肿瘤科住院志.doc

大 冶 市 人 民 医 院肿 瘤 科 住 院 志科别病区床号住院病历号：姓名性别年龄民族出生地婚姻状况工作单位及电话职业家庭住址及电话身份证号联系人地址及电话联系人（与患者关系）入院日期病史陈述者（姓名）与患者关系主诉：现病史： 既往史：平素健康状况 ：1良好 2一般 3较差疾病史：（系统回顾：如有症状应在下面空行内填写发病时间及目前状况）呼吸系统症状 ：1无 2有 循环系统症状 ：1无 2有消化系统症状 ：1无 2有泌尿系统症状 ：1无 2有血液系统症状：1无 2有内分泌代谢症状：1无 2有第 1 页接 1 页神经精神症状 ：1无 2有生殖系统症状 ：1无 2有运动系统症状 ：1无 2有传染病史 ：1无 2有其他预防接种史 ：1无 2有 3不详预防接种药品手术外伤史：手术：1无 2有 手术名称及时间：外伤：1无 2有 外伤情况及时间：输血史：1无 2有：1全血 2血浆3成分血4特殊成分血5血液制品血型(ABO)Rh(D)输血时间输血不良反应:1.无2.有临床表现药物过敏史:1无2 有 药物食物既往肿瘤治疗史：个人史：经常居留地：地方病地区居住史：1无 2有吸烟史：1无2有 平均支/日，时间年戒烟：1否 2是 时间饮酒史：1无2有 平均两/日，时间年戒酒：1否 2是 时间毒品接触史：1无 2有 毒品名称时间其他 婚育史： ：1男 2女 结婚年龄岁，孕次，产次，末次妊娠时年龄岁配偶健康状况 ：1良好 2一般 3差月经史：初潮年龄岁，周期天，经期天，痛经：1无 2有经量：1正常 2多 3少，末次月经时间绝经年家族史：肿瘤史：1无 2有 遗传/流行病史：1无 2有 以上病史记录已经征得陈述者认同。 陈述者签名：（以上第 页至第 页共 页）时间： 年 月 日 时 分体 格 检 查一般情况：体温，呼吸次/分，脉搏次/分，血压120/80mmHg身高cm，体重kg，体表面积m2神志1清楚 2模糊 3嗜睡 4谵妄 5浅昏迷 6中度昏迷 7深昏迷发育1正常 2不良 3超常 营养1良好 2中等 3不良 4恶病质表情1自如 2淡漠 3痛苦 体型1无力型 2正力型 3超力型步态1平稳 2搀扶 3担架 体位1自动2被动3强迫查体1合作 2不合作PS评分（ECOG）：01234皮肤、粘膜：色泽：1正常 2苍白 3潮红4发绀 5黄疸 6色素沉着皮疹类型及分布：皮下出血类型及分布：肝掌：1无 2有 蜘蛛痣：1无 2有水肿部位：程度：其他：浅表淋巴结：肿大：1无 2有 部位：质地：1软 2中等 3硬 边界1清楚 2模糊 3不清楚触痛 ：1 无 2 有活动度：1活动2半固定3固定 最大淋巴结直径cm2头部：头发分布：1正常2异常 描述其他眼：突眼 眼睑结膜巩膜角膜第 2 页接 2 页瞳孔：1等圆等大2不等（左mm，右mm）瞳孔对光反射：1正常2迟钝（左右）3消失（左右）其他：耳：外耳道分泌物：1无2有（左右性质）乳突压痛：1无2有（左右）听力障碍：1无2有 描述鼻：鼻翼扇动：1无2有 分泌物11无2有 性状副鼻窦压痛：1无2有 部位口腔： 唇粘膜舌扁桃体咽齿颈部：颈项强直：1无2有 下颌距胸骨横指颈动脉：1搏动正常 2搏动增强 3搏动减弱 肝颈静脉回流征：1阴性 2阳性气管：1正中 2偏移（左右）甲状腺:1.正常2.肿大 描述血管杂音:1.无2.有 描述胸部：胸廓：1.正常 2.桶状胸 3.膨隆 4.凹陷 （左右）心前区乳房：1.正常 2.异常胸骨叩痛：1.无2.有胸廓挤压试验1 ：1阴性2阳性肺：视诊：呼吸运动：1.正常2.异常触诊：语颤：1.正常2.异常胸膜摩擦感:1无2有（左右）皮下捻发感:1无2有 部位叩诊：1正常清音2异常听诊：呼吸音：1.正常2.异常 部位心：视诊：心尖搏动：1正常 2未见 3增强 4弥散心尖搏动位置:1.正常2.移位(距左锁骨中线:1.内cm,2.外cm)触诊：心尖搏动：1正常 2抬举性 3负性搏动震颤:1无2有 部位时期叩诊：心相对浊音界：1正常2缩小3 消失4扩大（左右）听诊：心率次/分 心律：1.整齐2.不齐心音：1.正常2.异常杂音：1无 2有部位时期性质强度传导周围血管征：1无 2大血管枪击音 3Duroziez二重杂音 4毛细血管搏动5奇脉 6交替脉 7水冲脉 8脉搏短绌腹部：视诊：外形：1正常 2膨隆 3舟状腹 4蛙腹胃型：1无 2有 肠型：1无 2有腹壁静脉曲张：1无 2有(方向）手术疤痕：1无 2有(描述）触诊：1.全腹柔软2.腹肌紧张 部位：压痛：1.无2.有 部位：反跳痛1：1.无2.有 部位：肝：肋缘下未触及胆囊：未触及Murphy征：脾：肾：腹部包块：其他：叩诊：肝浊音界：1.存在2.缩小3.消失 肝上界：右锁骨中线第肋间移动性浊音：1阴性 2阳性 腹水度听诊：肠鸣音：1.正常2.亢进3.减弱4.消失 气过水声：1无2有血管杂音：1无 2有 部位：直肠肛门：1未查2正常3异常外生殖器：1未查2正常3异常脊柱：1.正常2.畸形（凸）3压痛（部位）四肢：1.正常2.关节红肿（部位）3.关节强直（部位）4.杵状指趾5.肌肉萎缩神经系统：1.正常2.异常专科情况（体检）：第 3 页接 3 页门诊及院外检查（包括日期、医疗机构、检查项目、编号及结果）：肿瘤标志物：影像学检查：细胞/病理学检查：其它：肿瘤专科小结：初步诊断：病理类型 T N M 临床分期记录医师签名：年月日时分审阅医师签名：年月日时分大 冶 市 人 民 医 院首 次 病 程 记 录记录时间：姓名：性别：年龄：病例特点：诊断：诊断依据：鉴别诊断：治疗计划：医师签名：体力状况ECOG评分标准级别 体力状态0 活动能力完全正常，与起病前活动能力无任何差异。1 能自由走动及从事轻体力活动，包括一般家务或办公室工作，但不能从事较重的体力活动。2 能自由走动及生活自理，但已丧失工作能力，日间不少于一半时间可以起床活动。3 生活仅能部分自理，日间一半以上时间卧床或坐轮椅 资料来源 :医 学 教 育网 。4 卧床不起，生活不能自理。生活质量状况评价：以Karnofdky 评分标准治疗前与治疗后比较：凡在治疗后较治前增加10分时为改善，治疗后较治疗前减少10分为下降，变化10分者为稳定。Karnofdky 评分标准分值 临床表现 100 一切正常，无不适病症90 能进行正常活动，有轻微症状。80 勉强能进行正常活动，有一些症状和体征