病案管理规范.doc

病案管理规范1.0目的 规范医院病案管理工作，保证病案资料客观、真实、完整，保障医疗安全，提高医疗技术水平。2.0适用范围 适用于医务管理部门对临床病案的管理和控制。3.0 工作规范3.1 住院病案管理规范3.1.1编号管理规范3.1.1.1病案一号制：患者来我院住院终身只享用一个住院号，按10位阿拉伯数字编号。3.1.1.2编制住院号：患者或家属在住院处办理入院登记，由收费人员在电脑“病人管理”中的“入院登记”栏上输入病人的姓名、性别、出生日期、身份证号码等主要信息，检索该病人有无住院记录，如无住院记录，系统自动为病人分配新的住院号，如有病人的住院记录，系统将显示曾有的住院。3.1.1.3住院病案每页楣栏必须填写住院号，页脚必须标注页码，以保持病案书写的连续性。3.1.2回收管理规范3.1.2.1出院病案由病案室负责回收、集中、整理、归档、保存，统一管理。3.1.2.2病案室应严格按照档案法、统计法和病案管理、统计的各项工作程序，对病案进行管理。3.1.2.3出院病案回收：每天由各科派专人将本科3天前出院病历送到病案室（或由病案室工作人员每天上午下病区收科室病区工作日志时，回收科室的出院病历），并在归档病历登记本上签名。3.1.2.4病案质量(含转科病案)实行出院科室全责把关制，归档前必须经科主任和护长检查签名确认。病案(含转科病案)所存在的问题由出院科室负责整改。3.1.2.5病案回收前各级医师必须在患者出院后3天内完成下列工作：按照病历书写规范及医院有关规定，按时、按质完成病历书写、“住院病案首页”填写及三级医师审查、修改和签名等工作，严禁缺项、漏项及错项。科室质控小组对每份出院病历进行自评，归档前必须有质控医生和质控护士签名。按照“出院病案排列顺序”的要求整理病案，并检查各种检验、检查报告是否齐全。注意检查传染病、医院感染、性病、恶性肿瘤、新生儿及婴儿死亡、产妇死亡报送情况。3.1.2.6病案管理人员在回收病案时必须做到： 按时回收出院病案(死亡病案)，并应和病区工作日志、住院处办理出院手续人数核对、相符。 对回收出院病人的病案要逐份进行检查，对首页项目填写不完整，病历资料不全的，要求科室补充完整，定期向医院主管部门提供病历归档情况，作好病案质量监控工作。3.1.3依法管理规范3.1.3.1住院病案内各种资料(包括各种检验、检查报告单)必须附原件，不得用复印件代替。3.1.3.2门诊检验、检查报告如需随住院病案保存的可单独粘贴，并按附件处理。附件内的资料供参考之用，可以是原件或复印件。3.1.3.3医护人员按时、准确记录各种医疗文件，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病案资料。3.1.3.4除涉及对病人实施医疗活动的本院医务人员和医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自借阅病人的病案资料。3.1.3.5运行中的住院病案由病人所在科室负责集中统一保管，科室应将收到的病人住院期间的检验、检查报告在24小时内归入住院病案。3.1.3.6病案因医疗活动或复印、复制需要在院内各科传送时，应由本院工作人员传递，不得交由病员或陪护人员自行携带。3.1.3.7住院病历保存30年。3.2 复印病历资料的有关规范3.2.1根据医疗事故处理条例第十条及医疗机构病历管理规定第十五条规定患者有权复印病历的资料如下：门（急）诊病历、住院志（入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料（报告单）、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。3.2.2复印病案程序：本人提出申请，出示有关证明，经医务科审核批准，填写复印医学资料申请书，到资料室复印，医务科在复印件上加盖印章。3.2.3根据医疗机构病历管理规定第十条规定复印病历的申请人按照下列要求提供有关证明资料：申请人为患者本人的：提供本人身份证。申请人为患者代理人：提供患者及其代理人的身份证、申请人与患者代理关系的法定证明材料（户口本或派出所出具有关证明）。申请人为死亡患者近亲属：提供患者死亡证明及其亲属的份身证、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料（户口本或派出所出具有关证明）。申请人为死亡患者近亲属代理人：提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的身份证，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料（户口本或派出所出具有关证明），申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。保险机构：提供保险合同复印件，承办人员的身份证，患者本人或其代理人同意的法定证明材料（委托书及身份证）；患者死亡的，应提供保险合同复印件，承办人员的身份证，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定材料（委托书及身份证）。公安司法机关：要出具单位介绍信及身份证。3.2.4现住院病历复印规定：患者或其代理人要求复印现住院病历资料的，临床科室按规定要求对方出具有关证明，经科主任审核同意，由科室工作人员陪同患者或代理人将病历资料送到医务科办理。3.2.5归档病历复印规定：患者或其代理人要求复印归档病历资料的，经科主任审核同意，请患者或其代理人携带有关证明到医务科按相关程序办理。3.2.6病历复印收费规定：根据医疗事故处理条例第十条以及省物价局、卫生厅粤价2002265号文件规定复印病历资料收取工本费每张0.5元。3.2.7医务科在受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。3.3 封存病案规范：3.3.1当医患双方发生医疗纠纷时，医务科应当在患者或者其代理人在场的情况下封存病案，封存的病案可以是原件或复印件，如患者的治疗过程尚未终结，可以封存复印件，封存病历应加盖证明印证，由医务科负责保管。（需要启封时，应当经双方同意并在场的情况下启封。）3.3.2封存病案原件前应完成下列工作：复印“住院病案首页”供病案统计室作“医院统计报表”之用；复印完整病案资料，供科室病例讨论、专家鉴定之用。3.4 病人更名管理规范3.4.1病人要求更名时，由本人提出申请，提交本人的身份证复印件（与原件核对），经主管医师核实签名后交医务科审核盖章。审批件及身份证复印件随病案存档备查。3.4.2如病人本次入院与前次入院姓名不相同时，经主管医师确认后，应在“住院病案首页”的姓名栏内用括号注明曾用名，以便病案资料统一归档管理。3.5 病案纸张规格管理规范3.5.1病案的各种纸张及表格必须使用统一规格、统一设定和管理。3.5.2有关新表格申请程序：科室提出申请并提交样板，医务科审核，经病案管理委员会审批，方可印刷使用。科室不得使用未经病案管理委员会批准的纸张或表格。3.6 病案借阅管理规范3.6.1下列情况之一的，可按规定办理归档病案借阅手续，其他情况需使用病案的，只限在病案室内阅览，一般不外借。死亡病例讨论；病人复入院时，需要了解既往病史的；临床科研；需要复印病历。3.6.2本院医师借阅归档病历要办理借阅手续，填写病案借阅卡，阅后及时归还。病案借阅者应注意保护病人隐私，妥善保管和保护病案，不得在病案上标注、涂改、污损、转借、拆散和丢失。3.6.3一般病案外借限期为7天，科研病历可延至1个月，因特殊情况不能按期归还者，应办理续借手续。3.6.4院外医疗单位、行政主管部门一般不外借，必要时须持有单位介绍信，经本院医务科批准。3.6.5实习生、进修生及其他人员不得独自到病案室借阅病历，如确因临床工作需要，必须有本院的上级医师在病案借阅卡上签名方可到病案室借阅。3.6.6病案室工作人员对借出病案定期检查，对到期未归还的病案及时催还，以防丢失。 3.7 X线片管理规范：3.7.1住院病人在我院放射科所行的X线、CT检查胶片，以及实行数字化网络系统（PACS）管理后，相关的检查结果，按医疗机构病历管理规定保存30年。3.7.2本院医务人员需要借X线片，要求填写借片单，一周归还，无特殊理由逾期不还者或遗失者，由放射科上报医务科按差错处理。3.7.3患者需要借用X线片者，要求带本人身份证明，到放射科办理借片手续（填写借片单，签名，并收取按金50元/张，归还X线片时全额退还本人。）3.7.4行CT检查时将一份CT片交病人，存档的CT片一般不外借，需要查阅可来放射科查看CT存档片。3.8 病理切片的管理规范：3.8.1病理切片应编号长期保存（保存30年），院内借片需在病理科办理借片登记手续；3.8.2院外借片需有医疗单位的证明，经本院医务科批准。3.8.3患者要求借片需办理借片手续，经医务科批准，到病理科借片，借片时收取按金100元，还片时全额退还本人。3.9 门诊病历管理规范3.9.1门诊医生对每一位就诊病人按要求书写门诊病历，门诊病历应注明页码，患者就诊时间要求写到“年、月、日”，急诊病人就诊时间应具体到“时、分”。3.9.2门诊病历由患者自行携带保管