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一、外科总论西医综合考试大纲本章节部分:1.无菌术的基本概念、常用方法及无菌操作的原则。2.外科患者体液代谢失调与酸碱平衡失调的概念、病理生理、临床表现、诊断及防治、临床处理的基本原则。3.输血的适应证、注意事项和并发症的防治，自体输血及血液制品。4.外科休克的基本概念、病因、病理生理、临床表现、诊断要点及治疗原则。5.多器官功能障碍综合征的概念、病因、临床表现与防治。6.疼痛的分类、评估、对生理的影响及治疗。术后镇痛的药物与方法。7.围手术期处理：术前准备、术后处理的目的与内容，以及术后并发症的防治。8.外科患者营养代谢的概念，肠内、肠外营养的选择及并发症的防治。9.外科感染(1)外科感染的概念、病理、临床表现、诊断及防治原则。(2)浅部组织及手部化脓性感染的病因、临床表现及治疗原则。(3)全身性外科感染的病因、致病菌、临床表现及诊治。(4)有芽胞厌氧菌感染的临床表现、诊断与鉴别诊断要点及防治原则。(5)外科应用抗菌药物的原则。10.创伤的概念和分类。创伤的病理、诊断与治疗。11.烧伤的伤情判断、病理生理、临床分期和各期的治疗原则。烧伤并发症的临床表现与诊断、防治要点。12.肿瘤(1)肿瘤的分类、病因、病理及分子事件、临床表现、诊断与防治。(2)常见体表肿瘤的表现特点与诊治原则。13.移植的概念、分类与免疫学基础。器官移植。排斥反应及其防治。14.麻醉、重症监测治疗与复苏(1)麻醉前准备内容及麻醉前用药的选择。(2)常用麻醉的方法、药物、操作要点、临床应用及并发症的防治。(3)重症监测的内容、应用与治疗原则。(4)心、肺、脑复苏的概念、操作要领和治疗。知识概要:1.无菌术的基本概念、常用方法及无菌操作的原则无菌术的内容包括:灭菌法、消毒法、操作规则及管理制度灭菌法:是指杀灭一切活的微生物 灭菌法用物理或化学方法彻底杀灭微生物 物理方法:高温:最常用 紫外线:用于空气灭菌 电离辐射:用于药品、抗生素灭菌 化学方法:甲醛(溶液浸泡)、过氧乙酸、环氧乙烷、戊二醛等, 消毒法:又称抗菌法,应用化学方法杀灭微生物 并不要求杀灭所有微生物,如芽胞等高压蒸气法:临床上最常用灭菌法 压力104.0137.3kPa(1520lbf/in2),温度121126,维持30min 灭菌后可保存2w(14d) 使用高压蒸气灭菌器的注意事项:体积上限:403030cm 适用于:能耐高温的物品,如金属器械、玻璃、敷料、陶瓷器皿、瓶装NaCl溶液、橡胶制品碘仿禁用此法煮沸法:属灭菌法,适用于金属器械、玻璃制品及橡胶类等物品100,1520min杀灭一般细菌(消毒)100,60min带芽胞的细菌(灭菌) 高压锅124,10min,可灭菌火烧法:灭菌 紧急情况下适用药液浸泡法:只能消毒,适于内镜 2%中性戊二醛水溶液:浸泡30min(消毒) 乙肝术后敷料、手套的处理,浸泡1h 10%的甲醛溶液:浸泡2030min(灭菌) 适用于输尿管导管 70%酒精:浸泡30min(消毒),锐性器械常用消毒方法 1:1000苯扎溴铵(新洁尔灭):浸泡30min(消毒) 可用于刀片、剪刀及缝针的消毒 加入亚硝酸盐可防止金属器械生锈 1:1000氯己定(洗必泰):浸泡30min(消毒) 碘伏:乙肝患者所用器械消毒 注意事项:浸泡前,擦净油脂消毒的物品应全部浸入溶液内有轴节的器械应张开甲醛蒸汽熏蒸法:熏蒸一小时可达到消毒目的,灭菌需612h 不属于灭菌法Ps:内镜的消毒方法:药液浸泡、甲醛蒸气熏蒸 【不能高温消毒】 橡胶手套:煮沸法、高压蒸汽灭菌法、药液浸泡、甲醛蒸汽熏蒸法电离辐射法:属灭菌法手术人员的术前准备:一般准备:有上呼吸道感染的手术人员不得进入手术室 手臂消毒:刷手至肘上10cm 泡手至肘上6cm 新洁尔灭一般只能用40次,碘尔康刷手用浸透0.5%碘尔康的纱布擦手和前臂一遍病人手术区消毒:目的是消灭拟作切口处及其周围皮肤上的细菌 皮肤消毒:2.5%3%碘酊涂擦皮肤后以70%酒精涂擦两遍;或者0.5%碘尔康溶液涂擦两遍对婴儿、面部皮肤、口腔、会阴、肛门、外生殖器等部位以0.75%吡咯烷酮碘或1:1000新洁尔灭酊消毒植皮时,供皮区的消毒可用70%酒精涂擦23次感染伤口或肛门区手术，应自手术区外周涂向感染伤口或会阴、肛门处手术区皮肤消毒范围要包括手术切口周围15cm的区域手术区域剃毛最佳时期是手术前一天通常先铺操作者的对面,或铺相对不洁区,最后铺靠近操作者的一侧,并用布钳夹住交角,以防止移动(禁止移动无菌巾)除手术野外,至少有两层无菌布单遮盖大布单应下垂超过手术台边30cm无菌操作原则:手术人员穿无菌手术衣、戴无菌手套后,手不能接触背部、腰部以下和肩部以上部位,这些部位属于有菌区,也不能接触手术台边缘以下的布单(术台边缘以下是有菌地带) 穿无菌手术衣和戴无菌手套后,无菌地带为:上肢、腰部以上前胸及侧胸不可在手术人员的后背传递手术器械及用品,坠落的器械物品不准拾回再用手术中如手套破损或触到有菌地方,应更换无菌手套;若前臂触碰有菌地方,应更换无菌手术衣或加套无菌袖套.无菌巾湿透后应加盖无菌布单 术中手套破损,应重新洗手(仍应以正常洗手时间洗手)手术过程中,同侧手术人员如需调换位置,一人应先退后一步,背对背地转身到达另一位置作皮肤切口前,需用70%酒精重复消毒皮肤一次手术进行时不应开窗通风或用风扇手术室管理:每次手术完毕应彻底擦拭地面每周应彻底大扫除一次手术室内应定期进行空气消毒,通常采用乳酸消毒法同一手术或同一天手术安排顺序应为无菌手术、可能污染手术在破伤风、气性坏疽术后,可用40%甲醛溶液消毒手术室HBsAg阳性,尤其是HBeAg阳性的病人术后,地面和手术台等可撒布0.1%次氯酸钠水溶液可采用紫外线消毒手术室空气参观手术人员不宜超过2人几种特殊微生物的术后处理手术种类辅料手套的处理器械处理化脓性感染1洁尔灭浸泡12h1洁尔灭清洗后,煮沸10min锐利器械浸泡12h绿脓杆菌感染1洁尔灭浸泡23h1洁尔灭浸泡12h,煮沸10min锐利器械浸泡2h破伤风、气性坏疽1洁尔灭浸泡4h1洁尔灭浸泡2h,煮沸10min锐利器械浸泡4hHBsAg(+)术后2%戊二醛浸泡1h0.2%过氧乙酸浸泡1h2%戊二醛浸泡1h0.2%过氧乙酸浸泡1h20%碘伏原液(0.1%有效碘)内浸泡1h2.外科患者体液代谢失调与酸碱平衡失调的概念、病理生理、临床表现、诊断及防治、临床处理的基本原则成年男性的体液量约为体重的60%,成年女性的体液量约占体重的50%细胞内液绝大部分存在于骨骼肌中,男性:细胞内液量占体重的40%,细胞外液占体重的20%;女性:细胞内液量占体重的35%,细胞外液占体重的20%即体液量约占体重的55%血浆量约占体重的5%细胞外液中最主要的阳离子是Na+,主要的阴离子是Cl-、HCO3-细胞内液的主要阳离子是K+,主要阴离子是HPO42-细胞内液和细胞外液的渗透压相等,正常值290310mmol/L体液平衡及渗透压的调节:最重要的器官是肾 两个系统:下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统:维持渗透压,通过重吸收水,尿量减少 肾素-血管紧张素-醛固酮系统:维持血容量,通过保钠、保水、排钾,恢复血容量酸碱平衡的维持:最主要的器官是肾(的排泄)和肺(的呼吸),主要的物质基础是体液的缓冲系统 肾调节酸碱平衡的机制:通过Na+-H+交换排H+通过HCO3-重吸收增加碱储备通过分泌产生NH3与H+结合成NH4+后排出而排H+通过尿的酸化而排H+体液代谢失调短期体液丧失达到体重的5%时,病人出现血容量不足的症状水、钠代谢紊乱正常血钠浓度:135150mmol/L等渗性缺水:又称急性缺水或混合性缺水 细胞外液的渗透压可保持正常 可造成细胞外液量的迅速减少 细胞内液不会代偿性向细胞外间隙转移 代偿机制:细胞外液肾素-醛固酮系统醛固酮远曲小管重吸收Na+等渗性缺水 若持续性脱水细胞内液外移细胞缺水以血液浓缩为主 病因:消化液的急性丧失,如大量呕吐、幽门梗阻体液丧失在感染区或软组织内(即第三间隙),如腹腔内或腹膜后感染、急性肠梗阻、烧伤临床表现:恶心、呕吐、少尿,不口渴,眼窝凹陷,肢体湿冷,会出现脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳定或下降等血容量不足的症状 当体液持续丧失达体重的6%7%时可出现休克 常伴发代酸诊断:血细胞比容.血清Na+、Cl-无明显降低(一般正常).尿比重治疗:静脉滴注平衡盐溶液(首选)或等渗盐水(即生理盐水,次之选用) 常用的平衡盐溶液为1.86%乳酸钠溶液和复方氯化钠溶液之比为1:2 但大量输注平衡盐溶液可引起高氯性酸中毒(因等渗盐水中Cl-比血清高50mmol/L;肾血流减少排氯功能受影响) 纠正缺水后,排钾量增加,血清K+浓度因细胞外液量的增加而被稀释降低,而致低钾血症(应注意预防)低渗性缺水:又称慢性缺水或继发性缺水 血浆、组织间液、细胞内液均,以组织间液减少为主(细胞外液显著,细胞内液轻度) 代偿机制:早期:细胞外液低渗ADH水钠吸收、尿量、渗透压 晚期:细胞外液肾素-血管紧张素-醛固酮系统保钠排钾、血容量 易引发休克病因:胃肠道消化液持续性(慢性)丢失大创面的慢性渗液应用排钠利尿剂 临床表现:无口渴感,常见症状有恶心、呕吐、头晕、软弱无力 血压下降(因细胞外液量急剧减少导致循环血量) 根据缺钠程度,低渗性缺水分三度:轻度缺钠: 中度缺钠: 重度缺钠:血钠浓度体重的6% 诊断:尿比重高,红细胞计数,血细胞比容,代酸 治疗:可静脉滴注5%葡萄糖溶液或低渗的0.45%NaCl溶液 尿量40ml/h后补钾三种类型缺水的比较脱水类型等渗性缺水低渗性缺水高渗性缺水别称急性/混合型缺水慢性/继发性缺水原发性缺水血Na+135150mmol/L150mmol/L渗透压N病因消化液的急性丢失 如大量呕吐、肠瘘体液急性丢失 如肠梗阻、烧伤消化液的慢性丢失 慢性肠梗阻、长期胃肠减压、大创面慢性渗液使用排钠性利尿剂水分摄入,如食道癌大量出汗高血糖昏迷溶质性利尿大面积烧伤暴露疗法脱水调节细胞外液肾素-AT-醛固酮S醛固酮远曲小管重吸收Na+等渗性缺水若持续性脱水细胞内液外移细胞缺水早期:低渗ADH水钠吸收、尿量,以维持渗透压晚期:细胞外液组织间液入血而ADH少尿早期:高渗ADH水的重吸收尿继续缺水循环血量醛固酮保钠排钾血容量细胞内液向外转移细胞内缺水失水部位细胞外液为主,且组织间液与血浆等比例丢失细胞外液为主,组织间液丢失比例大于血浆细胞内液为主,组织间液与血浆等比例少量丢失血压(BP)N(严重时降低)休克偶发容易不容易尿量早期N,休克时尿比重1.025尿Na+50mEq/L临床表现呕吐,乏力,少尿,不口渴不口渴,呕吐,乏力;站立时易晕倒,休克口渴,乏力,唇舌干燥补液纠正原发病LR/NS含盐溶液高渗盐水5%葡萄糖溶液0.45%盐水液量丢失量+日需量(水2000ml+NaCl4.5g)补Na+=正常Na+-测量Na+kg0.6(女为0.5)补水量ml=测量Na+-正常Na+kg4用法LR/NS iv drop,若血容量不足,先补15002000ml先快后慢,总量分次补完计算量分2d补预防低K+低K+;纠酸低K+,低Na+Ps:对于各种类型的缺水最重要的是治疗原发病水中毒:临床表现:皮肤苍白 治疗:一经诊断,应立即停止水分摄入 20%甘露醇200ml静脉快速滴注 静脉注射袢利尿剂钾代谢异常钾的分布:98%于细胞内液2%于细胞外液(正常血钾浓度:3.55.5mmol/L)低钾血症:病因:摄入不足:长期禁食或进食不足、补液病人长期接受不含钾盐的积液丢失过多:消化道丢失:呕吐、腹泻、肠瘘、输尿管乙状结肠吻合、持续胃肠减压(胃术后) 肾丢失:利尿剂、碳酸酐酶抑制剂、醛固酮增多症 皮肤丢失:大汗 分布异常:家族周期性麻痹症葡萄糖+胰岛素注射继发于代碱(急性碱中毒) 临床表现:对神经肌肉的影响:最早的临床表现是肌无力:四肢躯干呼吸肌、腱反射减弱或消失 对CNS的影响:精神萎靡、冷漠、嗜睡 对消化系统的影响:肠麻痹(肠蠕动)、腹胀、恶心呕吐 对心脏的影响:心率快、传导阻滞、节律异常(心律失常) 心电图:早期出现T波降低、变平或倒置ST段降低、出现U波 对酸碱平衡的影响:低钾性碱中毒(代碱)、反常性酸性尿(发生机制:远曲小管Na+-H+交换,H+排出) 治疗:每升输液中含钾量不宜超过40mmol,输入钾量应控制在20mmol/L以下 补钾速度5.5mmol/L病因:摄入过多:口服K+、静脉输注过多K+、大量输注库存血排出障碍:肾功能异常,如急性肾衰竭(少尿期) 保钾利尿剂,如安体舒通、氨苯蝶啶 醛固酮缺乏分布异常:家族高钾血症性周期性麻痹症 继发于酸中毒(急性酸中毒)细胞内钾外移,如溶血、挤压伤综合征、酸中毒 临床表现:对神经肌肉的影响:肢体软弱无力 对CNS的影响:神志模糊 对消化系统的影响:肠麻痹(肠蠕动)、腹胀、恶心呕吐 对心脏的影响:高钾血症最危险的是导致心搏骤停传导、节律异常、心脏停搏于收缩期心电图:早期改变为T波高尖,QT间期QRS波增宽 对酸碱平衡的影响:高钾酸中毒、反常性碱性尿 诊断:心电图有辅助诊断价值 治疗:高钾血症有导致病人心搏骤停的危险,一经诊断,应予积极治疗.首先应立即停用一切含钾的药物或溶液,迅速降低血钾浓度,对抗心律失常 促进K+转入胞内:-输注碳酸氢钠溶液:静脉输注高渗的5%NaHCO3溶液60100ml,使得血容量增加,血清钾被稀释;还可使K+移入细胞内或由尿排出(Na+-K+交换增加),有助于酸中毒的治疗 -输注葡萄糖溶液及胰岛素:25%葡萄糖溶液100200ml,每5g糖加入1U胰岛素,静脉滴注 应用阳离子交换树脂:可口服,每日4次,每次15g 透析疗法:最有效静脉注射10%葡萄糖酸钙溶液20ml+胰岛素20U,以对抗心律失常高钾与低钾的鉴别低钾血症高钾血症血钾5.5mmol/L病因长期禁食排钾利尿剂的应用K+向细胞内转移碱中毒摄入太多、库存血保钾利尿剂、肾排泄功能减退K+移出至胞外:溶血、挤压伤综合征酸中毒临床表现最早出现肌无力四肢躯干呼吸肌腱反射无特殊.肢软、神智改变心动过缓,心律不齐心电图T波降低变宽,双相倒置ST段下移,QT间期延长、U波早期T波高尖,QT间期延长后出现QRS增宽,PR间期延长合并碱中毒、反常性酸性尿酸中毒、反常性碱性尿治疗补钾40mmol(3g)/L20mmol/h每天4080mmol(36g)1gKCl=13.4mmol钾5%NaHCO360100ml25%葡萄糖100200ml+胰岛素阳离子交换树脂透析钙代谢异常机体内的钙绝大部分(99%)以磷酸钙和碳酸钙的形式储存于骨骼中血清钙浓度2.252.75mmol/L,相当稳定;血清中离子化钙为45%,对于维持神经肌肉的稳定性起着重要作用不少外科病人可发生不同程度的钙代谢紊乱低钙血症:病因:急性重症胰腺炎、消化道瘘、甲状旁腺功能受损、急性肾衰 临床表现:口周和指尖麻木、手足抽搐、腱反射亢进Chvostek征(+)、Trousseau征(+)高钙血症:病因:甲状旁腺功能亢进症、骨转移癌镁代谢异常约半数的镁存在于骨骼内正常血镁浓度为0.701.10mmol/L,总量为1000mmol镁缺乏:血清镁浓度与机体镁缺乏不一定相平行,即镁缺乏时血镁浓度不一定降低 与缺钾同时存在 病因:长时期的胃肠道消化液丧失 临床表现:肌震颤镁负荷试验具有诊断价值镁过多:病因:可见于应用硫酸镁治疗子痫的过程中临床表现:乏力、疲倦,腱反射消失,血压下降,心搏骤停 治疗:首要为停止镁的摄入;静脉输入10%葡萄糖酸钙溶液1020ml;若疗效不佳,可用透析治疗磷代谢异常低磷血症:病因:甲状旁腺功能亢进症高磷血症:病因:常继发于低钙血症酸碱平衡失调维持酸碱平衡的3大要素:pH、HCO3-、PaCO2HCO3-反应代谢性因素;PaCO2-反应呼吸性因素正常pH7.357.45代谢性酸中毒临床最常见的酸碱失调病因:最本质的原因是:各种原因导致HCO3-原发性减少所致碱性物质丢失过多:腹泻 瘘:肠瘘、胆瘘、胰瘘 输尿管乙状结肠吻合 碳酸酐酶抑制剂(乙酰唑胺)急腹症 酸性物质产生过多:乳酸酸中毒:失血性休克、剧烈运动、组织缺氧酮症酸中毒(DM的DKA) 过量供给:NH4Cl、盐酸精氨酸、盐酸 肾功能不全:H+排出障碍、HCO3-重吸收障碍临床表现:轻症者无明显表现 最明显的表现是呼吸变得又深又快,呼吸频率4050次/分,排出CO2,使H2CO3 呼出气带有酮味 面色潮红 心脏代偿:HR,BP,心律不齐 神经反应性:腱反射,嗜睡,神志不清诊断:深快的呼吸血清pH和HCO3-明显,PaCO2正常,CO2结合力治疗:首先最根本的治疗措施是解除病因 较轻的代酸可自行纠正,可不必应用碱性药物 纠正代酸时应防治低血钾、低血钙代谢性碱中毒病因:最本质的原因是:各种原因导致HCO3-所致 碱性物质摄入过多:长期服用NaHCO3片短期内大量输注库存血(枸橼酸盐代谢后生成HCO3-所致)酸性物质丢失过多:胃液丧失过多:是代碱最常见的原因(常导致低钾低氯性碱中毒) 严重呕吐、持续的胃肠减压 瘢痕性幽门梗阻(为引起代碱最常见的外科疾病),治疗采取静注5%葡萄糖盐水(或平衡盐溶液,或生理盐水)+KCl溶液 经肾丢失:原发性醛固酮过多导致H+丢失 缺钾:低钾血症低钾性碱中毒 利尿剂应用:呋塞米、依他尼酸-抑制近曲小管对NaCl的再吸收,但不影响Na+-H+交换,随尿排出的Cl-比Na+多Na+及HCO3-重吸收低氯性碱中毒临床表现:一般无明显表现 可表现为呼吸浅慢排出的CO2,使H2CO3 神经反应性:嗜睡、神经错乱、谵妄诊断:失代偿时,血液pH、HCO3-、PaCO2正常 低钾血症(代碱几乎同时存在)治疗:可输注葡萄糖盐水(可补充Cl-,以纠正轻度的低氯性碱中毒)低氯低钾性碱中毒应补盐、补钾纠正碱中毒不宜过快呼吸性酸中毒病因:阻塞性肺部疾患诊断:pH,PaCO2,血浆HCO3-可正常 慢性呼吸性酸中毒,HCO3-治疗:机体对呼吸性酸中毒的代偿能力较差,对机体的危害性极大 采取积极措施改善病人的通气功能呼吸性碱中毒诊断:pH,PaCO2,HCO3-治疗:积极治疗原发疾病.增加呼吸道死腔.可用药物阻断自主呼吸临床处理的基本原则在积极治疗原发病的同时,制定水、电解质及酸碱平衡紊乱失调的治疗方案首先处理:积极恢复病人的血容量积极纠正缺氧状态纠正严重的酸中毒或碱中毒治疗重度高钾血症项目正常值临床意义pH7.357.45PaO2100mmHg50mmHgCO2CP2231mmol/L意义与SB相同AB2227mmol/LABSB-呼酸(CO2潴留)ABSB-呼碱(CO2呼出过多)ABSB-代酸ABSB-代碱SB24mmol/LBE剩余碱03mEq/L正值-代碱;负值-代酸BB缓冲碱45mmol/L血液中各种碱的总和各种酸碱平衡的判断标准:pHPaCO2HCO3-BECO2CPAGK+Cl-呼酸N/N/N/正N/NN/呼酸代酸N/NN/N/呼酸代碱不定正代酸N/N/负N/呼碱N/N/正N/N/代碱N/N/正3.输血的适应证、注意事项和并发症的防治,自体输血及血液制品输血适应证:大量失血:主要是补充血容量失血量达总血容量20%(1000ml)时,应适当输入浓缩红细胞失血量30%时,可输注适量全血(全血与CRBC各半)失血量50%输全血 贫血或低蛋白血症 重症感染:凝血异常:血友病甲 在晶体、胶体扩容的基础上合理输血注意事项:输血前必须仔细核对病人和供血者姓名、血型和交叉配合单,并检查血袋是否渗漏,血液颜色有无异常健康成人输血速度一般控制在510ml/min,老人或心脏病患者应1ml/min,小儿以10滴/min为宜 库存血应尽快输注,一次输血不宜超过4h,以避免室温下引起细菌繁殖 应使用带过滤器的输血器,以便滤除细胞聚合物和纤维蛋白块 不应向血液中加入任何其他药物和溶液,以免产生溶血或凝血 一般速度下输注12L冷藏血时不需要预热并发症及防治:发热反应:是最常见的早期输血并发症之一 多发生于输血开始后15min2h内 主要表现为畏寒、寒战和高热,体温可上升至3940,伴有皮肤潮红,可自行缓解 原因:免疫反应:常见于经产妇或多次接受输血者,产生白细胞抗体反应 致热原: 治疗:症状较轻,可先减慢输血速度 预防:输注洗涤RBC 过敏反应:发生于输血数分钟后表现:皮肤局限性荨麻疹,严重者可出现支气管痉挛,会厌水肿 喘鸣、呼吸困难以及腹痛、腹泻原因:引起过敏反应的主要血液成分为血浆治疗:表现为局限性皮肤瘙痒或荨麻疹时不必停止输血,可口服抗组胺药.反应严重者应立即停止输血,皮下注射抗过敏药物.合并呼吸困难者应作气管切开预防:输洗涤RBC(可减少输血过敏反应的发生率)发热反应过敏反应发生时间在输血12h发生多在输血即将结束时发生表现寒战高热皮肤瘙痒,荨麻疹,无发热原因多次输血后的免疫反应致热源、细菌污染溶血过敏体质多次输入血浆制剂溶血反应:是最严重的输血并发症 表现:典型症状为输入十几毫升血型不合的血后,立即出现寒战、高热、呼吸困难、腰背酸痛、头痛、胸闷、心率加快、血压下降、休克、溶血性黄疸、血红蛋白尿(咖啡色或酱油色) 严重者可因免疫复合物在肾小球沉积引起肾血流减少,继发少尿、无尿和ARF术中病人最早象征是不明原因的血压下降和术野渗血 原因:误输ABO血型不合的血液治疗:有溶血反应时应立即停止输血抗休克:应用糖皮质激素 保护肾功能:给予5%NaHCO3溶液250ml静脉滴注,碱化尿液,促使血红蛋白结晶溶解,防止肾小管栓塞 应用甘露醇等药物利尿 有尿少、无尿时,血液透析治疗 若DIC明显,应考虑肝素治疗 血浆交换治疗细菌污染反应:浓缩PLT最易引起细菌污染反应 表现:较轻时仅有发热诊断:简单而快速的诊断方法为剩余血涂片检查 立即细菌涂片及培养检查治疗:立即停止输血,有效的抗休克及抗感染治疗循环超负荷:常见于心功能不全和老年人表现:引起急性心衰和肺水肿输血中或输血后突发心率加快、呼吸急促、发绀或咳血性泡沫痰静脉压升高 治疗:立即停止输血.吸氧,利尿,四肢轮扎止血带预防:输注浓缩红细胞传播疾病:巨细胞病毒、HIV、梅毒、疟疾、以输血后肝炎(HBV、HCV)多见大量输血的影响:表现:1)低体温2)碱中毒3)暂时性低血钙4)高血钾及凝血异常(出血倾向)5)急性心衰 出血倾向:病因:输注大量库存血,凝血因子被稀释、PLT因子、凝血因子消耗 治疗:补充10%葡萄糖酸钙、应用止血药物、输新鲜血浆、补充凝血因子 输血后电解质及酸碱平衡紊乱有:代酸、代碱、高钾、低钾自体输血:回收式自体输血:是将收集到的创伤后体腔内积血或手术过程中的失血,经抗凝、过滤后再回输给病人主要适用于外伤性脾破裂、异位妊娠破裂等造成的腹腔内出血;心内直视手术及门静脉高压症等手术时的失血回收和术后6h内所引流血液的回输术中失血回输一般不超过3500ml 回输的是浓缩红细胞预存式自体输血:择期手术者,术前一个月开始采血,每34天一次,每次300400ml,直到术前3d为止,采得的血液留待术中或需要时回输 库存血不宜超过10d稀释式自体输血:采血量8001000ml,采血速度约200ml/5min 采出的血可室温下保存4h在术中或术后回输,”后采先输,先采后输” 主要优点:可节约库存血,简便,安全,有效,减少输血反应(如:溶血、发热、过敏反应等)和疾病传播,且不需检测血型和交叉配合试验禁忌证:血液受胃肠道内容物、消化液或尿液、肿瘤、细菌污染肝、肾功能不全的病人严重贫血有脓毒症或菌血症者胸、腹腔开放性损伤超过4小时凝血因子缺乏剖宫产术中失血血液成分制品:血细胞成分:RBC制品:临床上最常用的血液制品是浓缩红细胞 儿童慢性贫血输注浓缩RBC PLT制品:PLT悬液 ITP行脾切除术前应输PLT 血浆成分:冷沉淀:血友病 补充凝血因子和血容量应输血浆 血浆蛋白成分:白蛋白制剂: 免疫球蛋白:抗生素不能控制的感染时应用血液保存:库存血保存血液的温度46,保存时间3w(我国抗凝血一般可保存3周)库存血液变化:红细胞活力、K+、pH、血小板活性、红细胞携氧能力4.外科休克的基本概念、病因、病理生理、临床表现、诊断要点及治疗原则休克概念:是指各种原因引起的机体有效循环血量减少,导致组织血液灌注不足所引起的代谢障碍及细胞受损的过程 休克的共同点:有效循环血量的锐减 有效循循环血量:单位时间内通过心血管进行循环的血量,不包括储存于肝脾和淋巴血窦,或停滞于毛细血管中的血量氧供给不足和需求增加是休克的本质病因:病理生理:有效循环血量不足,是各类休克共同的病理生理基础微循环的变化:微循环占总循环量的20%微循环收缩期:又称休克早期皮肤、骨骼肌、胃肠血管收缩;脑动脉和冠状动脉收缩不明显 动静脉短路开放 微循环前括约肌收缩 心率,心输出量 血压不变 肾血流量减少,GFR降低 尿量25ml/h微循环扩张期:微循环衰竭期:又称休克失代偿期 内脏器官的继发性损害:肾:血流量,GFR临床表现:休克代偿期:又称休克代偿期精神紧张、烦躁不安、皮肤苍白、四肢厥冷、心率加快、脉压(收缩压正常或稍升高,舒张压升高),尿量减少,脉搏正常或稍快(脉搏细速) 大量儿茶酚胺释放,但心脏的血供并不减少(因冠脉收缩不明显)休克抑制期:神情淡漠、冷汗、脉搏细速、血压进行性下降、四肢厥冷病理改变:毛细血管容积增大诊断要点:收缩压降至90mmHg以下轻度休克中度休克重度休克神智神志清楚,表情痛苦神智尚清楚,表情淡漠意识模糊,甚至昏迷口渴口渴很口渴非常口渴,可能无主诉皮肤色泽开始苍白苍白显著苍白,肢端青紫皮肤温度正常,发凉发冷厥冷,肢端更明显脉搏100次/分100200次/分速而细弱(速弱),或摸不清血压收缩压正常或稍,舒张压,脉压收缩压9070mmHg,脉压收缩压70mmHg或测不到体表血管正常表浅静脉塌陷毛细血管充盈迟缓表浅静脉塌陷毛细血管充盈非常延迟尿量正常尿少尿少或无尿估计失血量20%(40%(1600ml)休克的监测:一般监测:精神状态:反应脑组织灌注情况 皮肤温度、色泽:反应体表灌注情况轻压指甲,局部缺血苍白,松压后转为正常,表示末梢循环已恢复,提示休克好转 血压:并不是反映休克程度最敏感的指标 收缩压90mmHg、脉压2.0严重休克尿量:是反映肾血液灌注情况的有用指标血压正常、尿量少、尿比重低提示有急性肾衰可能特殊监测:血液动力学检测项目:-中心静脉压(CVP):CVP变化比动脉压变化早影响因素:血容量、静脉血管张力正常值:510cmH2O(0.490.98kPa) CVP15cmH2O(1.47kPa),提示心功能不全、肺循环阻力增加 -肺毛细血管楔压(PCWP):正常值:615mmHg(0.82kPa)可反映肺静脉、左心房、左心室的压力是一项有创性检查临床上对于补液的监测比中心静脉压敏感 -心排出量(CO)和心脏指数:CO的正常值为46L/min -动脉乳酸盐测定:有助于估计复苏的变化趋势.正常值为11.5mmol/L -DIC的检测治疗原则:出现休克的病人,治疗原则是积极抗休克的同时治疗病因重点是恢复灌注 一般紧急治疗:积极处理引起休克的原发病(主要措施)保持合适的体位:采取头和躯干抬高2030、下肢抬高1520的体位,以增加回心血量 吸氧:早期予以面罩吸氧,保持呼吸道通畅 补充血容量:是首要(最重要的)治疗措施,采用静脉平衡盐溶液或等渗盐水 补液后,微循环改善的最主要指标为尿量 纠正酸碱平衡失调:纠正酸中毒的关键措施:改善组织灌注 不主张早期使用碱性药物 血管活性药物的应用:以维持脏器灌注压血管收缩剂:补充血容量后血压偏低而中心静脉压正常可给予血管收缩药;早期血容量未补足前,禁用血管收缩剂休克少尿时应用多巴胺是最常用的血管活性药物,具有强心扩血管作用异丙肾上腺素是受体兴奋剂 血管扩张剂:应用前提是:补充血容量后(指征:中心静脉压稍升高,血压恢复正常) 应用血管扩张剂的作用:解除小动脉和小静脉痉挛关闭AVM增加组织灌流量增加回心血量 强心剂:多选用多巴胺,以改善肾血流 治疗DIC改善微循环低血容量性休克:很少引起内脏器官的损害失血性休克:多见腹部损伤、胃十二指肠出血、宫外孕出血迅速失血超过全身总血量的20%时,即出现休克心率治疗:静注平衡盐溶液,之后输血中心静脉压与补液的关系中心静脉压血压尿量原因处理原则低N血容量不足适当补液高N容量血管过度收缩扩管,舒张血管低低少血容量严重不足或肺循环阻力高充分补液高低多心功能不全或血容量相对过多给强心药物、纠酸、扩血管N低心功能不全或血容量不足补液试验Ps:补液试验:0.9%NaCl250ml iv drop 510minBPCVP不变-血容量不足BP不变CVP35cmH2O-心功能不全创伤性休克:见于严重的外伤,如复杂性骨折、挤压伤 治疗:扩张血容量、应用抗生素感染性休克:常继发于以释放内毒素的G-杆菌为主的感染,又称内毒素性休克.如急性腹膜炎、胆道感染、绞窄性肠梗阻 全身炎症反应综合征(SIRS):体温38或90次/分呼吸急促20次/分或过度通气,PaCO212109/L或10%感染性休克的血流动力学有高动力型(又称高排低阻型)和低动力型两种对微循环变化和内脏继发性损害较为严重高动力型休克:G+引起,晚期可转变为低动力型休克,临床少见临床表现低动力性型高动力型毛细血管充盈时