小儿术后镇痛泵的护理体会.doc

小儿术后镇痛泵的护理体会【摘要】 目的探讨小儿术后应用镇痛泵的护理方法。方法对2011年2月-2011年11月手术后使用镇痛泵的67例患儿护理进行了回顾性分析。结果 本次研究中患儿发生硬膜外镇痛泵管道脱出2例，镇痛泵静脉留置针肿胀1例，出现皮肤瘙痒2例，腹胀7例，恶心呕吐者11例，尿潴留3例，无一例出现血压下降及呼吸抑制。结论 对术后使用镇痛泵的患儿要做好心理干预和对家长的宣教护理，严密观察生命体征、镇痛效果及相关药物引起的并发症，并做好患儿术后交接班工作。【关键词】 小儿 静脉术后镇痛 护理 术后镇痛泵目前已广泛应用于成人各种手术的术后镇痛，镇痛泵的使用方法和术后护理已有报道，但由于儿童不能主诉疼痛造成疼痛评估困难，以及部分镇痛药物在小儿使用受到限制或者临床工作者对药物副作用的过度担心，使得小儿术后疼痛被严重忽视。所以镇痛泵应用于儿童外科的研究及报道则较少。我院小儿外科手术开展较早，近年来将镇痛泵应用于小儿术后，现对我院儿科2011年2月-2011年11月使用镇痛泵的57例患儿的护理进行了回顾性分析。1 临床资料1.1 一般资料 我院儿科2011年2月-2011年11月使用静脉镇痛泵的患儿共67例，其中使用硬膜外镇痛泵43例，静脉镇痛泵24例，男51例，女16例，年龄3月-16岁。其中疝囊高位结扎术19例，阴茎手术17例，骨科手术7例，肢体手术16例，其它手术8例。1.2 方法 术后镇痛泵配方：手术结束由麻醉医师将配制好的镇痛复合液(硬膜外镇痛泵:0.75%左旋布比卡因10-20ml+吗啡3-5mg+0.9%生理盐水至100ml，静脉镇痛泵：芬太尼10-15ug/kg/d+0.9%生理盐水至100ml，注入日本产的NIPRO一次性注射泵)，连接到硬膜外导管或使用三通管连接到静脉留置针上，以2ml/h速度连续输注镇痛48h, 患儿术后返回病房, 护士与麻醉师交接，密切观察患儿镇痛的镇静镇痛效果及恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留等不良反应。1.3 结果 本次研究观察和总结发现了硬膜外镇痛泵管道脱出2例，患儿发生镇痛泵静脉留置针肿胀1例，出现皮肤瘙痒2例，腹胀7例，恶心呕吐者11例，尿潴留3例，无一例出现血压下降及呼吸抑制。2 护理2.1 做好交接班 患儿术后返回病房，护士与麻醉医师交接，了解患儿特殊情况、麻醉方法、术中情况、术中用药，及返回病房后可能出现的问题及相关并发症。2.2 心理干预 手术创伤会引起疼痛，而疼痛程度及患者对疼痛的反应也会受到情绪的影响。恐惧、失望、焦虑、不耐烦可使人的痛阈降低；而兴奋、愉快、有信心可使人的痛阈提高。有研究表明，消除焦虑、恐惧的情绪可以缓解疼痛。除做好家长的心理支持及宣教，避免其不良心态及错误诱导对患儿的影响、增强家长对术后镇痛的信心外，重点是要根据患儿不同年龄特点及给予精神安慰及鼓励，提高患儿对疼痛的耐受能力，可以采取做游戏、分散注意力、催眠、生物反馈、引导想象等心理治疗方法，以缓解患儿术后疼痛。2.3 管道的护理 管道要班班交接，做到有问题及时报告和处理。如发现使用镇痛泵的患儿有敷料松脱、管道脱出等情况。要及时报告医生和麻醉医师。使用硬膜外镇痛泵的，要注意观察患儿穿刺点有无渗血渗液，嘱咐患儿家属及患儿在活动和改变卧位时应避免牵拉镇痛泵的管道并避免使其打折，防止脱出，保持管道通畅，导管脱出是硬膜外镇痛常见的情况，特别是在扭动、哭闹、挣扎、出汗多时导管最容易松动和脱出，可致患者术后镇痛失败，这时不得不使用肌肉注射或口服止痛药，但其起效慢或维持时间短，效果一般，应此会增加患儿痛苦。本组病例中硬膜外镇痛泵管道脱出2例。静脉镇痛泵的管道要注意观察静脉留置针的位置，及有无肿胀、堵塞、疼痛、静脉炎等，如有上述情况可重置静脉留置针。2.4 生命体征的观察 术后进行心电监护，严密观察心率、血压、呼吸、体温、血氧饱和度的变化，并观察患儿术后的镇静镇痛效果。芬太尼有抑制呼吸的作用，主要表现为频率减慢，因此呼吸出现异常、SpO2低于95%时应及时报告医师或麻醉医师以采取相应的措施。本组病例中出现无一例出现呼吸抑制及血压下降。2.5 镇痛效果观察 安全有效的疼痛治疗应先从正确疼痛评估开始。一个准确的疼痛评估要将患儿年龄段、发育水平及疾病的严重性、疼痛经历及医疗环境考虑在内。目前，小儿的疼痛主要从三方面进行评估，即自我描述、生物学评估和行为学评估1。其中自我描述是最佳评估方式，是儿童自己对所经历痛苦的表达，但婴儿、幼儿、有先天或生理缺陷的儿童常常无法准确提供对疼痛的自我描述，而不得不进行生物学评估和行为学评估。对新生儿、婴幼儿可以采用行为学和生理参数来评估疼痛的强度，并判断是否需要镇痛治疗，主要有CRIES(crying、requires o2 saturation、increased vital signs、expression、sleeplessness)术后疼痛评分法和FLACC(face、1eg、activity、cry、consolability)评分法2，面部表情评分(faces pain rating scale)。学龄前儿童应主要通过直观形象方法来评估疼痛，主要有面部表情9种差别量表法、视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)，学龄期以后儿童一般采用成人疼痛自我评价的方法进行评估，通常使用VAS评分。护士应加强巡视，及时判断镇痛效果。2.6镇静效果观察 监测镇静作用是防止阿片类药物引起的呼吸抑制的关键，所以及时监测镇静程度十分重要。镇静评分均采用CHW(Children Hospital of Wisconsion Sedation )评分：0分为对疼痛无反应，1分为疼痛刺激下有反应但无意识，2分为持续的疼痛刺激下慢慢恢复意识，3分为触摸和大声叫时可醒，4分为昏昏欲睡，眼睛忽睁忽闭，唤之易醒，5分为无刺激下自主清醒，6分为焦虑，易激或疼痛。2.7 副作用的观察与护理2.7.1皮肤瘙痒 少数患儿可能会出现皮肤瘙痒，故应注意观察患儿皮肤是否有皮疹、红斑等情况，每日晨晚间可用温水擦浴，毛巾应柔软，以减少对皮肤的刺激。另外，术后镇痛患儿安静体位相对固定，应定时翻身以免造成局部皮肤受压损伤。2.7.2胃肠抑制 麻醉后胃肠蠕动受到抑制，特别是腹部手术的患儿，容易出现腹胀、便秘排气时间延长等，患儿哭闹也会增加肠胀气。建议在病情允许的情况下患儿可适当活动，如取半卧位、增加翻身次数及床边活动等。24 h 后可根据病情在床上适当活动，必要时使用开塞露排便。腹胀可引起恶心、呕吐，要备好吸痰器或吸球，当患儿术后出现恶心呕吐，首先安慰患儿及家属，并令患儿取平卧位，使其放松，将头偏向一侧，保证呼吸道通畅，防止呕吐物误吸，使用吸痰器将呕吐物吸引干净，小儿要注意根据患儿的年龄调节负压，新生儿13.3kpa;婴幼儿13.326.6kpa;儿童39.9kpa。恶心呕吐严重者需暂停使用镇痛泵。2.7.3 尿潴留 麻醉药和镇痛药可以抑制膀胱括约肌的收缩功能而引起尿潴留，如果出现尿潴留的现象，可在局部热敷、按摩等，必要时可以给予导尿。因小儿尿道细，停留尿管时双腔导尿管易堵塞，应加强导尿管的护理，应每日予生理盐水或呋喃西林冲管1 次，并注意保持引流管的通畅，以免因尿管堵塞而重新导尿，增加感染机会。在麻醉镇痛泵拔除4小时后，待病人麻醉药消减后拔除停留导尿管。3 小结 疼痛被确认为继呼吸、脉搏、体温、血压4个生命体征之后的第5 生命体征。对疼痛机制的不断深入研究中发现,人类感知疼痛的中枢神经和传导系统从胎儿期就已经形成并具备功能。由于缺乏中枢抑制和发生更强烈的免疫反应等因素,婴幼儿可能较成人对疼痛更敏感,会经历更剧烈的疼痛；术后疼痛经历会对患儿产生长期影响,如术后的长期行为学改变及对疼痛的耐受力降低,都将直接影响患儿日后心理及生理的发育；镇痛不佳还会导致病死率和病残率的增加。因此，小儿术后疼痛应该受到广泛重视3。小儿术后护理工作要求高，而安全有效的术后镇痛可以减轻患儿术后痛苦和家长的担忧，同时减少术后并发症的发生。因此要求小儿外科护士要富有爱心、耐心和同情心，理解家长的心情，做好心理干预，多关心、巡视患儿，做好管道护理，严密观察生命体征、镇痛效果及并发症，并做好患儿术后交接班工作，保证患儿的安全。参 考 文 献1 Morton Neil S .Managemen