医疗质量管理控制考核内容及标准.doc

医疗质量管理控制考核内容及标准 科室 经管医生 住院号 检查日期 门诊医疗部分（20分） 分值考评方法扣（加）分理由得 分门诊病历首诊病历书写完整规范准确。主诉精炼,现病史与主诉相符,既往史、与诊断及鉴别诊断相关的重要阳性体征不得遗漏。 5分 主诉、现病史、既往史、重要阳性体征每遗漏一项扣1 分，书写不规范每处扣0.2 诊断 2分缺诊断扣0.5分 有关常规检查是否进行、申请单书是否规范。1分一项不符合要求扣0.5分 具体药物在病历中记载1分无记载扣1分 医师签名）1分无医师签名或不规范扣1分首诊医师负责制2分不合要求扣2分第二次就诊诊断未明确者应a.建议专科就诊b.请上级医师会诊c.收院 1分不合要求扣1分 第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应a. 请科主任会诊b.收住院c.患者拒绝住院需履行签字手续 1分不合要求扣1分按专科收治病1分不合要求扣1分处方前记（一般项目填写齐全）1分项目缺项者扣除1分正文处方书写正确，格式以每药“两行全量书写法”为准1分 未符合要求者扣1分 后记（医师签名、药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学人员签名 1分医师未签全名或无调剂、复核双人签名的扣1分药物用法、用量、疗程及配伍应用合理 1分不合要求扣1分西药、中成药、中药饮片分别开具1分 未按规定执行扣1分病房医疗部分（80分） 入 院 24 小 时 内 26 分 病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理 3分不合要求扣3分急危重病人即刻处理并向上级医师报告3分不合要求扣3分 . 24小时内应有上级医师（主治医师以上或总住院医师）审核意见 3 不合要求扣3分 3分不合要求扣3分 难危重病人必要时应组织科内或院内外会诊 2分不合要求扣3分按规定时间完成病历书写（普通病人24小时内，病危病人6小时内，首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）3分不合要求扣3分 病历书写完整规范，不得缺项。主诉描写准确，现病史重点突出并与主诉相符，既往史、个人史、月经婚育史、家族史、体格检查、专科检查、诊断、签名不得缺漏 10分 每缺漏一项扣1分病历书写用词规范，字迹清晰，每页涂改3处以上应重写2分 每涂改一处扣0.1分 入院3天内23分确诊者按诊疗计划进行2分不合要求扣2分 未确诊者做进一步检查 2分不合要求扣2分 必要时组织科内及院内会诊，会诊意见是否执行应有记录2分不合要求扣2分 入院3天内有三级医师查房记录 1分 不合要求扣1入院3天内每日有病程记录2分不合要求扣分2分危重病人诊治处理随时有病程记录 2分不合要求扣1分重大处理措施有上级医师的意见记录2分不合要求扣0.5主要用药及更改应有病程记录2分不合要求扣0.524小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能，胸透和其它所需的专科检查 3分 每缺一次扣1分其它相关检查是否完成及按时报告；各项申请单书写正确；异常结果有分析及处理意见 2分 一项不合要求扣0.2分 入院3天以上16分 疑难、待诊病人入院1周后仍未确诊者应组织科内疑难病例讨论、院内会诊，必要时向医务处申请院外或远程会诊2分 一项不合要求扣1分 会诊意见应在征得主任或副主任医师同意后执行 2分 不合要求扣2分 特殊检查结果及异常检验报告单有分析及处理意见 2分 每缺漏一项扣0.2分 住院过程中按规定时间及要求完成下列各项医疗文件书写（病危患者每天有病程记录，术前小结，术后记录，麻醉医师术前巡视意见及术后3天病情观察记录，会诊记录，转科记录，转入记录，交班记录，接班记录，阶段小结，输血同意书及各种诊疗措施征求家属意见记录，特殊治疗记录，出院小结，死亡病例讨论记录等）10分每缺漏一项扣1分 治疗措施14分制定专科用药规范并执行1分一处不合要求扣1分 根据病情、疗效及时调整治疗方案 2分一次不合要求扣0.5分 药物用法、用量、疗程及配伍应用准确合理2分一次不合要求扣0.5分 抗生素的应用、预防应用、联合应用及更改使用应符合抗生素使用原则的相关规定 4分 一处不合要求扣1分 按要求进行术前讨论，手术治疗按手术分级审批及手术常规操作。2分 一处