老年男性良性前列腺增生症.ppt

老年男性良性前列腺增生症 福建医科大学省立临床医学院老年病教研室 教学目的和要求 了解流行病 发病率 病因及发病机制熟悉病理生理改变掌握临床表现 诊断 鉴别诊断及治疗原则 内容 流行病及发病率病因及发病机制病理生理改变临床表现诊断鉴别诊断治疗 一 流行病及发病率 良性前列腺增生 benignprostatichyperplasia BPH 简称前列腺增生 是老年男性排尿障碍最常见的一种疾病 发病率随着老年男性年龄的增长而增加 组织学前列腺增生通常发生在40岁以后 发病率逐年增高 80岁以上接近90 二 病因及发病机制 BPH的病因和发病机制目前尚不十分清楚 研究者提出了许多学说 但目前尚无一个学说能够圆满地解释BPH的病因 一般认为老龄及有功能的睾丸存在是发生BPH的必备条件 三 病理生理改变 前列腺组织由腺体和间质组成 前列腺腺体可分为周边区 中央区和移行区三部分 最大的部分为周边区 其次为中央区 两者占腺体的95 其余5 的腺体为移行区 前列腺增生开始于尿道周围粘膜下腺体区域及移行区 形成多中心性的基质结节 基质结节由增生的纤维和平滑肌组成 尿道周围腺体增生进展很慢 且只能向膀胱方向发展 成为所谓的中叶增生 移行区的基质结节可以分泌各种生长因子 通过基质 上皮细胞相互作用机制 使移行区弥漫增大 增生的前列腺组织向外挤压外周腺体组织 被挤压组织退行性改变 逐渐转变为纤维组织 形成灰白色坚硬的假包膜 即外科包膜 前列腺增生造成膀胱出口梗阻 机械因素 动力因素 增生的前列腺组织向下移行挤压后尿道 使前列腺尿道部狭窄伸长 排尿阻力增大 若增生腺体伸向膀胱 则造成膀胱出口狭窄 机械因素 在机械 炎症 或其他因素刺激下 前列腺增生组织内的肾上腺能受体 1 AR 兴奋 活性增强 使前列腺组织中平滑肌收缩 加大排尿阻力 动力因素 为克服排尿阻力 膀胱逼尿肌收缩力增强 平滑肌纤维增生 纵横交错而形成小梁结构 尿路上皮在小梁之间形成小室 严重时小室可向膀胱外突出形成假性憩室 前列腺增生引起膀胱出口梗阻 可继发如下病理生理改变 如果尿路梗阻长期不能解除 逼尿肌将失去代偿功能 不能完全排空尿液 出现残余尿 随着残余尿量增加 膀胱变成无张力无收缩力的囊袋 导致输尿管末端活瓣功能丧失 发生膀胱输尿管尿液反流 造成肾积水 肾功能不全等上尿路损害 四 临床表现 一般在50岁以后出现症状 症状与前列腺增生后的体积并不成比例 而是和梗阻的程度 病变发展速度 以及是否合并感染 结石 肾功能损害等有关 病变一般进展缓慢 症状时轻时重 在增生不引起梗阻或者仅引起轻度梗阻时可全无症状 BPH临床主要有三组症状 膀胱刺激症状 梗阻症状 梗阻并发症 尿频是前列腺增生病人最早出现的症状 开始多为夜尿次数增多 随后白天也出现尿频 当夜尿次数3次以上时 表明膀胱出口梗阻已达到一定程度 膀胱刺激症状 尿频可伴有排尿不尽感或尿急 初期因前列腺充血刺激引起 随着病情进展 残余尿量增多时 可因膀胱长期处于部分充盈状态 有效容量减小 造成尿频加重 排尿困难进行性排尿困难是前列腺增生最重要的症状 进展缓慢 主要表现为排尿等待 迟缓 排尿费力 排尿时间延长 继而出现尿线变细无力 射程缩短 甚至尿不成线 尿流中断 尿后滴沥等 梗阻症状 残余尿 尿潴留梗阻加重到一定程度 排尿时不能排尽膀胱内全部尿液 出现残余尿 过多的残余尿可使膀胱失去收缩能力 逐渐发生慢性尿潴留 并可出现充溢性尿失禁 残余尿大于150ml时 肾积水发生率为55 遇天气变化 过度劳累 饮酒 房事等原因 前列腺突然充血水肿 可发生急性尿潴留 梗阻并发症 血尿 发生率约20 镜下血尿 肉眼血尿甚至血块 引起急性尿潴留 原因 腺体毛细血管 小血管 受到增生腺体的牵拉 尤其在膀胱强力收缩排尿时 可出现血管破裂 增生腺体压迫静脉丛 使小静脉淤血 尿路 生殖器感染 BPH引起下尿路梗阻时 可导致尿路感染 尤其在有残余尿时 诱发感染机会更多 出现尿频 尿急 尿痛等膀胱刺激症状 继发上行尿路感染时 出现腰痛 畏冷 发热等全身症状 伴发急性附睾炎时 出现附睾肿大 疼痛 甚至发热 上尿路扩张 肾功能损害 膀胱大量残余尿和膀胱内压 40cmH2O是导致上尿路扩张的主要原因 晚期可出现肾积水 肾功能损害 膀胱结石 膀胱残余尿的长期存在 尿液中的晶体将沉淀形成结石 若合并膀胱内感染 则促进结石形成 膀胱结石发生率约10 BPH引起膀胱出口梗阻情况下 出现排尿困难 长期增加腹压排尿 将促使腹股沟疝 脱肛 内痔等的发生 腹压增高所引起的症状 五 诊断 以下尿路症状 lowernrinarytractsymptom LUTS 为主诉的50岁以上男性患者 首先应考虑BPH的可能 对60岁以上老年患者 患有膀胱炎 膀胱结石或者肾功能不全时 即使没有明显的排尿困难 也应注意有无BPH 1 有下尿路症状的特点 膀胱刺激症状及膀胱梗阻症状 持续时间及伴随症状 2 排除其他引起下尿路症状的疾病 3 直肠指检 BPH诊断必须检查项目 可触及前列腺腺体增大 边界清楚 表面光滑 质韧 有弹性 中央沟变浅或者消失 隆起 B超可以直接测定前列腺的大小 内部结构 残余尿量等 经直肠B超更加精确 4 辅助检查方法 尿动力学检查 包括尿流率测定 压力 流率同步检查 充盈性膀胱测压等 前列腺增生早期就可出现排尿功能的改变 最大尿流率和平均尿流率减低 排尿时间延长 分泌性造影检查能帮助了解是否合并上尿路损害 如肾积水等 部分患者前列腺突出到膀胱内 可以看到负影 X线检查 可清楚显示前列腺形态及凸入膀胱程度 可区分前列腺各区域的结构 但对前列腺内结节良恶性诊断的价值不大 核磁共振影像学 MRI 由前列腺导管上皮产生 在前列腺增生患者中 血清PSA可轻度增高或不增高 不同于前列腺癌患者的明显增高 有助于排除前列腺癌的可能 前列腺特异性抗原 PSA 六 鉴别诊断 由慢性炎症引起 发病年龄低 40 50岁出现症状 临床表现与前列腺增生相似 但前列腺不增大 直肠指诊和B超可鉴别 1 膀胱颈硬化症 膀胱颈挛缩 2 前列腺癌 直肠指诊可见前列腺质地坚硬 有时可触及结节 血清PSA显著增高 前列腺穿刺活检确诊 膀胱颈部附近的肿瘤可引起膀胱出口梗阻 常伴有血尿 膀胱镜检查可以鉴别 3 膀胱肿瘤 临床表现可与前列腺增生相似 有排尿困难 尿潴留 也可继发泌尿系感染 结石 肾功能损害 但多数有明显的神经系统损害病史和体征 可行尿流动力学检查鉴别 4 神经源性膀胱功能障碍 5 膀胱结石多数患者有排尿中断现象 常并存尿痛 血尿等 X线 B超 膀胱镜等检查可明确 七 治疗 前列腺增生的症状进展缓慢 而且时轻时重 因此早期无明显临床症状者可以不予治疗 但应密切观察病情 如果症状加重 应及时进行治疗 1 药物治疗2 手术治疗 1 药物治疗短期目的是缓解下尿路症状 长期目标是延缓疾病进展 预防并发症的发生 在减少药物不良反应的同时保持较高的生活质量 BPH的药物治疗目前有三大类药物 肾上腺能受体 1 AR 阻滞剂 5 还原酶抑制剂 植物药 AR阻滞剂通过阻断分布于膀胱颈及前列腺包膜上的 受体 从而松弛前列腺平滑肌 减低膀胱排尿阻力 受体分为 1和 2两型 其中 1型受体又包括 1A 1B 1D等亚型 在前列腺增生的治疗中 1A受体阻滞剂最为常用 5 还原酶抑制剂通过抑制体内睾酮向双氢睾酮的转变 进而降低前列腺内双氢睾酮的含量 达到控制前列腺增生的效果 一般需用药3个月后方可使前列腺缩小 出现排尿功能改善 植物药作用机制不太清楚 但部分病人也可以达到治疗效果 临床常用药物 伯泌松 通尿灵 舍尼通等 手术治疗的指征为 下尿路梗阻症状明显 尿流率改变显著 已严重影响生活质量 经正规药物治疗无效或拒绝药物治疗的患者 继发性上尿路积水伴或不伴肾功能损害 多次发生急性尿潴留 合并反复尿路感染 结石 血尿等 2 手术治疗 耻骨上经膀胱 经耻骨后 经会阴前列腺摘除