内科学04支气管哮喘.ppt

支气管哮喘 bronchialasthma 第二篇呼吸系统疾病 第七章 1 掌握本病的定义 临床表现 诊断及鉴别诊断 并发症2 掌握本病急性发作期 慢性持续期及缓解期的防治方法3 熟悉本病的病因及发病机理 讲授目的和要求 概述病因和发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗 讲授主要内容 支气管哮喘是由多种细胞 如嗜酸性粒细胞 肥大细胞 T淋巴细胞 嗜中性粒细胞 气道上皮细胞等 和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患 这种慢性炎症导致气道高反应性的增加 并引起反复发作性的喘息 气急 胸闷或咳嗽等症状 常在夜间和 或 清晨发作 加剧 通常出现广泛多变的可逆性气流受限 多数患者可自行缓解或经治疗缓解 定义 哮喘的炎症学说 老观念 痉挛学说反复解痉治疗新进展 炎症学说发作期 快速缓解气道痉挛 抗炎缓解期 长期抗炎治疗 控制发作 哮喘的本质 此 炎 非彼 炎 Inflammation非特异性变应性炎症嗜酸性粒细胞浸润为主吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗 Infection特异性炎症 红 肿 痛 热中性粒细胞浸润为主抗生素为主的抗感染治疗 一 病因遗传哮喘患儿双亲存在气道反应性增高 亲属患病率高环境因素吸入物 尘螨 花粉 真菌 动物毛屑 SO2感染 如病毒 细菌 寄生虫等食物 如鱼 虾蟹 蛋 牛奶药物 心得安 阿司匹林气候变化 运动 病因和发病机制 二 发病机制发病机制不完全清楚多认为哮喘与变态反应 气道炎症 气道反应性增高及神经等因素相互作用有关 二 发病机制 一 变态反应 二 气道炎症 三 气道高反应性 AHR 表现为气道对各种刺激出现过强或过早的收缩反应 四 神经机制 一 免疫学机制 抗原通过抗原递呈细胞激活T细胞 活化的辅助性T细胞 主要是Th2细胞 产生白细胞介素 IL 4 IL 5 IL 10和IL 13等进一步激活B淋巴细胞 后者合成特异性IgE 并结合于肥大细胞和嗜碱性粒细胞等表面的IgE受体 若变应原再次进入体内 可与结合在细胞表面的IgE交联 使该细胞合成并释放多种活性介质导致平滑肌收缩 粘液分泌增加 血管通透性增高和炎症细胞浸润等 炎症细胞在介质的作用下又可分泌多种介质 使气道病变加重 炎症细胞浸润增加 产生哮喘的临床症状 这是一个典型的变态反应过程 根据变应原吸入后哮喘发生的时间可分为速发性哮喘反应 immediateasthmaticreaction IAR 15 30分钟达到高峰 2小时后逐渐恢复正常迟发性哮喘反应 lateasthmaticreaction LAT 数10小时后方始发作哮喘 持续时间长 可达数天 二 气道炎症 气道慢性炎症被认为是哮喘的基本的病理改变和反复发作的主要病理生理机制 不管哪一种类型的哮喘 哪一期的哮喘 都表现为以肥大细胞 嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞为主的多种炎症细胞在气道的浸润和聚集 这些细胞相互作用可以分泌出数十种炎症介质和细胞因子 这些介质 细胞因子与炎症细胞互相作用构成复杂的网络 相互作用和影响 使气道炎症持续存在 当机体遇到诱发因素时 这些炎症细胞能够释放多种炎症介质和细胞因子 引起气道平滑肌收缩 粘液分泌增加 血浆渗出和粘膜水肿 已知多种细胞 包括肥大细胞 嗜酸性粒细胞 嗜中性粒细胞 上皮细胞 巨噬细胞和内皮细胞都可产生炎症介质 主要的介质有 组胺 前列腺素 PG 白三烯 LT 血小板活化因子 PAF 嗜酸性粒细胞趋化因子 ECF A 嗜中性粒细胞趋化因子 NCF A 主要碱基蛋白 MBP 嗜酸性粒细胞阳离子蛋白 ECP 内皮素 1 ET 1 粘附因子 AdhesionMolecules AMs 等 总之 哮喘的气道慢性炎症是由多种炎症细胞 炎症介质和细胞因子参与的 相互作用形成恶性循环 使气道炎症持续存在 三 气道高反应性 AHR 表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应 是哮喘患者发生发展的另一个重要因素 目前普遍认为气道炎症是导致气道高反应性的重要机制之一 当气道受到变应原或其它刺激后 由于多种炎症细胞释放炎症介质和细胞因子 气道上皮的损害和上皮下神经末梢的裸露等而导致气道高反应性 AHR常有家族倾向 受遗传因素的影响 AHR为支气管哮喘患者的共同病理生理特征 然而出现AHR者并非都是支气管哮喘 长期吸烟 接触臭氧 病毒性上呼吸道感染 慢性阻塞性肺疾病 COPD 等也可出现AHR 四 神经机制 神经因素也认为是哮喘发病的重要环节 支气管受复杂的植物神经支配 除胆碱能神经 肾上腺素能神经外 还有非肾上腺素能非胆碱能 NANC 神经系统 支气管哮喘与 肾上腺素能受体功能低下和迷走神经张力亢进有关 并可能存在有 肾上腺素能神经的反应性增加 NANC能释放舒张支气管平滑肌的神经介质 如血管肠激肽 VIP 一氧化氮 NO 以及收缩支气管平滑肌的介质 如P物质 神经激肽等 两者平衡失调 则可引起支气管平滑肌收缩 Normal Asthmatic 哮喘发病机制总结 早期肉眼可无异常疾病发展肉眼可见肺膨胀及肺气肿 支气管及细支气管内含有粘液栓镜下可见气道上皮下有肥大细胞 肺泡巨噬细胞 嗜酸性粒细胞 淋巴细胞与中性粒细胞浸润气道黏膜下组织水肿 微血管通透性增加支气管平滑肌痉挛 杯状细胞增殖反复发作 肌层肥厚 气道上皮细胞下纤维化 病理 病理 以嗜酸粒细胞浸润为主的气道变应性炎症 嗜酸粒细胞 肥大细胞 淋巴细胞等浸润 黏膜下组织水肿 黏液栓 长期 气道重构 平滑肌肌层肥厚纤维化 基底膜增厚 Acuteonchronicinflammation 慢性炎症 结构改变 急性炎症发作 激素疗效反应 时间 哮喘炎症发展过程 BarnesPJ 一 症状反复发作性喘息 呼吸困难 胸闷或咳嗽常在夜间和 或 清晨发作 加剧可自行或经治疗缓解 缓解后如同常人咳嗽变应性哮喘患者可无喘息 临床表现 二 体检广泛呼气性哮鸣音呼气音延长轻度或非常严重时可不出现 临床表现 症状 喘 反复发作性喘息咳 反复发作性咳嗽 咳嗽变异性哮喘 体征 1 哮鸣音 小支气管狭窄2 呼气音延长3 肺气肿体征4 寂静胸 极严重哮喘发作5 心率增快 奇脉 胸腹反常运动和紫绀出现在严重哮喘患者中 实验室检查血液检查嗜酸性粒细胞 痰液检查涂片嗜酸性粒细胞 呼吸功能检查FEV1 FEV1 FVC PEF均减少 缓解期可恢复正常动脉血气分析胸部X线检查特异性变应原的检测 实验室和其它检查 1 反复发作性喘息 呼吸困难 胸闷或咳嗽 多与接触变应原 冷空气 物理化学剌激 病毒感染 运动等有关2 可闻哮鸣音3 上述症状可经治疗或自行缓解4 症状不典型者 如无明显喘息和体征 至少应有下列三项中的一项阳性 1 支气管激发试验或运动试验阳性 2 支气管舒张试验阳性 3 呼气流量峰值 PEF 日内变异率或昼夜波动率 20 5 除外其他疾病所引起的喘息 胸闷和咳嗽符合1 4条或4 5条者 可诊断 诊断标准 急性发作期 4级非急性发作期 慢性持续期 3级 2 哮喘分期 表3哮喘急性发作时病情严重程度的分级 慢性持续期哮喘控制的评价 临床特征控制部分控制未控制 满足以下所有情况 任何一周出现以下1种表现 日间症状无 或2次 周活动受限无任何1次任何1周出现部分控制夜间症状 憋醒无任何1次表现 3项对缓解药治疗 急救治疗的需求无 或2次 周肺功能 PEF或FEV1 正常1次 年任何1周出现1次 容易误诊的疾病 哮喘咳嗽变异型哮喘 喘息型支气管炎毛细支气管炎肺炎喉炎COPD 抗生素治疗无效全身激素有效肺功能可逆性大季节性及反复性家族史 抗生素治疗通常有效肺功能可逆性小 气胸 纵膈气肿 肺不张 慢支 肺气肿 支气管扩张 间质性肺炎 肺纤维化和肺源性心脏病 并发症 一 心源性哮喘二 喘息性慢性支气管炎三 支气管肺癌四 变态反应性肺浸润 鉴别诊断 治疗 一 治疗目标1 有效控制急性发作症状并维持最轻的症状 甚至无任何症状2 防止哮喘加重3 尽可能使肺功能维持在接近正常水平4 保持正常活动 包括运动 的能力5 避免哮喘药物的不良反应6 防止发生不可逆的气流受限7 防止哮喘死亡 降低哮喘死亡率 二 哮喘控制的标准1 最少 最好没有 慢性症状 包括夜间症状2 哮喘发作次数减至最少3 无需因哮喘而急诊4 最少 或最好不 按需使用 2受体激动剂5 没有活动 包括运动 限制6 PEF昼夜变异率 20 7 PEF正常或接近正常8 最少或没有药物不良反应 三 治疗原则脱离变应原药物治疗 常用药物治疗 一 糖皮质激素糖皮质激素是最有效的抗变态反应炎症的药物给药途径包括吸入 口服和静脉应用等1 吸入给药 局部抗炎作用强药物直接作用于呼吸道 所需剂量较少全身性不良反应较少 表4常用吸入型糖皮质激素剂量高低与互换关系 2 口服给药 急性发作病情较重的哮喘或重度持续哮喘吸入大剂量激素治疗无效的患者一般使用半衰期较短的糖皮质激素 如泼尼松 甲泼尼龙 3 静脉用药 严重急性哮喘发作时 静脉大剂量琥珀酸氢化可的松 400 1500mg d 或甲泼尼龙 80 500mg d 无糖皮质激素依赖倾向者 可在短期 3 5天 内停药有激素依赖倾向者应延长给药时间 控制哮喘症状后改为口服给药 并逐步减少激素用量 二 2受体激动剂 表 表 5 5 吸入 吸入 2 2 受体激动剂的分类 受体激动剂的分类 近年来推荐联合吸入糖皮质激素和长效 2受体激动剂治疗哮喘 舒张支气管平滑肌 强心 利尿 扩张冠状动脉 兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用1 口服给药 包括氨茶碱和控 缓 释型茶碱用于轻 中度哮喘发作和维持治疗剂量每日6 l0mg kg 三 茶碱 2 静脉给药 氨茶碱加入葡萄糖溶液中缓慢静脉注射或静脉滴注适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的病人负荷剂量为4 6mg kg 维持剂量为0 6 0 8mg kg h 多索茶碱的作用与氨茶碱相同 但不良反应较轻 四 抗胆碱能药物 吸入抗胆碱能药物 短效如异丙托溴铵 长效如噻托溴铵等可阻断节后迷走神经传出支 降低迷走神经张力而舒张支气管其扩张支气管的作用比 2受体激动剂弱起效慢 长用不易产生耐药 老年人的疗效好 包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5 脂氧化酶抑制剂半胱氨酰白三烯受体拮抗剂 可减轻哮喘症状 改善肺功能 减少哮喘的恶化作用不如吸入型糖皮质激素 也不能取代糖皮质激素本品可减少激素的剂量 提高激素疗效 五 白三烯调节剂 1 色甘酸钠2 抗组胺药物3 可能减少口服激素剂量的药物4 变应原特异性免疫疗法 SIT 5 中药 可辨证施治 并酌情使用某些确有疗效的中 成 药 六 其他治疗哮喘药物 急性发作期治疗目的 尽快缓解气道阻塞纠正低氧血症恢复肺功能预防进一步恶化或再次发作防止并发症 根据病情的分度进行治疗1 轻度效果不佳时加用小剂量茶碱控释片或口服 2受体激动剂控释片吸入 2受体激动剂每日定时吸入糖皮质激素 200 600 g 或加用抗胆碱药 2 中度规则吸入 2受体激动剂或口服长效 2受体激动剂氨茶碱0 125 0 25g加入10 葡萄糖40ml中 缓慢静注加大糖皮质激素吸入剂量 600 g d 或口服泼尼松20 60mg d 3 重度至危重度静滴氨茶碱或沙丁胺醇口服白三烯拮抗剂静滴糖皮质激素如琥珀酸氢考100 300mg d病情缓解改为口服激素 逐渐减量持续雾化吸入 2受体激动剂 或雾化吸入抗胆碱药预防呼吸道感染 维持水电解质和酸碱平衡病情恶化缺氧不能纠正 进行机械通气 表6哮喘患者长期治疗方案的选择 注 各级治疗中除了规则的每日控制药物治疗以外 需要时可吸入短效 2激动剂以缓解症状 但每日吸入次数不应多于3 4次 其它选择的缓解药包括 吸入抗胆碱能药物 口服短效 2激动剂 短作用茶碱 间歇发作哮喘 但发生严重急性发作者 应按中度持续患者处理 上述方案为基本原则 必须个体化 联合应用 以最小量 最简单的联合 副作用最少 效果最佳为原则每3 6个月对病情进行一次评估 然后根据病情进行调整治疗方案 或升级或降级治疗 特异