胸外科护理常规2.doc

胸外科一般护理常规 【观察要点】术前观察：1.呼吸道症状 有无胸闷、气促、呼吸困难、咳嗽、咳血等症状。2.胃肠道症状 有无恶心、呕吐、腹胀、便秘、腹泻等症状。3.生命体征的变化。4.潜在并发症 感染、贫血、营养失调。术后观察：1.生命体征 呼吸加速，血氧饱和度下降，提示缺氧;血压进行性下降、脉搏增快往往提示血容量不足。2.内出血 若术后3小时内胸液量每小时在200ml或以上，呈鲜红色并伴有血容量不足的全身表现以及血红蛋白进行性下降可考虑为活动性出血。3.引流管是否通畅，引流量，颜色及性状。4.有无腹痛、腹胀、肠鸣音恢复情况。5.潜在并发症的观察 肺炎、肺不张、出血、感染、吻合口瘘等。 【 护理措施】1.按胸外科一般护理常规，测体温、脉搏、呼吸、血压、体重。2.观察病情，熟悉胸部外科疾病的生理、病理，如有无咳嗽、咳痰、发热、咯血、胸痛、吞咽困难、呼吸困难、心律失常等。3.重病者需卧床休息，给予伴卧位或半坐位。4.加强营养，维持水、电解质平衡，有吞咽困难者根据病情予半流质、流质或禁食，进量不足给予补液。5.缺氧者，及时给予吸氧，做好呼吸道管理。6.做好心理护理。危重疾病护理常规1. 每班次进行床头交接班，包括生命体征、意识状态、睡眠情况、出入量、异常化验指标、皮肤情况、各种输液管道、应用药物，检查各种管道并保持其通畅，如胃管、气管插管或气管切开、胸管、尿量，有刻度的应记录，以及病人的主诉要求和医生的指示。2. 严密观察生命体征，每15-30分钟观察生命体征，每小时观察尿量，每4-6小时测体温一次，按护理文件要求记录，有变化随时观察记录。3. 严密观察意识状态，瞳孔大小、对光反射、是否等大等圆、各种生理反射情况，至少每4小时观察一次有变化记录，病情变化随时观察记录。4. 基础护理：接班时交接皮肤情况，至少每两小时翻身一次；观察口腔粘膜及口腔气味，口腔护理3次/日；尿道口护理2次/日，根据病情鼻饲前抬高床头30度，抽吸胃液，观察胃液情况，更换胃管1次/周。5. 按要求更换各种输液穿刺部位的敷料、三通、注射泵针及注射泵管，维护输液管道通畅。6. 保持病人床单位整洁。7. 整理管道和监护仪，如氧气湿化瓶换水，及时清理吸引器瓶，合理安排监护仪和电源线。8. 及时客观的做好特护记录单书写工作。麻醉病人的护理常规(一)全身麻醉后1. 按一般术后病人护理常规。2. 未清醒前，去枕平卧，头偏向一侧，防止呕吐物误吸而引起窒息。保持呼吸道通畅，及时清除口腔呕吐物及呼吸道分泌物，必要时吸氧。3. 病人躁动时防止坠床、跌倒，并预防各类导管脱落。4. 测血压、脉搏、呼吸每3060分钟 1 次，直至清醒和血压平稳。5 清醒后根据医嘱改变卧位，鼓励病人有效咳嗽和排痰，做深呼吸，预防并发症。6. 术后禁食 6 小时(消化道手术例外) ，清醒后按医嘱给予饮食。(二)椎管内麻醉后1蛛网膜下腔阻滞麻醉(腰麻)后护理(1) 按一般术后病人护理常规。去枕平卧 6-8 小时。(2) 严密观察血压、脉搏变化，每 60 分钟测量 1 次至血压平稳。观察麻醉平面消失及下肢活动时间，注意避免体位突然改变而引起血压下降。(3) 麻醉后出现头痛时应平卧 24 小时，必要时取头低足高位。术后 6 小时根据医嘱给予饮食。2 . 硬脊膜外腔阻滞麻醉后护理(1) 按腰麻病人护理常规。平卧 6 小时(不必去枕) 。 血压平稳后，按病情需要，采取适当卧位。(2) 如留置硬膜外导管，要防止脱落和折叠，并注意避免插管处污染。气胸护理【护理评估】1. 气胸的病因2. 病情评估：生命体征、疼痛的位置、性质及程度、呼吸困难程度、胸廓移动度、气管的位置、营养状况。3. 对气胸的认识程度及心理承受能力。4. 自理能力。【观察要点】1 . 全身状况：是否合并血气胸 、脑及腹部等部位的复合伤。2. 意识、瞳孔、生命体征等，疼痛的程度有无呼吸困难。3. 反常呼吸 开放性伤口并伴有胸闷、气促、呼吸困难、发绀及休克等症状。4. 潜在并发症的发生：休克、感染、肺不张、创伤性湿肺、脂肪栓塞等。【护理措施】1. 按胸部外科病人一般护理要点。2. 术前护理（1）定时监测病人生命体征的变化，若出现血压下降，呼吸困难、脉搏细弱等休克症状，立即协助医生抢救。（2）有明显呼吸困难者，协助其半卧位，给予低流量氧气吸入。（4）剧烈咳嗽者，及时给予镇咳药物。（5）胸部疼痛者，遵医嘱给予镇痛治疗。（6）鼓励病人多食蔬菜、水果及含粗纤维的食物，以免因大便干燥，用力排便而造成胸膜腔内压增高。3. 术后护理（1）按全身麻醉病人护理要点，清醒后半卧位。（2）给予持续或间断低流量氧气吸入。（3）定时监测血压、脉搏、呼吸的变化，发现异常及时通知医生。（4）保持呼吸道通畅，带有气管插管时随时吸痰，了解双肺呼吸音状况，协助病人咳嗽、咳痰、痰液粘稠时给予雾化吸入。（5）保持胸腔引流通畅（按胸腔闭式引流护理要点）.（6）根据病情给予高热量、高维生素、易消化饮食。（7）早期活动，有利于肺膨胀。【健康指导】（1）向病人及家属讲解气胸的知识，使其了解发病的诱因，判断气胸的类型、症状及预防措施（2）根据病人及家属理解能力教会其自救的方法。（3）不要进行剧烈的体育活动。（4）保持良好的心态，促进康复。血胸的护理【护理评估】1、 血胸的病因2、 病情评估 生命体征、有无外伤史、有无胸腔及其他疾患。3、 对血胸的认知程度及心理承受能力4、 自理能力【观察要点】1 .全身状况：是否有脑及腹部等部位的复合伤。2. 生命体征： 神志、瞳孔、意识等反映脑部状况，合并腹部及胸部相应部位的阳性体征应密切观察，必要时紧急手术。3. 反常呼吸 开放性伤口并伴有胸闷、气促、呼吸困难、发结及休克等症状。4. 潜在并发症的发生：休克、感染、肺不张、创伤性湿肺、脂肪栓塞等。【护理措施】1、 按胸部外科病人一般护理常规执行。2、 术前护理（1）定时监测病人神志、血压、心率、脉搏、呼吸频率及幅度、血氧饱和度的变化，发现异常立即通知医生并做好随时抢救的准备（2）开放静脉通道，配血，了解血红蛋白检查结果，必要时遵医嘱给予输血。（3）进行性出血病人，遵医嘱做好开胸止血的准备。3、 术后护理（1）按全身麻醉病人护理要点，清醒后半卧位（2）定时监测病人血压、心率、脉搏、呼吸的变化，发现异常及时通知医生。（3）给予低流量吸氧。（4）保持胸腔闭式引流通畅。（5）血胸合并感染的病人，定时监测体温的变化，高热、寒战时及时给予降温处理。（6）遵医嘱静脉补液，给予抗生素，保持水电解质酸碱平衡。（7）鼓励病人进食高热量、高维生素、易消化饮食。保持大便通畅。【健康指导】1、 戒烟、戒酒、尽量少出入公共场所。2、 血胸合并感染的病人继续观察体温的变化，出现异常及时就诊。3、 合理搭配饮食，以防大便干燥。4、 保持良好心态，促进康复。纵隔肿瘤护理【护理评估】1、 病情评估 生命体征；循环、呼吸系统情况；有无胸骨后闷胀、疼痛、咳嗽、气短等； 营养状况。2、 对纵隔肿瘤的认知程度及心理承受能力3、 自理能力【观察要点】1.生命体征的变化2.有无胸闷、心悸、气急等症状。3.潜在并发症的发生。【护理措施】1、按胸部外科病人一般护理要点。2、术前护理（1）观察病人有无胸骨后闷胀、疼痛、咳嗽、气短、心悸等症状，遵医嘱给予对症处理。（2）做好心理护理，及时给予疏导，使其建立治疗信心。（3）鼓励病人进食营养丰富、易消化的饮食，必要时给予营养支持。（4）遵医嘱及手术要求，做好术前常规准备。3.术后护理（1）按全身麻醉病人护理要点，清醒后半卧位床头抬高45度。（2）给予持续低流量氧气吸入。（3）定时监测病人血压、心率、脉搏、呼吸的变化，保持呼吸道通畅，观察呼吸的频率，发现异常及时通知医生。（4）及时清除呼吸道分泌物，对咳痰无力的病人协助咳痰，鼓励其深呼吸及有效咳嗽，必要时给予雾化吸入。（5）保持纵隔引流管通畅，观察引流量、颜色及性状，准确记录24小时引流量。（6）保持体液平衡，遵医嘱静脉补液，注意电解质酸碱平衡，记录24小时出入量。（7）遵医嘱持续镇痛泵止痛或注射镇痛药物（8）鼓励并协助病人早期下床活动，预防静脉血栓的形成【健康指导】1、合理搭配饮食，少量多餐，保证营养的摄入。2、遵医嘱及病情，循序渐进的增加运动量。3、保持良好心态，促进康复。胸部损伤【护理评估】1.了解胸部损伤的原因、时间和经过、损伤的类型、程度及是否处理。2.评估患者的既往史、大小便、吸烟史等。3.评估患者的心理状态、家属对患者的支持配合程度以及对住院费用的承受能力。4.评估患者的生命体征、疼痛、出血的情况。【观察要点】1 .全身状况：是否合并血气胸 、脑及腹部等部位的复合伤。2. 生命体征： 神志、瞳孔、意识等反映脑部状况，合并腹部及胸部相应部位的阳性体征应密切观察，必要时紧急手术。3. 反常呼吸 开放性伤口并伴有胸闷、气促、呼吸困难、发结及休克等症状。4. 潜在并发症的发生：休克、感染、肺不张、创伤性湿肺、脂肪栓塞等。【护理措施】1. 按胸外科手术病人一般护理常规。严密观察病情及生命体征的变化，如神志、瞳孔、肢体活动情况，注意有无复合伤。2. 严密观察呼吸频率、节律、呼吸方式、胸廓活动、气管有无移位，口唇粘膜有无发绀等，有无缺氧，合理氧疗。3. 根据病情需要做好各种抢救物品及仪器的准备，如氧气、输液、胸腔穿刺包、心包穿刺包、吸引设备等。4. 安置胸腔闭式引流者应做好以下护理：(1) 保持管道的密闭和无菌，引流通畅，避免扭曲、脱落。(2) 生命体征平稳后取半卧位，