肿瘤临床路径.doc

目 录1. 急性早幼粒细胞白血病临床路径 22. 初治APL临床路径 53. 完全缓解的APL临床路径 124. 直肠息肉临床路径 185. 结节性甲状腺肿临床路径 236. 乳腺癌临床路径 297. 颅前窝底脑膜瘤临床路径 348. 颅后窝脑膜瘤临床路径 439. 垂体腺瘤临床路径 4910. 肾癌临床路径 5611. 膀胱肿瘤临床路径 6212. 食管癌临床路径 6713. 支气管肺癌临床路径 7314. 卵巢良性肿瘤临床路径 7915. 宫颈癌临床路径 8416. 子宫平滑肌瘤临床路径 9017. 喉癌临床路径 9718. 舌癌临床路径 10219. 腮腺多形性腺瘤临床路径 10820. 甲状腺癌临床路径 11321. 结肠癌临床路径 12022. 胃癌临床路径 128急性早幼粒细胞白血病临床路径（2009年版）急性早幼粒细胞白血病（APL）临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为急性早幼粒细胞白血病（ICD-10：C92.4，M9866/3）（二）诊断依据。根据World Health Organization Classification of Tumors. Pathology and Genetic of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissue（2008）,血液病诊断及疗效标准（张之南、沈悌主编，科学出版社，2008年，第三版）1.体检有或无以下体征：发热、皮肤粘膜苍白、皮肤出血点及瘀斑、淋巴结及肝脾肿大、胸骨压痛等。2.血细胞计数及分类。3.骨髓检查：形态学（包括组化检查）。4.免疫分型。5.细胞遗传学：核型分析（t（15；17）及其变异型），FISH(必要时)。6.白血病相关基因（PML/RARa及其变异型）。（三）选择治疗方案的依据。根据急性早幼粒细胞白血病(APL)治疗的专家共识(中华医学会血液学分会，白血病学组) 1.诱导治疗：（1）单独使用全反式维甲酸（ATRA）或联合使用柔红霉素（DNR）：ATRA：25-45mgm-2 d-128-40d；如联合DNR，DNR在ATRA治疗后第4天开始，最大量可达135mgm-2，至少拆分为3天给予。 （2）ATRA联合三氧化二砷（ATO）： ATRA:25-45mgm-2 d-128-40d; ATO:10mg/d28-35d。可根据治疗过程中白细胞数量变化适量加用DNR、羟基脲等细胞毒药物。2.缓解后巩固治疗，可行3疗程化疗，分别为DA,MA,HA方案：（1）DA方案:DNR 40-45mgm-2d-13d,Ara-C 100-200mgm-2d-17d；（2）MA方案：米托蒽醌（MTZ）6-10mg m-2 d-13d,Ara-C 100-200mgm-2 d-17d；（3）HA方案: 高三尖杉酯碱（HHT）2.0-2.5mgm-2 d-17d,Ara-C 100-200mgm-2d-17d。如为高危患者（初诊时WBC10109/L），可将DA或MA方案中的Ara-C换为1-2gm-2，q12h 3d。3.中枢神经白血病（CNSL）的防治：腰穿及鞘内注射至少4次，确诊CNSL退出本路径。鞘注方案如下：甲氨喋呤（MTX）10-15mg，Ara-C 40-50mg，地塞米松（DXM）5mg。4.缓解后维持治疗，序贯应用ATO、ATRA、6-巯基嘌呤(6-MP)+甲氨喋呤（MTX）三方案，每方案1月，3月为一周期，共5周期。（1）ATO 10mgd-121-28d。（2）ATRA 25-45mgm-2 d-128d。（3）6-MP+MTX：6-MP 100mg，第1-7天，第15-21天；MTX 20mg，第9，12，23，26天。（四）根据患者的疾病状态选择路径。初治APL临床路径和完全缓解的APL临床路径（附后）。初治APL临床路径一、初治APL临床路径标准住院流程（一）标准住院日为40天内。（二）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：C92.4，M9866/3急性早幼粒细胞白血病（APL）疾病编码，行诱导分化治疗。2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（三）明确诊断及入院常规检查需3-5天（指工作日）。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、输血前检查； （3）胸片、心电图、腹部B超、眼底检查。2.发热或疑有感染者可选择：病原微生物培养、影像学检查。3.骨髓检查（形态学包括组化）、免疫分型、细胞遗传学、白血病相关基因（PML/RAR及其变异型）检测。（四）化疗前准备。1.建议对发热患者立即进行病原微生物培养并使用抗菌药物，可选用头孢类（或青霉素类）氨基糖甙类抗炎治疗，3天后发热不缓解者，可考虑更换碳青酶烯类和/或糖肽类和/或抗真菌治疗；有明确脏器感染患者应根据感染部位及病原微生物培养结果选用相应抗菌药物。2.对于Hb80g/L,PLT30109/L或有活动性出血的患者，分别输浓缩红细胞和单采血小板；若存在弥散性血管内凝血(DIC)倾向时，当PLT50109/L即应输注单采血小板。有心功能不全者可放宽输血指征。3.对于有凝血功能异常的患者，输注相应血液制品。纤维蛋白原1.5g/L时，输注新鲜血浆或浓缩纤维蛋白原。（五）化疗开始于诊断第1天。（六）化疗方案。1.诱导治疗：可选用下列方案之一进行治疗（1）ATRA方案:ATRA 25-45mgm-2d-128-40d。（2）ATRA + DNR方案：ATRA 25-45mgm-2d-128-40d，DNR 在ATRA治疗后第4天开始，最大量可达135mgm-2，至少拆分为3天给予。 （3）ATRA + ATO方案：ATRA 25-45mgm-2d-128-40d， ATO 10mgd-128-35d，可根据治疗过程中白细胞数量变化适量加用DNR、羟基脲等细胞毒药物。（七）治疗后30天内必须复查的检查项目。1.血常规、肝肾功能、电解质。2.脏器功能评估。 3.骨髓检查。 4.微小残留病变检测（有条件时）。 （八）化疗中及化疗后治疗。1.感染防治：发热患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗菌药物，可选用头孢类（或青霉素类）氨基糖甙类抗炎治疗；3天后发热不缓解者，可考虑更换碳青酶烯类和/或糖肽类和/或抗真菌治疗；有明确脏器感染的患者，应根据感染部位及病原微生物培养结果选用相应抗菌药物。2.脏器功能损伤的相应防治：止吐、保肝、水化、碱化、防治尿酸肾病（别嘌呤醇）、治疗诱导分化综合征(地塞米松)、抑酸剂等。3.成分输血: 适用于Hb80g/L,PLT30109/L或有活动性出血患者，分别输浓缩红细胞和单采血小板；若存在DIC倾向则PLT50109/L即应输注血小板。有心功能不全者可适当放宽输血指征。4.造血生长因子:化疗后中性粒细胞绝对值（ANC）1.0109/L，可使用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）5gKg-1 d-1。（九）出院标准。1.一般情况良好。2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十）变异及原因分析。1.治疗过程中出现感染、贫血、出血及其他合并症者，需进行相关的诊断和治疗，可适当延长住院时间。2.诱导分化治疗40天未达完全缓解者退出本路径。3.若腰穿后脑脊液检查显示存在白血病神经系统侵犯，建议隔日腰穿鞘注化疗药物直至脑脊液检查正常，同时退出此途径，进入相关途径。二、初治APL临床路径表单适用对象：第一诊断为初治急性早幼粒细胞白血病（ICD-10：C92.4，M9866/3）行诱导化疗患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 40天内时间住院第1天住院第2天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单 上级医师查房与化疗前评估 根据血象及凝血功能决定是否成分输血 确定治疗方案和日期 向家属告病重或病危并签署病重或病危通知书 患者家属签署骨穿同意书、腰穿同意书、输血知情同意书、静脉插管同意书（必要时） 上级医师查房 完成入院检查 骨穿：骨髓形态学检查、免疫分型、细胞遗传学、白血病相关基因检测 根据血象及凝血功能决定是否成分输血 完成必要的相关科室会诊 住院医师完成上级医师查房记录等病历书写重点医嘱长期医嘱： 血液病护理常规 一级护理 饮食 抗菌药物（必要时） 补液治疗（水化、碱化） ATRA 25-45mgm-2d-1，ATO 10mgd-1（可选） 重要脏器功能保护临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、输血前检查 胸片、心电图、腹部B超 超声心动（视患者情况而定） 静脉插管术（必要时） 病原微生物培养（必要时） 输血医嘱（必要时） 眼科会诊（眼底检查） 其他医嘱长期医嘱： 患者既往基础用药 抗菌药物（必要时） 补液治疗（水化、碱化） ATRA 25-45mgm-2d-1 ATO 10mgd-1（可选） 重要脏器功能保护：防治尿酸肾病（别嘌呤醇）、保肝等 其他医嘱临时医嘱： 骨穿 骨髓形态学、免疫分型、染色体核型、FISH（必要时）、白血病相关基因检测 血常规 输血医嘱（必要时） 其他医嘱主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教（血液病知识）病情变异记录无 有，原因：1.2无 有，原因：1.2护士签名医师签名时间住院第3-7天住院第8-21天主要诊疗工作 上级医师查房 根据初步骨髓结果制定治疗方案 患者家属签署化疗知情同意书 化疗 复查血常规、凝血功能 住院医师完成病程记录 上级医师查房，注意病情变化 住院医师完成病历书写 每日复查血常规 复查凝血功能、肝肾功能、电解质 注意观察体温、血压、体重等 成分输血、抗感染等支持治疗（必要时） 造血生长因子（必要时）重点医嘱长期医嘱： DNR：在ATRA治疗后第4天开始，最大量可达135mgm-2，至少拆分为3天（可选） 羟基脲（可选） 重要脏器功能保护：止吐、保肝等 其他医嘱临时医嘱： 输血医嘱（必要时） 心电监护（必要时） 每周复查肝肾功能、电解质、凝血功能 每天复查血常规 影像学检查（必要时） 血培养（高热时） 病原微生物培养（必要时） 静脉插管维护、换药 其他医嘱长期医嘱： 洁净饮食 羟基脲（可选） 地塞米松(治疗诱导分化综合征) 重要脏器功能保护：保肝、抑酸等 抗感染等支持治疗（必要时） 其他医嘱临时医嘱： 输血医嘱（必要时） 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、凝血功能 G-CSF 5gKg-1d-1（必要时） 影像学检查（必要时） 血培养（高热时） 病原微生物培养（必要时） 静脉插管维护、换药 其他医嘱主要护理工作 观察患者病情变化 心理与生活护理 化疗期间嘱患者多饮水 观察患者情况 心理与生活护理病情变异记录无 有，原因：1.2无 有，原因：1.2护士签名医师签名时间住院第22-39天出院日主要诊疗工作 上级医师查房 住院医师完成常规病历书写 根据血常规情况，决定复查骨穿 上级医师查房，进行化疗（根据骨穿）评估，确定有无并发症情况，明确是否出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等重点医嘱长期医嘱： 洁净饮食 停抗菌药物（根据体温及症状、体征及影像学） 其他医嘱临时医嘱： 骨穿 骨髓形态学、微小残留病检测 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质 心电图 输血医嘱（必要时） G-CSF 5g Kg-1 d-1（必要时） 完全缓解后可行腰穿，鞘内注射（MTX 10-15mg，Ara-C 40-50mg，DXM 5mg） 脑脊液常规、生化、甩片（有条件时） 其他医嘱出院医嘱： 出院带药 定期门诊随访 监测血常规、肝肾功能、电解质主要护理工作 观察患者情况 心理与生活护理 指导患者生活护理 指导患者办理出院手续病情变异记录无 有，原因：1.2无 有，原因：1.2护士签名医师签名完全缓解的APL临床路径一、完全缓解的APL临床路径标准住院流程（一）标准住院日为28天内。（二）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：C92.4，M9866/3急性早幼粒细胞白血病（APL）疾病编码。2.经诱导化疗达CR。3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（三）完善入院常规检查需2天（指工作日）。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、输血前检查； （3）胸片、心电图、腹部B超。2.发热或疑有某系统感染者可选择：病原微生物培养、影像学检查。3.骨髓检查（必要时活检）、微小残留病变检测。（四）化疗开始于入院第3天内。（五）化疗方案。1.缓解后巩固治疗：可行3个疗程化疗，分别为DA、MA、HA方案：（1）DA方案: DNR 40-45mgm-2d-13d，Ara-C 100-200mgm-2 d-17d。（2）MA方案：米托蒽醌（MTZ）6-10mgm-2 d-13d,Ara-C 100-200mgm-2 d-17d。 （3）HA方案: 高三尖杉酯碱（HHT）2.0-2.5mgm-2 d-1d天,Ara-C 100-200mg m-2 d-1d天。如为高危患者（初诊时WBC10109/L），可将DA或MA方案中的Ara-C更改为1-2gm-2，q12h 3d。2.中枢神经白血病（CNSL）的防治：腰穿及鞘内注射至少4次（确诊CNSL退出本路径）。鞘注方案如下：MTX 10-15mg，Ara-C 40-50mg，DXM 5mg。3.缓解后维持治疗：序贯应用ATO、ATRA、6-MP+MTX三个方案，每方案1个月，3个月为1周期，共使用5个周期。（1）ATO 10mgd-121-28d。（2）ATRA 25-45mgm-2 d-128d。（3）6-MP+MTX：6-MP 100mg，第1-7天，第15-21天；MTX 20mg，第9，12，23，26天 。（六）化疗后恢复期复查的检查项目。 1.血常规、肝肾功能、电解质。2.脏器功能评估。 3.骨髓检查（必要时）。 4.微小残留病变检测（必要时）。 （七）化疗中及化疗后治疗。1.感染防治：发热患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗菌药物，可选用头孢类（或青霉素类）氨基糖甙类抗炎治疗；3天后发热不缓解者，可考虑更换碳青酶烯类和/或糖肽类和/或抗真菌治疗；有明确脏器感染的患者，应根据感染部位及病原微生物培养结果选用相应抗菌药物。2.防治其他脏器功能损伤：止吐、保肝、水化、碱化。3.成分输血: 适用于Hb80g/L，PLT20109/L或有活动性出血的患者，分别输注浓缩红细胞和单采血小板。有心功能不全者可放宽输血指征。4.造血生长因子:化疗后中性粒细胞绝对值（ANC）1.0109/L，可使用G-CSF 5gKg-1 d-1。（八）出院标准。1.一般情况良好。2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（九）变异及原因分析。1.治疗中、后有感染、贫血、出血及其他合并症者，进行相关的诊断和治疗，并适当延长住院时间。2.若腰穿后脑脊液检查示存在白血病中枢神经系统侵犯，建议隔日腰穿鞘注化疗药物直至脑脊液检查正常，同时退出此途径，进入相关途径。二、完全缓解的APL临床路径表单适用对象：第一诊断为急性早幼粒细胞白血病达CR者（ICD-10：C92.4，M9866/3）行巩固化疗患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日28天内时间住院第1天住院第2天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单 上级医师查房与化疗前评估 患者家属签署输血同意书、骨穿同意书、腰穿同意书、静脉插管同意书 上级医师查房 完成入院检查 骨穿（骨髓形态学检查、微小残留病变检测） 腰穿+鞘内注射 根据血象决定是否成分输血 完成必要的相关科室会诊 完成上级医师查房记录等病历书写 确定化疗方案和日期重点医嘱长期医嘱： 血液病护理常规 二级护理 饮食 抗菌药物（必要时） 其他医嘱临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、输血前检查 胸片、心电图、腹部B超 超声心动（视患者情况而定） 静脉插管术（有条件时） 病原微生物培养（必要时） 输血医嘱（必要时） 其他医嘱长期医嘱： 患者既往基础用药 抗菌药物（必要时） 其他医嘱临时医嘱： 骨穿 骨髓形态学、微小残留病检测 腰穿，鞘内注射（MTX 10-15mg，Ara-C 40-50mg，DXM 5mg） 脑脊液常规、生化、细胞形态（有条件时） 输血医嘱（必要时） 其他医嘱主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教（血液病知识）病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第3天主要诊疗工作 患者家属签署化疗知情同意书 上级医师查房，制定化疗方案 住院医师完成病程记录 化疗 重要脏器功能保护 止吐重点医嘱长期医嘱： 化疗医嘱(以下方案选一) DA: DA（ID-Ara-C）（高危患者）:DNR 40-45mgm-2d-13d, DNR 40-45mgm-2 d-13d, Ara-C 100-200mgm-2 d-1 7d。 Ara-C 1-2gm-2 ，q12h3d。 MA： MA（ID-Ara-C）（高危患者）:MTZ 6-10mgm-2 d-13d, MTZ 6-10mgm-2 d-13d,Ara-C 100-200mgm-2 d-1 7d。 Ara-C 1-2gm-2 ，q12h3d。 HA： ATO ：HHT 2.0-2.5mgm-2 d-17d, ATO 10mg/d21-28d。Ara-C 100-200mgm-2 d-1 7d。 补液治疗（水化、碱化） 止吐、保肝、抗感染等医嘱 其他医嘱临时医嘱： 输血医嘱（必要时） 心电监护（必要时） 血常规 血培养（高热时） 静脉插管维护、换药 其他医嘱主要护理工作 观察患者病情变化 心理与生活护理 化疗期间嘱患者多饮水病情变异记录无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4-27天出院日主要诊疗工作 上级医师查房，注意病情变化 住院医师完成常规病历书写 复查血常规 注意观察体温、血压、体重等 成分输血、抗感染等支持治疗（必要时） 造血生长因子（必要时） 上级医师查房，确定有无并发症情况，明确是否出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等重点医嘱长期医嘱： 洁净饮食 抗感染等支持治疗 其他医嘱临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质 输血医嘱（必要时） G-CSF 5gKg-1 d-1（必要时） 影像学检查（必要时） 血培养（高热时） 病原微生物培养（必要时） 静脉插管维护、换药 其他医嘱出院医嘱： 出院带药 定期门诊随访 监测血常规、肝肾功能、电解质主要护理工作 观察患者情况 心理与生活护理 化疗期间嘱患者多饮水 指导患者办理出院手续病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名直肠息肉临床路径（2009年版）一、直肠息肉临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为直肠息肉（ICD-10：K62.1;D12.8, M8210/0）行息肉切除术(ICD-9CM-3：48.36)（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.症状：大便带血，肛门肿物脱出,大便次数增多，粘液便或粘液血便。2.体征：直肠指检触及质软、有弹性或带蒂的肿物，指套或带血或粘液。3.肠镜提示。（如无法作肠镜可考虑CT等检查）（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.对于有蒂息肉，直径小于2cm的广基息肉，非息肉病者，可行经肛门的切除术或行内镜下圈套摘除、活检钳钳除、高频电凝凝除。2.对直径大于2cm的广基息肉，可根据临床实际情况选择手术方案：（1）经肛门手术：适用于位于腹膜反折以下直肠息肉。（2）经腹手术：适应于腹膜反折以上基底直径大于2cm的息肉。（3）内镜黏膜下剥离术：直径大于2cm的广基息肉，病变仅位于粘膜层。（4）对于距肛缘5-15cm者，有条件可行经肛门内镜下的息肉切除术（TEM术）。（5）对距肛缘5-10cm，也可行经肛门括约肌途径的切除术（Mason术）。（四）标准住院日为4-9天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：K62.1;D12.8, M8210/0直肠息肉疾病编码。2.门诊纤维内镜不能切除的广基息肉，病理未排除腺瘤癌变、家族性腺瘤性息肉病的患者。 3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备1 天。必需的检查项目：1.血常规、尿常规、大便常规+隐血；2.肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）； 3.胸片、心电图。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。预防性抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择，预防性用药时间为1天。（八）手术日为入院第2天。1.麻醉方式：全身麻醉或局部麻醉。2.手术内固定物：吻合器的应用。3.术中用药：麻醉常规用药。 4.输血：视术中情况而定。5.病理学检查：冰冻加石蜡切片。（九）术后住院恢复2-7天。1.根据患者情况复查血常规、肝功能、电解质。2.术后用药：预防性抗菌药物使用，按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择，用药时间1天。（十）出院标准。1.伤口愈合好：伤口无感染及皮下积液，引流管拔除或无便血，体温正常。2.没有需要住院处理的并发症。（十一）变异及原因分析。1.息肉性质判断与术中情况或术后病理不符，需进行相关检查和治疗，导致住院时间延长。2.腺瘤癌变术前病理分期，需进行相关检查。3.息肉大小、数目、性质影响手术方式的选择。4.腺瘤癌变者（高级别上皮内瘤变）患者，按直肠癌临床路径执行。5.有影响手术的并发症，需要进行相关的诊断和治疗。二、直肠息肉临床路径表单适用对象：第一诊断为直肠息肉（ICD-10：K62.1;D12.8, M8210/0）行息肉切除术(ICD-9-CM-3:48.36)患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：4-9天时间门诊住院第1天（手术准备日）住院第2 天（手术日）主要诊疗工作 询问病史与体格检查 完成门诊病历 完善检查 完成纤维结肠镜检查及病理学检查 上级医师查房 完成术前准备与术前评估 根据体检、肠镜、病理等，行术前讨论，确定手术方案 完成必要的相关科室会诊 向患者及家属交代病情，签署手术同意书 麻醉师访视并签麻醉同意书 上级医师查房 手术 根据术中病理决定手术方式 术者完成手术记录 住院医师完成术后病程 向患者及家属交代病情及术后注意事项重点医嘱 门诊处方 血常规、凝血功能（可术前完成） 纤维结肠镜长期医嘱： 普通外科护理常规 二级护理临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规+隐血 肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、感染性疾病筛查 心电图、正侧位胸片 术前准备 拟明日全麻或局部麻醉行息肉切除术 禁食水 留置尿管 抗菌药物（术中） 术前肠道准备：口服泻药+清洁灌肠 麻醉辅助药（术前30min）长期医嘱： 今日行直肠息肉切除术 普通外科术后护理常规 一级护理 禁食、水 低流量吸氧 尿管接无菌引流袋、记量 会阴抹洗 Bid 记24小时尿量 抗菌药物临时医嘱： 术中抗菌药物 心电监护(必要时) 血常规、电解质 镇痛、镇静（必要时） 更换敷料主要护理工作 患者活动：无限制 饮食：半流或全流 肠道准备等检查说明及指导 心理支持 患者活动：无限制 禁食 心理支持 入院护理评估 术前准备 饮食：禁食水 观察患者病情变化 术后生活、心理护理 术后疼痛护理及指导 留置管道护理及指导 记录出入量病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名 医师 签名时间住院第3 天（术后第1天）住院第4-9 天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房，注意病情变化 完成常规病历书写 注意观察心率、血压、血氧、呼吸、体温 评估伤口情况 根据病情可考虑拔除尿管 上级医师查房，进行手术评估，确定是否出院 评估肠鸣音及注意肛门排气、排便情况 视情况予流质饮食 完成常规病历、出院记录、病案首页、出院证明书 向患者交代出院后的注意事项 将“出院小结”的副本交给患者重点医嘱长期医嘱： 直肠息肉切除术后常规护理 一级护理 根据病情可进水和清流饮食 低流量吸氧 尿管接无菌引流袋 会阴抹洗 Bid 记24小时尿量 停抗菌药物（酌情）临时医嘱： 更换敷料（视情况）出院医嘱： 拔除尿管 更换敷料 切口拆线 门诊随诊主要护理工作 观察患者病情变化 术后心理护理 术后疼痛护理及指导 术后生活护理 留置管道护理及指导 会阴或伤口皮肤护理 记录出入量 指导患者术后康复锻炼 指导出院后饮食及活动 帮助患者办理出院手续、交费等事项病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名结节性甲状腺肿临床路径（2009版）一、结节性甲状腺肿临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为结节性甲状腺肿（ICD10：E04. 902）行甲状腺（部分、次全、全）切除术（ICD9CM-3：06.2-06.5）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）病史：颈部肿物；体格检查：触诊发现肿物随吞咽移动；实验室检查：甲状腺功能；辅助检查：超声检查、颈部X光片；鉴别诊断：必要时行甲状腺核素扫描、ECT、CT（排除胸骨后甲状腺肿及甲状腺癌的证据）检查。（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南-外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）甲状腺肿物造成气管压迫症状；可疑恶变；伴随甲亢表现；影响外观；患者的全身状况良好，无手术禁忌证；征得患者同意。（四）标准住院日为10 天。（五）进入路径标准。第一诊断符合ICD10：E04.902结节性甲状腺肿疾病编码；年龄 70 岁；需要进行手术治疗；当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。对具有甲状腺功能亢进、甲状腺癌变可能等病情复杂的病例，不进入路径。（六）术前准备（术前评估）1-4天，所必须的检查项目。1. 血常规、尿常规；2. 甲状腺功能T3，T4，TSH，TG，PTH，TPOAb等；3肝功能、肾功能；4感染疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；5. 胸部X光片与颈部X光片；6. 心电图；7甲状腺超声检查；8声带功能检查、气管软化试验。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1按抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行。2无特殊情况，术后24小时停用预防性抗菌药物。（八）手术日为住院第 2-5天（依术前准备完成情况而定）。麻醉方式：颈从阻滞麻醉或全麻； 手术方式：甲状腺（部分、次全、全）切除术；手术内置物：根据术中情况决定是否切口引流； 病理: 术中冰冻切片病理检查+术后石蜡切片病理检查。（九）术后住院恢复6 天。术后必须复查甲状腺功能。（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。一般情况良好； 无引流管或引流管拔除；可门诊拆线，切口愈合良好。（十一）有无变异及原因分析。因患者术后出现严重并发症而延期出院；术后诊断甲状腺机能亢进或甲状腺恶性肿瘤等情况。二、结节性甲状腺肿临床路径表单适用对象：第一诊断为 结节性甲状腺肿（ICD10: E04. 9）行甲状腺（部分、次全、全）切除术（ICD9CM-3：06.2-06.5）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 10天时间住院第1-4天住院第2-5天（手术日）主要诊疗工作 询问病史、体格检查、初步诊断 完成“住院志”和首次病程记录 开具常规实验室检查单和辅助检查单 上级医师查房、术前评估、确定手术方案 完成“术前小结”和上级医师查房记录 向患者及家属交待病情，签署“手术知情同意书” 术前准备 麻醉科医师术前访视，评估并记录，签署“麻醉知情同意书” 签署“术中病理冰冻检查”及“输血知情同意书” 下达术前医嘱 实施手术 下达术后医嘱 完成手术记录和术后当天病程记录 向家属交待术中情况及注意事项 上级医师查房 完成上级医师查房记录 麻醉科医师术后随访 交班前医师查看术后患者情况并记录交班重点医嘱长期医嘱： 级护理 普食临时医嘱： 血常规+血型、尿常规+镜检 血生化、血糖、肝肾功能、凝血功能、感染性疾病筛查、甲状腺功能 声带检查、耳鼻喉科会诊 颈部X光片手术医嘱： 在颈丛神经阻滞麻醉或全麻下行甲状腺（部分、次全、全）切除术 如用普鲁卡因麻醉，应予皮试 抗菌药物皮试 必要的术前用药 必要时术前备血长期医嘱： 术后护理常规 级护理 术后6小时半流食 观察呼吸、切口渗血、有无声嘶临时医嘱： 心电监护、吸氧、静脉补液 备气管切开包主要护理工作 入院介绍、入院评估 健康宣教、心理护理 指导患者完成相关辅助检查 术前准备 定时巡视病房 观察病情变化 术后生活护理、饮食指导、心理护理、疼痛护理 定时巡视病房病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名时间住院第3-6天（术后第1日）住院第4-7天（术后第2日）主要诊疗工作 上级医师查房：进行手术切口、并发症的评估，确定是否可以拔除切口引流管 完成日常病程记录和上级医师查房记录 医师查房 完成病程记录重点医嘱长期医嘱： 级护理临时医嘱： 切口换药长期医嘱： 级护理主要护理工作 观察患者病情变化 健康宣教 观察患者病情变化 健康宣教病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名时间住院第5-8天（术后第3日）住院第6-10天（术后第4-6日）主要诊疗工作 医师查房 完成病程记录 上级医师查房，确定患者出院日期 完成上级医师查房记录 出院日完成“出院总结”和“病历首页”的填写 切口换药，切口评估 向患者交待出院注意事项、复诊时间 通知出院重点医嘱长期医嘱： 级护理临时医嘱： 住院日切口换药 通知出院 出院日切口拆线主要护理工作 观察患者病情变化 健康宣教 观察患者病情变化 健康宣教 协助患者办理出院手续 出院指导病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名乳腺癌临床路径（2009版）一、乳腺癌临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为乳腺癌（ICD10：C50）行乳腺癌切除术（ICD9CM-3：85.2/85.4）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1. 病史：乳腺肿块、乳头溢液、无痛；2. 体征：肿块、边界不清、与皮肤粘连、桔皮样症、血性乳头溢液等；3. 辅助检查：彩超和钼靶和/或MRI、乳管镜等；4. 病理：细针穿刺、Core needle等穿刺或活检诊断。（三）治疗方案的选择及依据。根据临床技术操作规范-普通外科分册（中华医学会编著，人民军医出版社）1. 活检+改良根治术：明确乳腺癌患者；2. 保乳手术：有保乳意愿、适宜行保乳手术的乳腺癌患者；3. 其他术式：不适合上述术式的乳腺癌患者，如单纯切除、局部扩大切除术等； 4必要时可行前哨淋巴结活检等。（四）标准住院日为18天。（五）进入路径标准。1. 第一诊断必须符合ICD10：C50 乳腺癌疾病编码；2. 当患者合并其他疾病，但住院期间无需特殊处理也不影响第一诊断时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）35天，所必须的检查项目。1. 血（尿、便）常规、凝血功能、生化检查（包括电解质、肝功、肾功、血脂）、感染性疾病筛查； 2. 胸部X光片、心电图；3. 乳腺彩超、钼靶摄片，必要时行核磁、乳管镜检查等；4. 根据临床需要选做：血气分析、肺功能、超声心动、头颅CT、ECT等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1预防性抗菌药物应用应按抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行；1. 预防性用药时间为术前30分钟；2. 手术超过3小时加用1次抗菌药物；4术后72小时内停止使用抗菌药物。（八）手术日为入院第 6天。1. 麻醉方式：全麻或局麻（局部扩大切除者）；2. 手术方式：乳腺癌切除术；3. 手术内固定物：皮肤钉合器的应用、切缘钛夹标志等；4. 输血：视术中情况而定；5. 病理：冰冻、石蜡切片，必要时行FISH法检查；6. 其他：必要时术后应用镇痛泵。（九）术后住院恢复12 天。（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。1. 切口愈合好：引流管拔除，切口无感染，无皮下积液（或门诊可处理的少量积液），无皮瓣坏死（或门诊可处理的皮缘坏死）；2. 没有需要住院处理的并发症和 / 或合并症。（十一）有无变异及原因分析。1. 有影响手术的合并症，需要进行相应的诊断