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术后镇痛共识 杭州市第一人民医院麻醉科 1 内容 为什么要进行术后镇痛术后镇痛常用药物术后镇痛实施方案 2 一 为什么要进行术后镇痛 3 了解疼痛 疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验 术后疼痛 postoperativepain 是手术后即刻发生的急性疼痛 其性质为急性伤害性疼痛 4 2002年国际疼痛研究学会 IASP 指出 医生有义务和责任对病人的疼痛进行治疗 任何情况下忽视对疼痛的治疗 误导病人进行忍耐是医生的失职 5 国际疼痛学会决定2004年10月11日为第一个世界镇痛日中华疼痛学会将2004年10月11日至17日定为第一个 中国镇痛周 提出 免除疼痛 是患者的基本权利 的宣传主题 世界镇痛日 中国镇痛周 重视疼痛 治疗疼痛 6 现已把疼痛称为继呼吸 脉搏 体温和血压之后的人类第 大生命体征 5thVitalSign 即 TPRBpPain 第5生命体征 7 手术的完善镇痛 术后镇痛疼痛疾病的治疗癌性疼痛无痛腔镜无痛分娩 无痛人流术 无痛助孕术有创性检查与特殊操作 无痛医院建设的需要 8 医护人员对疼痛的错误认识 认为疼痛是理所当然的事情将疼痛视为短期症状 无严重后果学着对病人的疼痛和焦虑视而不见期望病人能够忍受疼痛 容易合作 Madjar 1998 9 术后疼痛对机体的影响 术后疼痛的病理生理 术后疼痛是机体受到手术刺激 组织损伤 后的一种反应 包括生理 心理和行为上的一系列反应 10 术后疼痛对机体的短期不利影响 增加氧耗量 对心血管功能的影响 心率增快 血管收缩 心脏负荷增加 心肌耗氧增加 对呼吸功能的影响 导致术后肺部并发症 对胃肠运动功能的影响 导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟 1Cousinsetal TextbookofPain 1999 447 491 2ZimbergSE ManagCareQ 2003 11 34 36 11 术后疼痛对机体的短期不利影响 对泌尿系统功能的影响 尿道及膀胱肌运动力减弱 引起尿潴留 对骨骼肌肉系统的影响 肌肉张力增加 机体活动受限并促进深静脉血栓形成 对神经内分泌系统的影响 神经内分泌应激反应增强 引发术后高凝状态和免疫抑制 1Cousinsetal TextbookofPain 1999 447 491 2ZimbergSE ManagCareQ 2003 11 34 36 12 术后疼痛对机体的短期不利影响 对心理情绪的影响 可导致焦虑 恐惧 无助 忧郁 睡眠障碍会产生心情和行为上的不良影响 1Cousinsetal TextbookofPain 1999 447 491 2ZimbergSE ManagCareQ 2003 11 34 36 13 术后疼痛对机体的长期不利影响 术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素 术后长期疼痛 持续1年以上 是行为改变的风险因素 14 从急性到慢性术后疼痛 研究表明 术后慢性痛形成的术前因素包括 中到重度痛长于1个月 精神易激 多次手术 术中和术后因素包括 损伤神经 中到重度痛 放疗 化疗 其中最突出的因素是术后痛控制不佳和精神抑郁 周围伤害感受器敏化并进一步导致脊髓背根敏化是慢性神经病理性疼痛的主要机制 15 从急性到慢性术后疼痛 16 二 临床常用镇痛药物 阿片 弱阿片类药物NSAIDs类药物选择性COX 2抑制剂非选择性NSAIDs局麻药辅助药物 17 阿片类药物作用特点 与阿片受体结合 阻断疼痛冲动传导1 有效抑制重度疼痛1不会增加出血风险1无封顶效应2 阿片类相关不良反应较多2 3容易耐受及成瘾3无抗炎作用 1MorelandLWetal RheumDisClinNorthAm 1999 25 153 191 2AtchesonRetal ManagementofAcuteandChronicPain 1998 23 50 3PowerIetal SurgClinNorthAm 1999 79 275 295 作用机制临床优势主要缺点 18 非选择性NSAIDs作用特点 同时抑制COX 1和COX 2 从而抑制前列腺素表达1 具有抗炎作用1无阿片类相关不良反应1多模式镇痛 胃肠道不良反应1降低血小板聚集能力 增加出血风险1封顶效应3肾脏功能受损患者慎用 1PowerIetal SurgClinNorthAm 1999 79 275 295 2GrassJA SakimaNT ValleyM etal Assessmentofketorolacasanadjuvanttofentanylpatient controlledepiduralanalgesiaafterradicalretropubicprostatectomy Anesthesiology 1993 78 642 648 3AtchesonRetal ManagementofAcuteandChronicPain 1998 23 50 作用机制临床优势主要缺点 19 通过特异性抑制COX 2从而抑制前列腺素的表达1 抗炎作用2不影响血小板功能3无阿片类相关不良反应2更好的胃肠道安全性1多模式镇痛2 封顶效应5肾脏功能受损患者慎用5 1NeedlemanPetal JRheumatol 1997 24 suppl49 6 8 2PowerIetal SurgClinNorthAm 1999 79 275 295 3NoveckRJetal ClinDrugInvest 2001 21 465 476 4FDAWebsite 5AtchesonR RowbothamDJ Pharmacologyofacuteandchronicpain In RawalN ed ManagementofAcuteandChronicPain London England BMJBooks 1998 23 50 选择性COX 2抑制剂作用特点 作用机制临床优势主要缺点 20 高乌甲素作用特点 类似NSAIDs镇痛 抗炎 降温 免疫调理乌头 祛风 除湿 散瘀 止痛附子 温里 回阳 21 三 术后镇痛实施方案 镇痛目标 最大程度的镇痛 最小的不良反应 最佳的躯体和心理功能 最好的生活质量和患者满意度 22 常用方法 口服或注射给药外周神经阻滞硬膜外腔给药患者PCA多模式镇痛 23 患者自控镇痛 PCA 起效较快 无镇痛盲区 血药浓度相对稳定 可及时控制爆发痛等优点 用药个体化 患者满意度高 疗效与不良反应比值大 是术后镇痛最常用和最理想的方法 适用于术后中到重度疼痛 24 根据不同给药途径 PCIA硬膜外PCA PCEA 皮下PCA PCSA 外周神经阻滞PCA PCNA 25 PCIA 用的主要镇痛药有阿片类药 布托啡诺 芬太尼 舒芬太尼 和曲马多 强阿片类药物之间有相对效价比 哌替啶100mg 曲马多100mg 吗啡10mg 芬太尼0 1mg 舒芬太尼0 01mg 布托啡诺2nag 26 PCSA 生物利用度约为静脉给药的80 起效慢于静脉给药 镇痛效果与PCIA相似 27 PCEA 适用于术后中 重度疼痛 常采用低浓度局麻药复合芬太尼 舒芬太尼 吗啡 布托啡诺等药物 28 PCNA 神经丛或神经干留置导管采用PCA持续给药 适用于相应神经丛 神经干支配区域的术后镇痛 对呼吸 循环功能影响小 特别适于老年 接受抗凝治疗患者和心血管功能代偿不良者 神经电刺激器和超声引导下的神经阻滞术可提高导管留置的精确性 29 常用持续外周神经阻滞局麻药及用