护理文书书写规范.doc

南华大学附属第一医院护理文书书写规范一、 护理文书管理制度1、护理文书是医疗文件中一个重要的组成部分。根据卫生部病历书写基本规范（2010年版）等要求，护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录等。护理文书均可采用表格式，以简化书写，缩短护士书写时间。2、归档护理文书包括体温单、医嘱单（含长期医嘱单与临时医嘱单）、手术清点记录、护理记录。各医疗机构可根据医院相关专科实际需要，设定单项监测记录单，用于对于血糖、血压、出入量、血运情况等医嘱要求的观察记录。单项监测记录属于护理记录，单项监测记录单纳入归档护理文书管理。3、非归档护理文书包括护士每次执行长期医嘱的给药单、输液卡、治疗单等，经执行护士签名后，由医疗机构保存管理。各医疗机构可根据医院相关专科实际，设置少量确属需要的非归档护理文书，如血液净化治疗单等。病室护理交班志属于非归档护理文书，是值班护士对本病区患者动态、需要交待的事宜及患者病情交班的索引，交班志上涉及患者病情变化及危重患者的内容应在护理记录单上有详细的记录。所有非归档护理文书的保存期限及保存形式由医院在充分考虑侵权责任法、医疗事故处理条例等法律法规的基础上，结合医院实际决定。我院规定存放3个月。二、 护理文书书写的基本要求护理文书应当使用中文、医学术语，通用的外文缩写和无正式译名的征状、体征、疾病名称的可以使用外文。使用阿拉伯数字书写日期（公历）和时间（北京时间），采用24小时制记录。记录单位采用中华人民共和国法定计量单位。护理文书应当按照规定的内容书写，必须签全名。每种记录表格的眉栏包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码。页码设置各表格底部居中。因抢救危重患者，未能及时书写时，当班护士应当在抢救后6小时内据实补记，并加以注明补记原因。对需取得患者书面同意方可进行的护理活动，应当签署知情同意。三、护理文书书写内容及相关要求一“体温单”填写说明1、4042体温栏的内容记录 除“手术”不写时间外，其余均应当用汉字书写相应时间并具体到分钟。患者拒绝测量体温、脉搏、呼吸者，体温单上不绘制，相邻两次记录不连线。转入时间由转入科室填写，死亡时间以“死亡于时分”的方式表述。2、呼吸的记录 记录患者自主呼吸的次数，用数字记录，相邻两次上下错开，先上后下。使用呼吸机患者的呼吸以“ ”表示，填写在呼吸栏内。记录大、小便以昼夜连续24小时为时间段记录。3、大小便记录（1）小便已解用+表示，未解用“0”表示，失禁用“”表示，肾造瘘、膀胱造瘘、导尿等引流出尿液也用+表示。（2）大便填写次数，未解用“0”表示，大便失禁、肠瘘，均用“”表示，人工肛门用“”表示。4、出入量记录 医嘱当日未满24小时按实际时间计出入量，需标明实际计量时间。5、血压、体重 按医嘱或护理常规测量并记录，每周至少1次。入住时或住院期间因病情或特殊原因不能测量体重时，分别用“平车”、“轮椅”、“扶助”或“卧床”表示。医嘱每日测1次血压记录在相应日期对应的栏目内。如为下肢血压应当标注，7岁以下儿童不测量血压。测下肢血压要注明。6、计算机绘制和打印时，体温、脉搏可以用黑色打印。二长期医嘱单”填写说明：需要将医嘱转抄执行卡的医院，可在长期医嘱单内增设“核对者签名”栏。出院时打印的长期医嘱单，不要求打“红钩”。三临时医嘱单”填写说明：要求立即执行“ST”医嘱，需在15分钟内执行。临时医嘱执行后请务必签好名，因为以后护理记录会简化，一般情况下，医嘱单上有记录的、护理记录单不再记录。如果你执行后医嘱单不签名，打起官司来，法院会判你未执行医嘱。四“手术清点记录单”填写说明 器械、敷料的清点由巡回护士和器械护士清点并签名，分别在手术开始前，关闭腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮肤缝合前，关闭后3次仔细清点。术中追加敷料、器械及时记录在“术中加数”栏内。术前清点、术中加数及关体腔前后清点，写明具体数量，不可用打“”形式。五“手术安全核查表”填写说明1、手术安全核查在麻醉实施前由麻醉医师组织，在手术实施前由手术医师组织，在手术结束后、患者离开手术室前由巡回护士组织。2、在患者离开手术室时，巡回护士负责完善手术安全核查记录，并将手术安全核查表归入患者住院病历。六护理记录单”书写说明1、适用范围及要求 患者护理记录的频次遵医嘱或视病情需要决定，病危患者至少每班记录1次，病重患者至少每日记录1次，所有患者病情发生变化或意外情况随时记录。记录内容包括病情观察情况、护理措施及效果以及需要说明的特殊情况等。2、相关栏目填写说明1意识：根据患者意识状态选择填写：清醒、嗜睡、模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。如患者使用镇静剂无法判断意识状态，可在意识栏记录“镇静状态”。2瞳孔：记录以患者解剖学位置的方向为准，大小用数字记录，单位为“mm”。一侧眼球摘除（如左侧摘除）以“ ”表示。3出入量：因故停止或更换液体时，应在入量栏内注明丢弃量，在数字前加“”（如“100”），并在病情观察栏内说明原因。4皮肤情况：根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出点血、破损、水肿等。在病情观察栏内描述皮肤破损面积、深度等。5管路情况：根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。观察无异常用“”表示，有异常用“+”表示，并在病情观察栏内写明具体情况、护理措施及效果。6病情观察及措施：简单、客观记录护士观察者病情的情况，以及根据医嘱或者患病者病情变化采取的措施。（简明扼要）四、本院简化护理文书措施原则：简化护理文书，节约护士时间。把护士的时间真正用于对病人的护理。做到护理文书简明扼要，重点突出，防止病人病情发生变化时未记录导致医疗纠纷发生。三测单实行电子病历。1 如有病人拒测体温时，护士尽量做好解释工作，取得配合，确实经反复劝说仍拒测者，在三测单上相应时间栏内注明“拒测”。该测体温时病人外出，在三测单上相应时间栏内记录病人“外出”。待病人回病房后补测体温，并按就近原则绘制于相应时间栏内。2 医嘱测血压Bid，可以记录在三测单上“血压”栏内，按先后顺序依次是上午和下午的血压。3 入院时对于不能称体重的病人，三测单的“体重”栏按实事求是记录为 “轮椅”、“平车”、“扶送”。4 三测单满七天打印，长期医嘱可以待病人出院时统一打印，临时医嘱随时打印。5 皮试白班依然规定双签名，只有一名护士值班时可以只有一人签名。6 对于临时医嘱单上的医生开的各种特殊检查、备用药物、出院带药、在“执行者”栏不要签名。如开有多项抽血的医嘱，可以画一“”线，然后签一个执行时间和执行者姓名。7 护理记录单：a、患者入院时的记录：生命体征按表格填写，在病情观察栏只需记录如下格式：患者性别，年龄，入院方式，时间即可。但如果患者入院时存在有与护理有关阳性体征如：（压疮等），或者有特别需交待的事情如：（防走失、防自杀等）应该详细记录，必要时要病人或者家属签字认可。b、患者出院时不需要写出院小结，但患者出院时责任护士一定要做好出院指导。c、患者如要行手术，护理记录单可以不需写手术术前宣教，但患者手术当天需详细记录患者进、出手术室的时间和术后回病房时的具体情况，术后伤口出