重症胰腺炎早期肠内营养不耐受原因探析.doc

重症胰腺炎早期肠内营养不耐受原因探析于颖剑 河北医科大学附属人民医院 050011摘要 目的探讨重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）患者临床早期肠内营养(EN)不耐受的原因与规避对策。方法2008年5月至2010年11月入院的194例早期实施肠内营养的SAP患者，其中有51例发生了不同程度的肠内营养不耐受现象，经过临床反复试验并动态调整肠内营养的浓度、成分、给予时间等等使EN均得以实施。结果:194例实施EN的患者临床恢复时间及并发症等均少于全肠外营养（TPN）,EN的动态调整是必要的。结论：EN使SAP患者临床获益和顺利实施的前提是必须在规范的临床监测中动态调整。关键词重症急性胰腺炎；肠内营养；不耐受；规避策略急性重症胰腺炎（SAP）为临床常见急腹症，其发病迅速，临床症状严重，并发症多，有较高的死亡率，早诊断早治疗是关键。 治疗方面，除常规禁食，胃肠减压，应用抗生素，抑制胰液分泌及其活性外，营养支持治疗也十分重要，尤其是肠内营养。 肠内营养是将鼻饲管经一侧鼻腔、口腔或胃肠造瘘口插入胃或肠内，从管内滴入要素饮食或流质饮食，以保证患者获得足够的蛋白质与热量的治疗方法。 近年来肠内营养治疗越来越受到重视，因为 SAP 为高代谢、高消耗性疾病，患者营养储备迅速消耗，发生营养不良，损伤机体免疫功能，增加多脏器衰竭的危险，因此行肠内营养治疗十分必要。1 材料与方法1.1 临床资料 本组病例共 35 例，男 24 例，女 11 例，均有持续性上腹痛，血尿淀粉酶升高及 CT 影像学改变，符合 Ranson标准中急性重症胰腺炎的标准。 所有患者均采取常规禁食、胃肠减压、应用抗生素、抑制胰液分泌及其活性、肠内营养等治疗。1.2 置管方法1.2.1 盲插法 本组病例均采用复尔凯螺旋形鼻肠管，管腔内衬入配套导丝，将导管从患者一侧鼻腔插入，插入时嘱患者作吞咽动作，确认导管未插入口腔内，导管前端送至胃腔内，插入深度约 80cm 以上，抽除导丝，导管可随患者胃肠蠕动通过幽门进入十二指肠腔内，直至空肠上段。1.2.2 X 光引导下插入法 在 X 光机下，按盲插法将导管插入到胃腔内，此时不拔除导引钢丝，反复试插，直至导管通过幽门进入到十二指肠腔内，再插入至空肠上段。 拔除导丝，在鼻腔外固定导管近端于面颊。1.2.3 内镜辅助插管法 先用盲插法将衬入导丝的导管插入至胃腔，拔除导丝，此时胃镜进入胃腔，用异物钳导管头端往幽门内送入，重复此动作，直到插入深度 80cm 以上，在 X 光下透视证实导管远端已达空肠上段。1.2.4 腹部手术中置管法 在腹部手术中置入鼻肠管，使其远端位于空肠上段。在临床实践中，盲插法成功率较低，一般不采用。 最常用的是 X 光引导下插入法，此法相对简便，成功率高，X 光引导下插入法不能成功者可采用内镜辅助插管法。 腹部手术中置管法用于需外科手术干预的患者。2 治疗时机和营养液选择2.1 治疗时机 众所周知，急性胰腺炎的治疗应遵循“胰腺休息”的原则。 传统的观点认为，过早的肠内营养，可能加重胰腺负担从而加重病情。 近年来，多数学者认为应尽早进行肠内营养，因为急性重症胰腺炎是高代谢性疾病，早期肠内营养可以提供：足够的营养避免额外分解；纠正急性重症胰腺炎所致的营养物质代谢异常；提供合理的营养底物1。 Bha-tia2研究表明，急性重症胰腺炎发病 48 小时可能为肠内营养的窗口期。 在临床工作中，当患者的腹痛腹胀明显缓解，肠功能开始恢复时开始肠内营养，实践证明是安全有效的。2.2 营养液选择 营养制剂的选择应根据患者所处的病情阶段、肠功能的恢复情况、投予部位而定。 急性重症胰腺炎患者在肠蠕动恢复初期，可选择对胰腺分泌刺激最小的氨基酸型或短肽型要素膳， 要素膳的 pH 值越偏向中性对胰腺的刺激越小，随着消化功能的恢复，宜选择半消化状态或整蛋白型的肠内营养药物。3 结果本组 35例急性重症胰腺炎患者全部采用肠内营养，无 1例死亡，1 例出现胰腺假性囊肿并发症，其余病例均取得满意疗效。 少数患者在肠内营养的过程中出现腹泻等副反应，通过调整肠内营养制剂的浓度、滴速和温度可以减轻。4 讨论胰腺的外分泌分为四相：基础相、脑相、胃相、肠相。 肠内营养避开了对胰腺外分泌基础相、脑相、胃相的刺激，因此对胰腺外分泌刺激最小。 肠内营养对胰腺分泌的刺激程度，取决于营养物质的组成和进入胃肠道的部位。 要素膳无乳糖，几乎不含脂肪， 蛋白则以游离氨基酸或短肽的形式出现，因此，要素膳对胰腺刺激很小，可以满足胰腺炎治疗中“胰腺休息”的要求。 喂养部位距十二指肠越远，对胰腺的外分泌刺激越小，对胰腺外分泌刺激最小的是空肠水平的肠内营养3。近年来提倡在肠内营养中添加谷氨酰胺，谷氨酰胺是小肠粘膜细胞及免疫细胞的能源物质，急性重症胰腺炎时血中谷氨酰胺低，