0042 临床药师参与肝胆外科药物治疗典型病例分析.doc

临床药师参与肝胆外科药物治疗典型病例分析唐双意 钟小斌 刘滔滔 陈龙英（ 广西医科大学第一附属医院药剂科 广西南宁 530021）摘要目的:总结临床药师在肝胆外科的药学服务实践,分析典型感染病例,积累经验。方法: 归纳临床药师在肝胆外科遇到的典型感染病例,总结体会。结果: 临床药师可以通过多种途径和方式提供药学服务,与医护人员合作,广泛参与患者临床治疗实践。结论:适合区域发展水平的临床药师工作模式,有利于提高临床药学服务水平,尽量保障合理安全用药。关键词临床药学服务; 肝胆外科; 工作模式; 临床药师我院是卫生部临床药师制试点单位，从2004 年开始派临床药师深入到外科病房, 每天和医生一起查房, 以抗生素的合理应用为切入点，开始参与患者用药。虽然临床医师有丰富的诊断治疗知识和经验, 但由于专业分工不同, 很难全面掌握药物的药效学、药动学、相互作用、不良反应等知识, 而临床药师正好可弥补这一不足, 以协助医师提高药物治疗的安全性和有效性。现就我院临床药师参与临床药物治疗的实践情况做一介绍。1.1根据药物的代谢特点合理使用药物 患者为老年男性，75岁，因“上腹部隐痛半月伴畏寒发热5天”入院，既往有糖尿病史。在肝胆外科一病区使用头孢哌酮/舒巴坦联合加替沙星抗感染治疗一天，因诊断脓毒症、感染性休克转入外科ICU。12.14患者转入ICU后，予亚胺培南/西司他丁钠联合莫西沙星加强抗感染、多巴胺维持血压、器官保护、补液、护肝、营养支持、增强免疫等支持治疗。转入第2日（12.15）呼吸机治疗。第3日（12.16），血压较平稳，多巴胺开始减量。第4日（12.17）行B超下肝脓肿穿刺引流，。第6日（12.19），体温有下降趋势，脓肿引流液细菌培养结果回报：大肠埃希氏菌 （ESBLS +），对亚胺培南/西司他丁、美罗培南、头孢哌酮/舒巴坦、庆大霉素、阿米卡星、环丙沙星、左氧氟沙星敏感，按照药敏结果予头孢哌酮/舒巴坦联合加替沙星、替硝唑注射液治疗，使用氟康唑预防真菌感染。临床药师建议医师能否选择左氧氟沙星或环丙沙星，据文献报道123加替沙星可干扰糖代谢，引起血糖异常，该患者为高龄，2型糖尿病，整个治疗过程血糖控制不佳，故建议将加替沙星注射液改为左氧氟沙星注射液或环丙沙星注射液。细菌性肝脓肿多来源于胆道感染，所以应选择在胆道浓度和组织浓度高的抗菌药物，喹诺酮类能广泛分布至各组织、体液(包括脑脊液)，组织中的浓度常超过血药浓度，左氧氟沙星和环丙沙星在胆道中浓度也比较高4。该建议被医师采纳。第10日（12.23），脓肿引流液减少，血压、呼吸平稳，试脱呼吸机，脱机后，生命征较平稳：T37.5，BP 102/60mmHg，P100次/分，R22次/分，第11日（12.24）转入肝胆外科一病区继续治疗。1.2根据药物作用机制选药： 患者，男性，75岁，因“”入院，否认药物过敏史。2年前使用伊曲康唑治疗灰指甲。入院后行“”术后出现黄疸，谷丙、谷草转氨酶升高，传染科医师会诊诊断为：伊曲康唑引起药物性肝病，推荐使用甘草酸二胺、硫普罗宁、还原型谷胱甘肽、腺苷蛋氨酸。药师认为，结合患者黄疸、肝内胆汁淤积等症状，应合理选药。药物性肝损害的主要机制是药物通常在肝脏先转化成毒性中间产物，包括亲电子物质和自由基等，再代谢成无毒的最终代谢产物，如果原型药物摄入过量或肝脏代谢机制发生异常，就会形成大量的毒性中间产物，造成肝损害。谷胱甘肽是机体赖以清除亲电子物质和自由基的关键成分，肝内生成的反应性代谢物，都是在耗竭谷胱甘肽的基础上，产生其毒性作用。因此，患者宜选用谷胱甘肽，并可选择甘草酸二胺，该药是中药甘草有效成分的第三代提取物，具有较强的抗炎、保护肝细胞膜及改善肝功能的作用。腺苷蛋氨酸是蛋氨酸和三磷酸腺苷在腺苷蛋氨酸合成酶作用下产生的化合物，它对体内转甲基和转巯基生化过程中起着关键性作用。如果体内腺苷蛋氨酸缺乏，转甲基和转巯基作用受限，可导致肝细胞内胆汁淤积、肝细胞的解毒功能减弱而损伤肝细胞。因此腺苷蛋氨酸可对症治疗患者的胆汁淤积症状，补充外源性腺苷蛋氨酸将有助于肝细胞恢复功能5。硫普罗宁因过敏反应较多，故建议只用甘草酸二胺+还原型谷胱甘肽+腺苷蛋氨酸，被医师采纳。1周后复查患者肝功能中胆红素、转氨酶恢复正常。本例提示，如药师能充分利用自身所掌握的药学知识，向医师阐明药物的作用机制，是可以达到较好的治疗效果。1.3根据药品不良反应谨慎选用药物：患者为肝移植术后10年病人，出现嗜睡、呼吸困难、大便失禁等症状。经临床药师向患者家属了解病情，得知患者原先使用环孢A抗排斥，后由于肾毒性增加改用西罗莫司，2010年2月份因发现小便黄而自行加大西罗莫司的用量增加到1mg/m2。查询患者病例，患者肝功能损伤，CD8降低，说明患者处于免疫抑制状态。查询西罗莫司说明书，发现患者药物中西罗莫司有神经系统的不良反应如焦虑、神经错乱、抑郁、感觉异常、嗜睡等，经排查患者所用其余药物未发现有类似不良反应，及时和医师沟通考虑西罗莫司引起的可能性大，建议暂停西罗莫司的使用，使用血浆置换疗法将体内中毒的药物清除。行血浆置换第2天，患者意识逐步恢复，能睁眼示意；第三天患者可开口说话，换用环孢A抗免疫排斥治疗，并注意监测肝肾功能。这个例子说明，临床药师应充分掌握药物在使用过程中出现的不良反应问题。1.4根据细菌耐药特点选用药物 患者为肝移植术后，高热，体温39，巨细胞病毒阳性，痰培养出平滑念珠菌，对氟康唑、伊曲康唑耐药，对两性霉素B敏感。9月19日痰培养出铜绿假单孢菌，对头孢哌酮/舒巴坦、特治星、阿米卡星、左氧氟沙星、环丙沙星敏感，对碳青霉烯类药物耐药。经使用亚胺培南/西司他丁0.5g ，q6h6天疗效欠佳，已使用两性霉素B、更昔洛韦。目前患者精神状况差，体温39.2，中性粒细胞比例0.9，肺部有罗音，咳嗽、咳痰。临床药师分析：患者痰培养出铜绿假单孢菌，经使用亚胺培南/西司他丁疗效欠佳，药师考虑是否该绿脓杆菌为产金属酶菌株。据李红霞等6认为，绿脓杆菌对碳青霉耐药主要是因为产生了碳青霉烯酶，即B类金属酶，对碳青霉烯类的水解活力高于其他广谱-内酰胺类抗生素。汪复7报道，耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌，可选用环丙沙星、氨基糖苷类、多粘菌素或根据药敏结果选药，通常需联合用药。有人认为8，-内酰胺类抗生素对绿脓杆菌的耐药性十分严重，对于绿脓杆菌的感染，应在药敏指导下用药，可选用头孢哌酮舒巴坦或头孢吡肟，应适当控制第三代头孢菌素和碳青霉烯类的使用。综合以上考虑，建议调整抗生素方案如下：1、磷霉素4 g q8h ivdrip，先于氨曲南1 h使用；2、氨曲南2g q8h ivdrip；3、环丙沙星（金属螯合剂）0.4 qd ivdrip。密切关注病人病情变化，第二天病人体温有下降趋势，最高体温38，第三天咳嗽、咳痰减少，血常规下降，复查胸片显示肺炎病灶较前吸收。 1.5 讨论 药师下临床指明了药学服务发展方向和趋势,成熟的工作模式需要长期实践摸索才能不断地完善,临床药学的重要性可在参与临床治疗中得到体现。如药师通过参加药物治疗，可直接掌握患者的第一手资料，并对调整的方案进行效果观察，如有变化可随时进行调整；药师进入临床，可与患者面对面进行交流，对患者的用药加以指导，提高患者依从性；药师参与药物治疗，可对治疗过程中出现的问题，不良反应，药物之间的相互作用进行观察，及时提醒医生，保证用药安全。面对临床药学未来广阔的发展空间，临床药师应在努力提高自身知识的同时，积极参与到医疗诊治的队伍中，在保障患者用药安全经济有效的过程中发挥更大的作用。参考文献1李 峰，李 杨，庄毅超等. 加替沙星引起血糖紊乱的可能机制J.药学进展，2009,33（1）：14-17.2彭丽，顾明君加替沙星与糖代谢紊乱J药学服务与研究，2007，7(4)：284-2863管嫒嫒，梁毅，葛卫红国内外对加替沙星安全性处置情况的比较与分析J中国药物警戒，2007，4(2)：94-964汪复，张婴元主编M.2004.11月第一版，人民卫生出版社.5巫善明，王灵台，王育群主编M.2007年7月第一版，中国中医药出版社出版.6李红霞，李从容，