麻药入血等，（2）临床表现和处理原则：轻度：中度：重度：第2小站1、临床上根据血压升高的幅度将高血压分为三期，分期标准为：（1）血压在9095mmHg，为临界高血压；（2）血压在140160mmHg/95104mmHg，为轻型(I期)高血压；（3）血压在160179mmHg/105120mmHg，为中型(期)高血压；（4）血压在180210mmHg/120mmHg，为重型(期)高血压。2、病人为择期手术，术前血压在180/110mmHg，未正规降压治疗，在围手术期间可因应激、麻醉和手术刺激使血压进一步升高，发生（1）心肌缺血，左心衰竭。（2）脑血管意外。（3）使手术出血量增多等高血压并发症，因此，手术时机不恰当，应先予以正规降压治疗，待DBP降至100mmHg以内后再行手术较为安全。3、该病人术前存在使围术期风险增加的问题主要有（1）高血压未正规治疗；（2）S-T段水平下移0.15mv提示心肌缺血，应做下列术前准备减少围术期风险：（1）控制高血压；（2）进行专科诊治，使心肌缺血得到改善。4、该病人的ASA分级应为2级；5、高血压病人择期手术的时机是通过治疗使DBP降至100mmHg以内。6、高血压病人围术期低血压的诊断标准为：血压低于基础血压值的25%以上。7、高血压病人在硬膜外麻醉早期发生低血压最常见的原因是：血容量不足。8、该病人的术前处方不正确，因为病人心率较快，不应使用阿托品，可换用东莨菪碱。 第3小站1、患者存在高血压、冠心病、贫血、高血糖等内科合并症。根据现有资料术前应动态观察血压；治疗心肌缺血；纠正贫血，将血色素提高到90g/L；进一步检查明确高血糖的原因，并治疗高血糖。2、对拟行肺叶切除术的患者，术前72h开始必须进行以下改进肺功能的准备工作：（1）停止吸烟；（2）治疗肺部感染或支气管痉挛；（3）预防性应用抗生素，减少痰液的生成；（4）说服病人主动增强咳痰能力，锻炼呼吸功能等，以利于术后肺功能的恢复。3、因为不是急诊手术，各合并症需要进一步诊治，6天前有心绞痛发作，所以该手术应延期一周进行。4、ASA分级为四级。5、择期手术糖尿病病人术前血糖控制标准为：空腹时血糖在5.58.3mmol/L以内，因为血糖含量超过肾阈值即产生糖尿，使水、电解质大量丧失，引起脱水和电解质紊乱，严重时可发生周围循环衰竭。6、原则上应选择双腔气管插管或左支气管插管，选择静脉快速诱导、经口明视气管内插管法。诱导方案：可选用咪唑安定、异丙芬、芬太尼+肌松药。7、术前处方：常规用药。8、准备采用憋气或吹柴试验大致估计病人目前的肺功能。第4小站 1、该病人术前存在（1）冠脉缺血、（2）频发室性早搏，应请心内科治疗。（2）肺部感染，应给以抗炎治疗。2、该病人诊断冠脉缺血的依据是（1）有冠心病病史，（2）、AVF导联S-T段水平下移0.15mv。3、ECG诊断：频发室性早搏，如在术中频繁出现，首选利多卡因50100mg（或11.5mg/kg）静注，然后以14mg/min的速度静滴维持疗效。4、该病人麻醉前需要做以下药品准备：多巴胺2 mg/ml、阿托品0.2mg/ml，利多卡因10mg/ml，扩冠药静脉用硝酸甘油等。因为（1）胆道手术可能因牵拉胆囊发生胆心反射，引起心率减慢，血压下降，需要常规准备升血压药和提高窦性心律的药物，（2）病人有频繁室性早搏，应准备抗室性心律失常药物利多卡因，（3）病人有冠心病史，ECG提示心肌缺血，应准备扩张冠脉药。5、胆心反射的神经径路是：手术刺激胆道系统通过内脏的牵张感受器，传入纤维经腹腔丛传入中枢（一部分经迷走NS传入延髓，一部分随交感NS传入脊髓），通过心血管中枢、迷走NS中枢和脊髓侧角，再经迷走NS、交感NS和脊NS传出冲动，引起血压下降、心率减慢，严重时心跳骤停。胆心反射最常发生在硬膜外麻醉中，预防措施为严密监测血压、ECG，准备好急救药物并及时处理血压和心率的异常变化。6、该病人有慢支炎、肺气肿病史，此次术前查体双肺可闻及散在哮鸣音，心脏也存在严重器质性疾病，使用硫喷妥钠易诱发支气管痉挛和左心功能不全，故禁用于该病人。可选用咪唑安定、异丙芬、芬太尼+肌松药。7、该病人ASA为三级。8、常规术前用药。第二考站 第1小站1、鲁米那钠0.1g+东莨菪碱0.3mg，疼痛疼痛难忍加用阿片镇痛（药物）。2、主要检查：1）气源（本例主要指氧气）是否充足？2）麻醉机的管道安装是否正确，麻醉机的密闭性能（是否漏气？），3）钠石灰是否有效？4）如果麻醉机带有呼吸机，应检查并调试其工作状态。 第2小站1、在进行麻醉前访视时，应对呼吸系统的功能进行重点检查，主要检查肺功能，因为患者有长期的慢性肺部疾病。可选用以下两种方法在病人床旁检查。1）憋气试验：要求病人作深呼吸，于第二或第三次深呼吸完毕时令其憋气，记录憋气时间。肺功能正常者憋气时间在30秒以上，短于20秒者，提示肺功能显著不全。2）吹火柴试验：将一点燃的火柴举于距病员口部15cm处，让病员张口将其吹灭。不能吹灭者，最大通气量低于正常的80%，或低于第一秒时间肺活量的85%。2、选用T34间隙进行硬膜外麻醉穿刺。3、成人脊髓圆锥终止于第一腰椎下缘，脊髓的血供主要来自根动脉、脊髓前动脉和脊髓后动脉。成人黄韧带至硬膜的距离：颈部约12mm，中胸部35mm，腰部56mm。椎管内间隙包括：硬脊膜外间隙、硬脊膜下间隙和蛛网膜下腔。硬脊膜外间隙是硬膜外麻醉穿刺注药的腔隙。4、该病人行乳腺手术，穿刺间隙：T23或T34，导管置入方向34cm，判断穿刺针进入硬膜外间隙的三个主要依据为（1）穿刺针突破黄韧带时的“落空感”，（2）负压现象，（3）无脑脊液流出。决定硬膜外阻滞“质”的重要因素是局麻药浓度，决定硬膜外阻滞“量”的重要因素是局麻药容量。5、硬膜外阻滞失败的三种情况是（1）阻滞范围达不到手术要求，（2）阻滞不全，（3）完全无效。硬膜外阻滞不全的主要原因有：局麻药的浓度和容量不足；硬膜外导管进入椎间孔。6、局麻药在硬膜外间隙的扩散途径主要有（1）经椎间孔渗出，（2）在根硬膜墨汁套囊处通透蛛网膜绒毛，（3）直接透过硬膜及蛛网膜。7、上胸段硬膜外麻醉可能出现呼吸抑制，麻醉前应做好呼吸急救准备，预防措施为 采用小剂量低浓度局麻药。8、硬膜外麻醉时，最严重的麻醉意外是全脊麻，处理原则是立即气管内插管、快速输液及应用升血压药物，以维持病人循环及呼吸功能稳定。 第3小站1、该患者麻醉前存在循环不稳定因素，依据有以下几点：（1）此次手术是因胃溃疡出血，（2）HR快，脉压差笮，休克指数为1.3，（3）有脑供血不足的早期临床表现：神志淡漠，反应迟钝。（4）贫血。2、应该选用气管内插管静脉全麻的麻醉方式，因为椎管内麻醉可致阻滞区域的血管床扩张，使血容量与血管床的平衡失调而干扰循环。该患者处于失血性休克的早期代偿阶段，尽管血压“正常”，但血容量已明显减少，实施硬膜外麻醉有导致心跳骤停的潜在危险。3、病人发生心跳呼吸停止的原因是因麻醉和出血使病人血容量严重不足。术前、术中扩容不足，在体位突然改变的诱因下使血流动力学急剧变化，引起心跳骤停。4、该患者在休克早期，机体通过出血有效血容量减少，刺激下丘脑产生肾上腺素能反应，交感神经兴奋，肾上腺髓质分泌增加，血中儿茶酚胺浓度上升，使患者血压在基本“正常”状态。S-A-S兴奋的积极意义主要有：（1）增快心率，收缩外周血管，增高心输量，保证重要器官血供；（2）扩张支气管，满足机体氧供；（3）促进能量物质分解，保证能量供应。病理意义主要有：（1）诱发心功能失常；（2）应激性疾病；（3）代谢紊乱等。5、深刻教训：（1）麻醉选择不妥。该病人存在失血性休克，虽然血压“正常”，但存在血容量不足，不应选用硬膜外麻醉。（2）术前扩容不足，术中输液量不够，血容量未得到满意的纠正。6、心跳骤停的诊断依据是1、意识突然消失，2、大动脉搏动消失，心音消失，3、面色苍白或紫绀，4、自主呼吸消失，5、瞳孔散大，对光反射消失。初期心肺复苏的主要步骤有A、畅通气道，尤其是上呼吸道；B、呼吸支持；C、循环支持。7、初期心肺复苏有效的标志是：心跳恢复、能触及大动脉搏动、面色逐渐转为红润、瞳孔缩小等。8因为肾上腺素能兴奋心血管a和B受体，使心肌收缩力增强；外周血管收缩，血压升高；冠状血管扩张，改善冠脉血流等，所以是心肺复苏的首选药物。第4小站1、该小儿围术期液体丢失包括术前禁食禁饮时间8小时的欠液量、持续胃肠减压、术中失血和第三间隙失水量四部分。2、小儿维持量的计算方法是：按每10公斤为一个年龄段，以不同的基数分段计算24小时内每小时所需的液体维持量。通常计算方法是：10kg内，为4ml/kg；10-20kg，为2ml/kg；20kg，为1ml/kg。即所谓“4/2/1”法。3、该患儿在围术期间输液计划为：1).每小时维持量：104+32=46ml， 2）补充量：46ml8h-200ml（已输入量）+60ml（胃肠减压）=228ml， 3）第三间隙滞留量：810ml/kg/h，即13kg10ml/kg/h=130ml。 输液计划：第一小时：114ml（1/2补充量）+46ml+130ml=290ml； 第二小时：57ml（1/4补充量）+46ml+130ml=233ml； 第三小时：57ml（1/4补充量）+46ml+130ml=233ml； 输液总量：=756ml/3hr。4、小儿血容量的估计方法是：新生儿约为85ml/kg，婴儿为80ml/kg，学龄前为75ml/kg，成年儿为70ml/kg。5、该患儿总血容量是：13kg75=975ml，术中失血量是70ml，失血占其血容量的百分比为7.2%，处理应予以3倍失血量的平衡液静脉输入，或输入1：1的血浆代用品。6、计算小儿最大允许出血量（MABL）的公式为： MABL=（EBV）（病儿Hct-30）病儿Hct。该患儿的MABL=910（37-30）37，=910737，=172ml。7、麻醉医师根据MABL处理术中失血的原则是：1）术中失血在MABL以下，可用平衡液或代血浆补充，平衡液与失血量之比为3：1，代血浆与失血量之比为1：1。2）失血量超过MABL，必须输血。8、第三间隙失水量或转移到组织间隙的水量：取决于手术范围的大小。一般小手术，约为1-2ml/kg/h；中手术为3-5ml/kg/h；腹腔内大手术约为8-10ml/kg/h。第三考站第1小站 1、该病人ASA为一级，存在高血压。术前检查不完善，缺乏对患者重要器官功能的了解，需要补充胸部X片、肝肾功能、血糖、血脂和血电解质等检查。需要进一步检查的项目是对心动过缓的检查阿托品激发试验或24小时动态ECG检查。2、麻醉前仪器、设备的准备工作主要有：麻醉机及氧源的检查、钠石灰的更换、监护仪的准备，气管导管、喉镜、牙垫、吸引器等准备。3、麻醉诱导用药的先后顺序为咪唑安定、芬太尼、异丙芬、维库溴胺。用药剂量为咪唑安定0.1-0.2mg/kg、芬太尼2-4ug/kg、异丙芬2.0-2.5mg/kg、维库溴胺0.1-0.15mg/kg，气管插管时机为静注维库溴胺90120秒钟。4、高血压患者全麻用药的选择原则是：对循环影响最小的药物。麻醉管理的基本原则是尽可能维持血压接近于平时可耐受的水平，保证心、脑、肾等重要器官灌注良好，防止低血压和血压过高。5、高血压患者全麻期间发生低血压的常见原因有：1）全麻药的相对过量，2）血容量相对或绝对不足，3）体位变化等。预防措施：缓慢给药，吸入麻醉时避免突然加大吸入浓度，及时补充血容量等。6、全麻患者在全麻诱导时发生血压一过性急剧升高，心率加快或心动过缓的常见原因是浅麻醉下气管插管应激反应（a、会厌、舌根等深部感受器感受机械性刺激，激活交感肾上腺能系统及肾素-血管紧张素系统，引起交感或副交感神经系统兴奋和反射；b、缺氧和CO2蓄积）。预防措施为：a、局麻药喷雾法；b、深麻醉；c、应用肌松药。7、高血压患者在全麻诱导及全麻期间引起血压过高的主要原因是：1）浅麻醉下对各种刺激的交感反应，2）缺氧和CO2蓄积等。常用的预防措施有：适当深度的麻醉，气管插管时配合充分的表麻，插管前、拔管前可预防性应用小剂量新型、快速、短效的降血压药压宁定或艾司洛尔，保持呼吸道通畅和维持良好的通气等。8、对病人存在的室性早搏进行大致临床诊断的简单的方法是：嘱病人在床边连续下蹲1020次后马上扪脉搏，早搏减少或消失多为生理性的，早搏增加为病理性的。第2小站1、该病人ASA分级为III级，由于是择期手术，手术时机应选择在距最后一次心绞痛控制两周以后，否则在麻醉手术中可因麻醉手术刺激发生心绞痛、进一步发展为心肌梗塞。2、该病人在行气管插管时，如果麻醉过浅，对循环的影响为：心动过速、血压过高，心律失常。麻醉过深，对循环的影响为；心肌抑制，交感神经系统抑制而引起低血压。3、择期手术病人术前糖尿病病人血糖的控制标准为8.3mmOl/l以下,COF2结合力18mmol/L以上,24小时尿糖低于55.6mmol/L,无酮体者,基本上可以进行手术,很少发生术中术后并发症。4、该病人在全麻下选用持硬麻，可以减轻气管插管时的心血管反应（血压升高，心动过速和心律失常），可减少全麻药的用量，可以实施术后镇痛术等。5、糖尿病病人麻醉手术期间应用胰岛素的指针为：尿糖+，胰岛素与葡萄糖的比例为1u胰岛素：23g葡萄糖，静脉滴注。以尿糖能维持在”或”+”较为理想,或按尿糖每增加”+”增加胰岛素4U给药。6、在麻醉诱导时，如果麻醉过浅，引起心动过速，增加心肌氧耗，可能引起充血性心衰。此外，在麻醉诱导期间，如果血压升高，心肌的后负荷增加，也可能导致充血性心衰。另外，如果麻醉过深，导致循环抑制，心肌缺血缺氧，也可引起充血性心衰。主要预防措施：a、避免过深和过浅的全麻；b、避免使用对循环影响较大的全麻药；c、避免缺氧和CO2蓄积等。7、该病人如果在术中出现低血压，最好选用多巴胺。原因是：（1）麻醉素间接兴奋交感神经系统，它是促进儿茶酚胺的释放，最终引起心律增快，血压升高。假如病人已服用耗竭儿茶酚胺的抗高血压药，此时再用麻黄素则无升高血压的作用。（2）麻黄素还可直接收缩冠状血管，导致心肌缺血。多巴胺是受体兴奋剂，它可以直接兴奋心肌，小剂量下扩张冠状动脉，使心肌供血增加，心肌传导增快，收缩力增加，从而导致心律增快，血压升高的作用，在一定程度上起到预防充血性心力衰竭的作用。8、糖尿病病人在麻醉手术中诱发高血糖的常见诱因有：（1）过量输含糖液体，（2）疼痛刺激，（3）低温应激，（4）病人情绪紧张等。第3小站1、该病人拟行右肺叶切除术，术前需做的检查有X-胸片、肺功能测定。因为通过X-胸片检查，可为术中气体交换提供保证依据。肺功能测定有助于评价病人术后肺功能的代偿能力。2憋气试验在30秒以上，为肺功能正常，20秒内为肺功能显著不全。此外，憋气试验还可做心功能的评判。3、咯血病人选择双腔支气管插管的优点有：1）可以使左、右肺通气隔离，防止患侧分泌物/出血流入健侧肺内；2）可以独立进行单肺或双肺通气；3）可分别吸引两肺内分泌物，防止交叉感染。咯血病人在全麻诱导时的基本要求：麻醉诱导平稳、快速，避免病人发生呛咳、躁动所致支气管出血堵塞气道。4、“湿肺”病人在肺叶切除时的麻醉处理要点为：（1）术前控制痰量在最低限度；（2）麻醉选用快速诱导方法，足够肌松，防止病人在插管期咳嗽，并随时准备好吸引器；（3）选用双腔气管插管。湿肺或咯血病人麻醉手术中在下列时期需做常规呼吸道吸引：气管插管后；改变体位后；开胸后肺萎陷时；切断支气管前；关胸前；拔管前等。5、开胸手术避免纵膈摆动及反常呼吸的基本方法是应用肌松药后控制呼吸。6、全麻下开胸手术肺的通气与血流的关系发生了以下变化，1）术侧肺通气好，血流差；2）卧侧肺通气差，血流好。7、标准答案。8、全麻术后拔管的三个基本条件是：a、意识恢复；b、能维持良好的自主呼吸；c、呼吸道防御反射恢复，能排出分泌物。第4小站1、患者术前存在失血性休克，诊断依据（1）有引起失血性休克的直接因素；（2）体征：面色苍白，神志淡漠，反应迟钝，脉搏加快，脉压差缩小，休克指数大于1。2、手术时机：因为该休克必须通过手术止血才能纠正，因此，必须立即手术，边手术边抗休克治疗。麻醉方案：选用全麻气管内插管麻醉较为安全。麻醉诱导用药：小剂量镇静药+镇痛药+肌松药。麻醉维持用药：低浓度吸入麻醉药+镇痛药+肌松药。 3、对失血性休克病人，在麻醉手术期间实施生理机能监测、调节及控制的方法主要有：（1）生命体征、内环境监测（含血渗透浓度监测、血糖、血电解质及酸碱平衡监测等）；（2）调节：主要有血流动力学调节（包括血容量、血压、血渗透浓度及心功能等一切影响血流动力学稳定的因素）；（3）控制：主要内容有内环境的控制（含血糖浓度的控制、血电解质、血渗透浓度、尿量及麻醉深度的控制等）。4、临床常用判断全身麻醉深度的指标有（1）呼吸系统：潮气量、分钟通气量、呼吸节律等；（2）循环系统：血压及心率的变化；（3）眼征：有瞳孔、眼球运动、眼睑反射及流泪等；（4）有肢体活动；（5）消化系统：吞咽动作、呕吐、肠鸣音、唾液等。 5、在无条件实施全麻时，面对该病人，只能选择局部浸润麻醉较为