如何应对“抗菌药物临床应用管理办法”.ppt

如何应对 抗菌药物临床应用管理办法 传染病科华山医院张永信抗生素研究所 不规范应用抗菌药危害 浪费卫生资源 影响疗效增加不良反应发生加快细菌耐药性产生 2009年中国CHINET细菌耐药监测 主要地区14所教学医院收集43670株KB法药敏 CLSI2009版判断结果G 29 G 71 汪复等 中国抗感染与化疗杂志2010 感染变化 G 71 肠杆菌科耐药产ESBLs增加葡萄糖非发酵菌耐药增加 绿脓 不动 产碱 G 29 耐药葡 MRSAMRSE PISP 肠球菌混合感染多真菌增加 MRSA占52 7 儿童医院8 5 22 9 对磷 SMZ TMP的敏感率分别为65 2和72 2 MRCNS占71 7 儿童医院相仿对利福平 磷 唑啉 氨苄 舒巴坦的敏感率分别为89 66 65 2和66 7 肺炎球菌PSSP成人95 儿童68 9 儿童脑膜炎8 10PISP成人3 8 儿童17 5 儿童脑膜炎1 10PRSP成人1 3 儿童13 7 儿童脑膜炎1 10肠球菌粪肠球菌46 8 屎肠球菌42 6 其他10 6 2009年CHINET耐药监测 MRSA 葡萄球菌感染的药物选择 首选可选不产酶青G红 林可 一代头孢产酶耐酶青红 一代头孢 万古耐甲氧西林万古替考拉宁 夫西地酸 MRSA为主 去甲万古SMZ TMP 利奈唑胺利福平 磷 二甲四VRS利奈唑胺 主要抗G 菌药物比较 万古霉素去甲万古替考拉宁夫西地酸抗菌G 菌作用强相似相似 对对MRSA更强凝固酶 对其他稍差葡稍差耐药少少已出现单用 易产生入CSF可透过可透过少少T1 2 h 664714毒性耳肾相似 红低 局部痛低微人综合症TDM必要时必要时不需不需给药途径 IM PO 外用 利奈唑胺Linezolid 噁唑烷酮类合成抗菌药属抑菌剂主要对MSS MRS 肠球菌属 包括耐万古菌株 耐药肺炎球菌具良好抗菌作用作用于核糖体50S亚基 浓度依赖性口服全吸收主要用于耐万古的葡萄球菌 肠球菌感染 产ESBLs菌大问题 中国产ESBLs菌耐药问题形式严峻200856 2 43 6 200956 5 41 4 导致问题的原因是大量使用对 内酰胺酶不稳定的头孢类 肠杆菌科产ESBLs比例2009 大肠杆菌56 5 肺杆41 4 奇异变形16 0 E coli ELBLs ESBLS感染的用药 碳青霉烯类 酶抑制剂复合剂 含克拉维酸 他唑巴坦 头霉素类 三 四代头孢不确切 碳青霉素类主要适应证 产ESBLs多重耐药菌严重感染需氧菌与厌氧菌的混合感染 腹腔 盆腔感染等不明致病菌所致的免疫缺陷者严重感染 院内感染 非发酵菌是医院感染重要病菌 5702 6502 5152 5089 4805 5515 7101 9395 9725 11606 25184 40 1 33 60 33 70 32 20 28 60 30 28 23 23 60 25 60 25 10 5 10 15 20 25 30 35 40 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2008 1461 1632 1215 1171 1369 1661 2028 3028 3273 3905 10319 革兰阴性杆菌 株数 非发酵菌 株数 汪复 等 中国抗感染化疗杂志 非发酵菌的耐药率 亚胺培南 非发酵菌的耐药率 酶抑制剂复合剂适应证 1 革兰阴性杆菌产酶株 耐药株包括部分产ESBLS菌株 非发酵菌所致各种感染 主要为严重感染 院内感染 免疫缺陷者感染 2 混合感染 G 与G 需氧菌与厌氧菌混合感染 包括腹腔 盆腔 口腔感染3 不宜选用氟喹诺酮类 氨基糖苷类 甲硝唑等药的人群发生的革兰阴性杆菌为主的耐药感染 严重感染 指导原则的基本内容 抗菌药的适应证治疗性用药预防性用药 内 外科 针对病原选择疗效好 安全的品种尽早明确病原菌依据药物的特点选择抗菌强 在感染部位达有效浓度 安全的品种科学地给药途径 剂量 次数 疗程 联合用药特殊 生理 病理状态 人群的用药落实药事管理措施 卫生部已做的具体而细致的工作 2004年颁布 抗菌药物临床应用指导原则 以下称 指导原则 在全国实施把贯彻 指导原则 列为医疗机构医疗质量管理年的重要内容建立和加强了全国性的细菌耐药监测网 及时公布药敏资料提供临床参考通过 抗菌药物临床应用监测中心 严格考核医疗机构相关工作组织专家编写统一的合理用药教材 对临床医师 临床药师进行全面系列的专业培训出台 医疗机构药事管理暂行规定 处方管理办法 试行 等相关文件卫生部办公厅发布 2008 48号 2009 38号通知 进一步加强抗菌药物临床应用的管理 2010年推行临床合理用药点评 2011年加强对抗菌药物合理应用严格管理力度 卫生部2009 38号文件 以严格控制 类切口手术预防用药为重点 进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理严格控制氟喹诺酮类药物临床应用严格执行抗菌药物分级管理制度加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作 建立抗菌药物临床应用预警机制 2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 4 18 1 明确抗菌药物临床应用管理责任制2 开展抗菌药物临床应用基本情况调查3 建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系4 严格落实抗菌药物分级管理制度5 加强抗菌药物购用管理6 抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内 2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 7 定期开展抗菌药物临床应用监测与评估8 加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测9 严格医师和药师资质管理10 落实抗菌药物处方点评制度11 建立省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网12 建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度13 严肃查处抗菌药物不合理使用情况 抗菌药物临床应用管理办法 征求意见稿卫医政疗便函 2011 75号 医疗机构负责人是本机构抗菌药物临床应用管理的第一责任人医疗机构应当建立抗菌药物管理工作制度和监督管理机制 由医务部门负责日常监督管理工作 抗菌药物临床应用管理办法 征求意见稿 二级以上医院应当在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管理工作组 由医务 药学 感染性疾病 临床微生物 护理 医院感染管理等部门负责人和具有高级专业技术职务任职资格的人员组成 其他医疗机构设立杭菌药物管理工作小组或指定专职技术人员 负责具体管理工作 医疗机构抗菌药物管理工作组职责 抗菌药物管理工作组职责 征求意见稿 贯彻执行抗菌药物管理相关的法律 法规 规章 制定本机构抗菌药物管理制度并监督实施 制定本机构抗菌药物供应目录和抗菌药物临床应用相关技术性文件 并监督实施 对本机构抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测 定期分析 评估监测数据并发布相关信息 提出干预和改进措施 对医务人员进行抗菌药物管理相关法律 法规 规章制度和技术规范培训 组织对公众合理使用抗菌药物宣传教育 抗菌药物临床应用管理办法 征求意见稿 二级以上医院应当设置感染性疾病科 配备相应数量的感染性疾病专业医师 负责对本机构各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导 参与本机构抗菌药物临床应用管理工作二级以上医院应当配备感染专业临床药师 对抗菌药物临床应用提供技术支持 指导患者合理使用抗菌药物 参与本机构抗菌药物临床应用管理工作 二级以上医院应当建立临床微生物室 开展微生物培养 分离 鉴定和药物敏感试验等工作 为病原学诊断提供技术支持 负责本机构常见致病菌分布和耐药监测工作 参与本机构抗菌药物临床应用管理工作 抗菌药物临床应用管理办法 征求意见稿 医疗机构应当按照药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物 优先选用 国家处方集 国家基本药物目录 和 国家基本医疗保险 工伤保险和生育保险药品目录 收录的抗菌药物品种 抗菌药物临床应用管理办法 征求意见稿 三级医院购进抗菌药物品种不得超过50种 二级医院购进抗菌药物品种不得超过35种 同一通用名称杭菌药物品种 注射剂型和口服剂型各不得超过2种 处方组成类同的复方制剂1一2种 具有相似或相同药学特征的抗菌药物不得重复采购三代及四代头孢菌素 含复方制剂 类抗菌药物口服剂型不得超过5个品规 注射剂型不得超过8个品规 碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过3个品规 氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不得超过4个品规 深部抗真菌类抗菌药物不得超过5个品规 抗菌药物临床应用管理办法 征求意见稿 医疗机构应当建立抗菌药物遴选和定期评估制度 医疗机构新引进抗菌药物品种 应当由临床科室提交申请报告 经药学部门提出意见后 报抗菌药物管理工作组审议 抗菌药物管理工作组2 3以上成员审议同意后 提交药事管理与药物治疗学委员会审核 经药事管理与药物治疗学委员会2 3以上委员审核同意后方可列入采购供应目录 对存在安全隐患 疗效不确定 耐药严重 性价比差或者违规促销使用等情况的抗菌药医疗机构应当建立抗菌药物遴选和定期评估制度 医疗机构新引进抗菌药物品种 应当由临床科室提交申请报告 经药学部门提出意见后 报抗菌药物管理工作组审议 抗菌药物管理工作组2 3以上成员审议同意后 提交药事管理与药物治疗学委员会审核 经药事管理与药物治疗学委员会2 3以上委员审核同意后方可列入采购供应目录 对存在安全隐患 疗效不确定 耐药严重 性价比差或者违规促销使用等情况的抗菌药物品种 临床科室 药学部门 抗菌药物管理工作组和药事管理与药物治疗学委员会可以提出清退或者更换意见 清退或者更换获得抗菌药物管理组1 2以上成员同意后执行 并报药事管理与药物治疗学委员会备案 清退或者更换的抗菌药物品种原则上6个月内不得进入本机构药物采购供应目录物品种 临床科室 药学部门 抗菌药物管理工作组和药事管理与药物治疗学委员会可以提出清退或者更换意见 清退或者更换获得抗菌药物管理组1 2以上成员同意后执行 并报药事管理与药物治疗学委员会备案 清退或者更换的抗菌药物品种原则上6个月内不得进入本机构药物采购供应目录 抗菌药物临床应用管理办法 征求意见稿 因特殊感染患者治疗需求 未列入本机构药品处方集和基本药品供应目录的抗菌药物 医疗机构可以启动临时采购程序 临时采购应当由临床科室提交申请报告 说明申请购入药品名称 规格 剂型 数量 使用对象和使用理由 经抗菌药物管理工作组审核同意后由药学部门一次性购入使用 医疗机构应当严格控制临时采购抗菌药物品种和数量 同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次 如果超过5次 抗菌药物管理工作组应当进行调查 决定是否同意继续临时采购或者列入常规药品采购程序 分级管理制度 医疗机构应当实施抗菌药物分级管理制度 抗菌药物分为非限制使用 限制使用与特殊使用三级非限制使用级抗菌药物 经长期临床应用证明安全 有效 对细菌耐药性影响较小 价格相对较低的抗菌药物限制使用级抗菌药物 与非限制使用级抗菌药物相比较 在疗效 安全性 对细菌耐药性影响 药品价格等方面存在局限性 不宜作为非限制级药物使用特殊使用级抗菌药物 具有明显或者严重不良反应 不宜随意使用的抗菌药物 需要严格控制使用避免细菌过快产生耐药的抗菌药物 新上市不足5年的抗菌药物 疗效或安全性方面的临床资料较少 不优于现用药物的抗菌药物 价格昂贵的抗菌药物 青霉素类 以下均为本人意见 耐酶青霉素 产酶葡链球菌肠球菌肌注0 5口服0 5苯唑 16 78氯唑 18 29 1双氯 23 8氟氯 略高同上青G 氨基青霉素 氨苄阿莫金葡 链球 大肠相似相似流感杆菌 厌氧菌稍强肠球 沙门强2倍杀菌作用稍强 快峰浓度 0 5 510生物利用度高皮疹等 10 205 5种广谱青霉素的抗菌作用比较 羧苄替卡阿洛美洛哌拉葡 酶一 葡 酶 链球菌 肠球菌 肠杆菌科 绿脓杆菌 优力新力百汀特美汀舒普深特治星肠杆菌科 绿脓 沙雷 不动杆菌 肠球菌 嗜麦芽窄食单胞菌 中枢感染 氨苄西林阿莫西林替卡西林头孢哌酮哌拉西林舒巴坦克拉维酸克拉维酸舒巴坦三唑巴坦 头孢菌素类 G G 耐酶血浓度蛋白肾毒性其他结合率头孢 噻吩 中中中单低体内代谢头孢18硫脒 耐高低低肠球菌较敏感头孢 唑啉 耐高高单低头孢 拉定 耐高低低无钠 口服 注射 第一代头孢 口服一代头孢 药名抗菌剂量峰mg L吸收率 蛋白结合率 头4稍强0 516 29010头6稍弱0 515 189510羟氨苄稍弱 体内强 0 5188520 第二代头孢 G 一代 二代 三代G 一代 二代 三代对产气 肺杆 枸橼酸杆菌等有作用呋新Cefuroxime低毒 耐酶 入脑替安Cefotian难入脑孟多Cefamandole出血倾向 口服二代头孢 药名剂量g峰mg L吸收率蛋白结合率 T1 2 hr尿泄率其他呋新酯0 57 12 餐后 55230 501 2 1 690咬碎后效价降克罗0 512 4 餐后6 390250 5 150 60应用广 剂型多丙烯0 511 290401 4576qd bid给药 第三代头孢 肠杆菌科绿脓耐酶排泄其他噻肟 耐肾肝内代谢哌酮 不耐肝胆出血倾向曲松 耐肝胆半衰期长 肾入CSF多他定 耐肾免疫缺陷者感染 第三代头孢其他品种的特点 广谱 四代 对绿脓有效对广谱b 内酰胺酶稳定 亲和力 膜穿透 对金葡 肠杆菌与枸橼酸杆菌 I型酶 作用 T1 2b2h 蛋白结合率 5 每日2 4g 分2次主要用于耐三代头孢菌株 G 非ESBLs 所致感染 头孢吡肟cefepime 三代口服头孢的药动学参数 优力新力百汀特美汀舒普深特治星肠杆菌科 绿脓 沙雷 不动杆菌 肠球菌 嗜麦芽窄食单胞菌 中枢感染 氨苄西林阿莫西林替卡西林头孢哌酮哌拉西林舒巴坦克拉维酸克拉维酸舒巴坦三唑巴坦 单环类头霉素氧头孢烯类 碳青霉烯类 氨基糖苷类 氨基糖甙类 不耐酶耐酶庆大奈替米星Netilmicin妥布 绿脓 阿米卡星Amikacin西索米星Sisomicin异帕米星Isepamicin卡那 限用 链 结核 核糖 新 氯霉素四环素类 大环内酯类 16元环 麦迪 乙酰麦迪 螺旋 乙酰螺旋 交沙 柱晶白霉素抗菌作用 红不良反应轻 肝毒性甚微柱晶白霉素静脉刺激小用于G 菌所致呼吸道 皮肤软组织 五官 口腔等轻症感染 林可霉素类 糖肽类 抗真菌药 吡咯类抗真菌药 喹诺酮类 氟喹诺类品种比较 G G 血浓度不良交互给药反应作用氟哌酸诺氟 1 6有口氟啶酸依诺 3 7稍多较多口甲氟哌酸培氟 3 8稍多有口氟嗪酸氧氟 5 6较少少口 注环丙氟哌环丙 2 6有口 注 药动学参数 新氟喹诺酮 洛美沙星Lomefloxacin广谱 口服吸收好T1 2b7h交互作用少 光敏反应氟罗沙星Fleroxacin抗菌作用相当于氧氟沙星 口服吸收好T1 2b10 13h不良反应较多 0 4 罗氟沙星Rufloxacin广谱 对绿脓差T1 2b35h 新氟喹诺酮 妥舒沙星Tosufloxacin对G 菌 包括MRSA 厌氧菌 包括脆弱类杆 对G 相当于环丙血药浓度低 T1 2b 3h司帕沙星Sparfloxacin类似妥舒对胞内菌 军团菌 衣原体等 作用好T1 2b18 20h光敏反应多 新品种 对革兰氏阳性球菌或厌氧菌作用突出格帕沙星grepafloxacin曲伐沙星frofafloxacin加替沙星gatifloxacin对链球菌 葡萄球菌及胞内病原菌作用突出莫西沙星moxifloxacin吉米沙星gemifloxacinDu6859a 呋喃类 磺胺类 硝基咪唑类 其他类 医师和药师抗菌药物临床应用知识 规范化管理培训和考核内容 药品管理法 执业医师法 抗菌药物临床应用管理办法 处方管理办法 医疗机构药事管理规定 抗菌药物临床应用指导原则 国家处方集 等相关法律 法规 规章和规范性文件 抗菌药物临床应用及管理制度 细菌耐药与抗菌药物相互作用 抗菌药物不良反应的防治 授权 具有中级以上专业技术职务任职资格的医师 经培训并考核合格后 方可授予限制使用级抗菌药物处方权 具有高级专业技术职务任职资格的医师 经培训并考核合格后 方可授予特殊使用级抗菌药物处方权 第二十九条临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征 经抗菌药物管理工作组指定人员会诊同意后 由具有相应处方权医师开具处方 门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方 控制指标 外科手术预防使用抗菌药物应当在术前30分钟至2小时内 清洁手术用药时间不得超过24小时医疗机构应当开展细菌耐药监测工作 定期发布细菌耐药信息 建立细菌耐药预警机制 采取相应措施 对接受抗菌药物治疗患者 微生物检验样本送检率不得低于30 微生物检验样本送检率 微生物检验样本送检率不得低于30 一 对主要目标细菌耐药率超过30 的抗菌药物 应及时将预警信息通报本机构医务人员 二 对主要目标细菌耐药率超过40 的抗菌药物 应慎重经验用药 三 对主要目标细菌耐药率超过50 的抗菌药物 应参照药敏试验结果选用 四 对主要目标细菌耐药率超过75 的抗菌药物 应暂停该类抗菌药物的临床应用 根据后续细菌耐药监测结果 再决定是否恢复其临床应用 监督管理 省级以上卫生行政部门和医疗机构应当建立抗菌药物临床应用情况排名 公示和诫勉谈话制度 对各行政区域 医疗机构 临床科室和医务人员抗菌药物使用量 使用率和使用强度等情况进行排名 对排名情况予以公示 对排名后位或者发现严重问题的卫生行政部门负责人 医疗机构负责人和医师进行诫勉谈话 情况严重的予以通报 考核指标 应当将医疗机构抗菌药物临床应用情况纳入医疗机构负责人任用考核指标体系 将抗菌药物临床应用情况作为医疗机构定级 评审 评价重要指标 考核不合格的 视情对医疗机构作出降级 降等 评价不合格处理 责令限期改正 医疗机构有下列情形之一的 由县级以上卫生行政部门责令限期改正 未建立抗菌药物管理组织机构和相应的规章制度 医疗机构抗菌药物临床应用管理混乱的 未按照本办法规定执行抗菌药物分级管理 医师抗菌药物处方权限管理 未配备相关专业技术人员的 将抗菌药物购销 临床应用情况与个人或者科室经济利益或者奖金分配挂钩的 或者在抗菌药物购销 临床应用中牟取不正当利益的 违反本办法相关规定造成严重后果的 超常预警 医疗机构应当组织相关专业技术人员对抗菌药物处方 医嘱实施点评 并将点评结果作为临床科室和医务人员绩效考核依据医疗机构应当对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告 限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权 限制处方权后 仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的 取消其抗菌药物处方权 取消处方权 调剂资格 医师出现下列情形之一的 医疗机构应当取消其抗菌药物处方权 抗菌药物培训考核不合格的 未按照规定开具抗菌药物处方造成严重后果的 未按照规定使用抗菌药物造成严重后果的 开具抗菌药物处方牟取私利的 药师连续3次以上未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱 或者发现处方不适宜 超常处方未进行干预且无正当理由的 取消其抗菌药物 异常使用调查 医疗机构应当对以下抗菌药物临床应用异常情况开展调查 并根据不同情况作出处理 使用量异常增长的抗菌药物 半年内使用量始终居于前列的抗菌药物 经常超适应证 超剂量使用的抗菌药物 企业违规销售的抗菌药物 频繁发生严重不良反应的抗菌药物 对企业监管 医疗机构应当加强对抗菌药物生产 经营企业在本机构促销活动的监管 对违规促销的企业和抗菌药物 应当及时采取警告 暂停进药 清退等措施 处罚 医疗机构有下列情形之一的 由县级以上卫生行政部门按照 医疗机构管理条例 第四十八条的规定 一责令限期改正 并处以5000元以下罚款 情节严重的 吊销其 医疗机构执业许可证 使用未取得抗菌药物处方权的医师或者被取消抗菌药物处方权的医师开具抗菌药物处方的 违反 药品管理法 第三十四条的规定 从未经国家相关部门批准的生产 经营企业购入抗菌药物的 违反 药品管理法 第一十四条和第二十三的规定 非药学部门从事抗菌药物购销 调剂活动的 违反 药品管理法 第二十七条的规定 未对抗菌药物处方 医嘱实施适宜性审核 给患者造成严重损害的 处罚 医师出现以下情形之一的 由县级以上卫生行政部门按照 执业医师法 第三十七条的规定给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动 情节严重的 吊销其执业证书 构成犯罪的 依法追究刑事责任 一 未取得抗菌药物处方权或者被取消抗菌药物处方权后仍开具抗菌药物处方的 二 未按照本办法规定开具抗菌药物处方造成严重后果的 三 使用未经批准抗菌药物的 四 索取 收受药品生产 经营企业财物或者通过开具抗菌药物牟取不正当利益的 五 违反本办法其他规定的 处罚 药师出现以下情形之一的 由县级以上卫生行政部门按照 药品管理法 有关规定 给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动 情节严重的 依法给子降级 撤职 开除处分 构成犯罪的 依法追究刑事责任 违反 药品管理法 第二十六条 三十四条的规定 违法购入未经批准抗菌药物的 违反 药品管理法 第二十七条的规定 未调剂审核处方 医嘱 造成患者严重损害的 未按照本办法规定 私自增加抗菌药物品种和规格的 违反 药品管理法 第九十条的规定 在药品购销 临床应用中牟取不正当利益的 违反本办法其他规定的 1 1 治疗性应用抗菌药适应证 细菌性感染真菌 分枝杆菌 支原体 衣原体 螺旋体 立克次体 原虫感染 排除非感染的发热性疾病 非感染性疾病特点血液病 实体肿瘤 结缔组织病 变态反应 神经源性发热 组织坏死 大的手术或创伤 甲亢等可有发热最初被误诊为感染性疾病 经抗感染治疗后体温不退 就造成感染难以控制的假相往往缺乏明确的感染部位 毒性症状不严重 畏寒特别是寒战不明显 发热与全身一般状况不相称 投用消炎退热剂或肾上腺皮质激素类药物能退热 除血液疾病外 血常规白细胞计数和中性粒细胞比例往往不高 正规予抗感染治疗无效 经实验室辅助检查有其它阳性结果 如 血液病患者骨髓检查异常 结缔组织疾病患者自身免疫指标异常 实体肿瘤患者影像学检查有异常发现等 细菌感染性疾病特点 细菌等微生物所致的感染性疾病除不同程度发热外 常有以下特点 有相应感染部位的感染表现 毒性症状 常规检查中 大多数病例血常规白细胞计数和中性粒细胞比例明显升高 病情极为严重 全身毒性症状明显 如大多革兰阴性杆菌感染 其白细胞计数及中性粒细胞比例反而下降 抗菌治疗特别是选用了针对致病原的抗菌药或广谱抗菌药治疗后 有一定疗效 若用药方案不当 病情则恶化 经换药 正规抗感染治疗多少奏效 1 2 内科预防用药适应证 一或二种特定菌引起的感染 可能有效一段时间内发生的感染 可能有效原发病可治愈或可缓解 可能有效免疫缺陷者一旦出现感染征兆 留相关标本送培养同时经验治疗 预防用药 上海 实施细则 1 3 外科预防用药 一般不用药特定情况可用药 污染机会多 重要脏器或异物植入术 高龄 免疫缺陷 清洁 污染手术污染手术 清洁手术针对切口感染 针对性规范用药 手术部位感染或术后全身感染 常见手术预防用抗菌药物表 常见手术预防用抗菌药物表 围手术期预防用药 大系列的临床验证证实 术前 2 24小时 给药 其手术感染率为3 8 术后 3 24小时 术中 开始手术0 3小时 给药的手术感染率分别为3 3 和1 4 而术前2小时内给药的感染率仅为0 6 反映术前2小时内给药的预防效果最好 因此作为围手术期预防用药的规范 严格控制氟喹诺酮类临床应用 进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理 严格掌握临床应用指征 控制临床应用品种数量经验性治疗可用于肠道感染 社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染 其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下 逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物应严格控制作为外科围手术期预防用药对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选 使用中密切关注安全性问题 2 尽早确立致病原针对用药 规范培养 测药敏 结合临床评价根据临床特点判断病原种类危重感染先经验用药 病原诊断1 2 1 收集标本送培养测药敏 规范 必要时涂片染色 标准化微生物实验室 痰培养 清洁漱口后取清晨深部痰以清洁无菌器皿收痰涂片见炎症细胞为主 方做培养痰经生理盐水冲洗等处理及时作定量培养取支气管冲洗液 洗刷液 环甲膜穿刺液作培养重复培养其结果一致 常视为致病菌 而反复变化的结果 多为污染菌或寄殖菌 血培养 畏寒 寒颤时 或高热前选择不同部位的静脉间隔抽血2 3次抽血量足成人10ml以上床边直接接种培养基加中和血液杀菌因子物质和抗菌药裂介 拮抗剂或直接选用商售的血培养瓶必要时抽骨髓培养血培养1 2天后发现培养液混浊 可先涂片染色 直接涂片 痰涂片见抗酸染色阳性杆菌脑脊液或瘀斑刺破液涂片脑脊液加墨汁混合后镜检白喉患者咽部假膜涂片免疫荧光 酶标抗体检测结合直接涂片镜检 药敏判断标准及临床意义 药敏试验主要反映常规剂量下达到的血药浓度能否抑制 杀灭致病菌 测试菌 并不能反映对所有器官 组织感染的疗效药敏结果与临床疗效的符合率约80 联合用药还需考虑达到协同 相加 无关或拮抗的结果 病原诊断2 2 2 依据感染临床表现特点判断病原痰 脓 分泌物 二便 性状迁移性脓肿 金葡萄 化脓链 类杆菌特殊症候群 革兰阳性菌感染的临床 外毒素 蛋白质 多肽 发热 高热及其毒性表现 面红 皮肤发烫 心率加快 脉洪大 兴奋等 血象 WBC增高 中性 特殊性表现不同于革兰阴性杆菌内毒素反应 神萎 面色青灰 四肢厥冷 皮肤虎豹纹 脉细速 血压下降甚休克 WBC与中性增高不明显 外毒素的特殊表现 白喉毒素心肌炎 循环衰竭 周围神经麻痹破伤风毒素肌痉挛搐 抽 角弓反张肉毒毒素肌肉麻痹肠毒素 葡 呕吐 腹泻红疹毒素 链 红斑炭疽毒素损伤内皮细胞 出血 渗出 皮肤坏死 休克 DIC金葡表皮溶解毒素大疱型天疱疮 病原诊断3 2 3 求助于经验疗法感染部位病史特点临床特点可能致病原当地耐药状态首选次选方案 常见泌尿系统感染的经验治疗 社区获得性肺炎诊断和治疗指南 社区获得性肺炎诊断和治疗指南 社区获得性肺炎诊断和治疗指南 中华医学会呼吸病学分会HAP分类 轻中度HAP 一般状态较好 早发性发病 入院 5天 机械通气 4天 无高危因素 生命体征稳定 器官功能无明显异常严重HAP 1 意识障碍2 呼吸频率 30次 min3 PaO25天 机械通气 4天 和存在高危因素者 即使不完全符合重症肺炎规定标准 亦视为重症 非重症HAP 常见病原体 肠杆菌科细菌 流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌 MSSA 等抗菌药物选择 头孢菌素 二代头孢菌素或三代不针对假单孢菌的头孢菌素 是首选 也可以选择 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂 青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或林可霉素联合氨曲南 严重HAP 常见病原体 铜绿假单胞菌 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 MRSA 不动杆菌 肠杆菌属细菌 厌氧菌抗菌药物选择 喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一 抗假单胞菌的青霉素 哌拉西林等 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂头孢他啶或头孢哌酮碳青霉烯类 美罗培南 亚胺培南等必要时联合万古霉素 针对MRSA 3 制定 理想 抗菌方案 抗菌作用独特在感染部位药物浓度足够高对患者安全 具独特特点的抗菌药 耐药革兰阳性菌万古霉素替考拉宁夫西地酸MRSA MRCNS利福平磷二甲胺四环素利奈唑酮产ESBL革兰阴性菌碳青霉烯类酶抑制剂复合剂头霉素耐庆大革兰阴性菌异帕米星 阿米卡星 奈替米星嗜麦芽窄食单胞菌特美汀 舒普深 氟喹诺酮类泛耐药菌 PDR 多粘菌素 主要抗G 菌药物比较 万古霉素去甲万古替考拉宁夫西地酸抗菌G 菌作用强相似相似 对对MRSA更强凝固酶 对其他稍差葡稍差耐药少少已出现单用 易产生入CSF可透过可透过少少T1 2 h 664714毒性耳肾相似 红低 局部痛低微人综合症TDM必要时必要时不需不需给药途径 IM PO 外用 感染部