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题目1 原发性高血压可能的病因有哪些。参考答案原发性高血压的病因为多因素，可分为遗传和环境两个方面。高血压是遗传易感性和环境因素相互作用的结果。一般认为在比例上，遗传因素约占40%，环境因素约占60%。(1)高血压具有明显的家族聚集性，高血压的遗传可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传两种方式。(2)环境因素：摄入钠盐过多或精神紧张。(3)其他因素包括超重或肥胖是血压升高的重要危险因素，腹型肥胖者容易发生高血压；口服避孕药引起高血压一般为轻度，并且可以逆转，在终止避孕药后36个月血压可以恢复正常；阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，血压高度与阻塞性睡眠暂停综合征的病程有关.2 高血压有并发症和合并症时的用药选择?参考答案(1)伴脑血管病可选ARB，长效钙拮抗剂，ACEI或利尿剂。注意从单种药物小剂量开始，再缓慢递增剂量或联合治疗。(2)伴冠心病，应选择受体阻滞剂和长效钙拮抗剂；发生过心肌梗死患者应选择ACEI和受体阻滞剂，预防心室重构。尽可能选用长效制剂，减少血压波动，控制24小时血压，尤其清晨血压。(3)高血压合并无症状左心室功能不全的降压治疗，应选择ACEI和受体阻滞剂，注意从小剂量开始，在有心力衰竭症状的患者，应采用ACEI或ARB利尿剂和受体阻滞剂联合治疗。(4)终末期肾脏病时常有高血压，两者病情呈恶性循环。降压治疗的主要目的是延缓肾功能恶化，预防心、脑血管病的发生。(5)伴糖尿病，实施积极降压治疗策略，为了达到目标水平，通常在改善生活行为基础上需要二种以上降压药物联合治疗。3 ARB或ACEI，长效钙拮抗剂和小剂量利尿剂是较合理的选择。高血压病联合降压时，合理的两药联合治疗方案?参考答案联合治疗应采用不同降压机制的药物。比较合理的两种降压药联合治疗方案是利尿剂与受体阻滞剂；利尿剂与ACEI或ARB，二氢吡啶类钙拮抗剂与受体阻滞剂；钙拮抗剂与ACEI或ARB。4 一种理想的降压药物，应具备哪些条件参考答案长期抗高血压药物治疗的主要目的是减少脑卒中及心肌梗死等并发症，故如何选择抗高血压药物至关重要。一种理想的降压药物，应具备以下几个条件：有效的降压作用；预防和逆转由高血压引起的心、脑、肾、大动脉结构改变；应减少或不增加心血管危险因素，如血脂、血糖及血尿酸代谢；应能保持良好的生活质量。5 继发性高血压常见哪几种疾病?参考答案较常见的继发性高血压有：肾实质病变、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、柯欣综合征、主动脉缩窄等。高血压病的非药物治疗措施有哪些?参考答案非药物治疗措施包括：限盐、戒烟、限制饮酒、合理膳食、减轻体重、适量运动、心理平衡、气功及其他生物行为方法。常见一线抗高血压药物有哪几类?参考答案目前一线降压药物可归纳为六大类，即利尿剂、-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂及受体阻滞剂。如何合理选用抗高血压药物?参考答案凡能有效控制血压并适宜长期治疗的药物就是合理的选择，包括不引起明显副作用，不影响生活质量等。合并有心力衰竭者，宜选择ACEI、利尿剂。老年人收缩期高血压者，宜选择利尿剂、长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂。合并糖尿病、蛋白尿或轻、中度肾功能不全者(非肾血管性)，可选用ACEI。心肌梗死后的患者，可选择无内在拟交感作用的-受体阻滞剂或ACEI (尤其伴收缩功能不全者)。对稳定型心绞痛患者，也可选用钙通道阻滞剂。对伴有脂质代谢异常的患者可选用受体阻滞剂、ACEI和钙通道阻滞剂，不宜用-受体阻滞剂及利尿剂。伴妊娠者，不宜用ACEI、ARB，可选用甲基多巴、硝苯地平等。对合并支气管哮喘、抑郁症、糖尿病患者不用-受体阻滞剂；痛风患者不宜用利尿剂；合并心脏起搏传导高血压合并稳定型心绞痛的降压治疗，应选择_和_；发生过心肌梗死患者应选择_和_。参考答案受体阻滞剂 长效钙通道组滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂 受体阻滞剂高血压病患者的肾功能受累最早表现_。参考答案夜尿增多_是肥胖和糖尿病病人发生顽固性高血压的主要原因。参考答案胰岛素抵抗高血压脑病参考答案高血压脑病是指在血压突然或短期内明显升高的同时，出现中枢神经系统功能障碍征象。发生机制可能为过高的血压突破了脑血管的自身调节机制，导致脑灌注过多，液体渗入脑血管周围组织，引起脑水肿。临床表现有严重头痛、呕吐、神志改变，较轻者可仅有烦躁、意识模糊，严重者可发生抽搐、昏迷。恶性高血压参考答案恶性高血压的临床特点包括发病较急剧，多见于中、青年；血压显著升高，舒张压持续130mmHg；头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿(级)；肾脏损害突出，表现为持续蛋白尿、血尿及管型尿，并可伴肾衰竭；进展迅速，如不给予及时治疗，预后不佳，可死于肾衰竭、脑卒中或心力衰竭。如有上述表现，但眼底无视乳头水肿(级时)，则称为急进型高血压。病理上以肾小动脉纤维样坏死为突出特征。障碍者不宜用受体阻滞剂及非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。高血压危像参考答案高血压危象是指高血压患者在短期内，由于周围血管阻力的突然上升，血压明显升高，出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊等征象。血压以收缩压显著升高为主，也可伴舒张压升高。发作一般历时短暂，控制血压后病情可迅速好转，但易复发。危象发作时交感神经活动亢进，血中儿茶酚胺升高。女性，36岁，低热，乏力、盗汗、食欲减退2个月，加重伴咳嗽、咳痰1周，胸片示左肺上叶尖段片状模糊阴影伴空洞形成。体检：消瘦、中度贫血貌左锁骨上下叩诊稍浊，咳嗽后闻及湿啰音。(1)最不宜遗忘的检查是?(2)诊断可能性最大的是?(3)若痰找抗酸杆菌阳性，应首先考虑的治疗方案是?参考答案(1)最不宜遗忘的检查是痰涂片抗酸染色检查，因为患者有低热、盗汗等结核毒血症状，胸片提示浸润性病灶，考虑结核可能性大，所以从痰中找结核杆菌具有重要意义。(2)诊断可能性最大的是继发性肺结核。因成人患者，并结合胸片表现，继发性肺结核可能性大。(3)若痰找抗酸杆菌阳性，初治患者治疗方案是2HRZE/4HR或2H3R323E3/4H3R3；复治患者采用2HRZSE/6HRE或2H3R323S3E3/6H3R3E3，女性，32岁，3个月来咳嗽。咯少量白痰，伴乏力，低热，食欲减退，体重减轻6kg，月经不规律。体检发现左颈部扪及2个黄豆大小淋巴结。胸片发现上肺斑片状阴影。(1)为确定诊断，最有价值的检查是?(2)若痰涂片找抗酸杆菌阳性，应首先给予处理哪种措施最适宜?(3)若病人突然大咯血，伴呼吸困难，首要的抢救措施是?参考答案(1)为确定诊断，最有价值的检查是取淋巴结做病理活组织检查。2)若痰涂片找抗酸杆菌阳性，应立即隔离并给予正规抗结核治疗。(3)若病人突然大咯血，伴呼吸困难，首要的抢救措施是清理呼吸道，保持呼吸道通畅。大咯血时凝血块容易堵塞呼吸道，引起窒息，故清理呼吸道，保持呼吸道通畅是首要的抢救措施。原发性肺结核参考答案原发性肺结核：含原发综合征和胸内淋巴结结核。X线胸片表现为哑铃型阴影，即原发病灶，引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结，形成典型的原发综合征。X线胸片只表现为肺门淋巴结肿大，则为胸内琳巴结结核。继发性肺结核参考答案继发性肺结核是指原发性结核感染时期遗留下来的潜在病灶中的结核分枝杆菌重新活动而发生的结核病。结核化疗的原则是什么?参考答案化疗的原则是早期、联用、适量、规律和全程。结核病通过哪些途径播散?参考答案有以下途径播散：原发灶-淋巴管-肺门淋巴结；坏死灶侵蚀血管-大量结核菌进入血循环-全身粟粒性结核；经支气管播散到其他肺叶；局部扩展，直接蔓延至胸膜、心包等；大量痰菌咽入消化道。简述耐药结核的治疗原则。参考答案耐药结核的治疗原则：实施全程督导；至少23种敏感药或未曾使用过的抗结核药物；强化期应用5种药联合治疗，巩固期至少有3种药物；痰菌转阴后，继续治疗1824个月。胸部X线检查对肺结核的临床诊治有何价值?试述各型肺结核的X线特点。参考答案胸部X线检查能发现肺内病变的部位、范围、有无空洞及空洞的大小、洞壁厚薄等，是早期发现肺结核的有效手段，也是肺结核分型的主要依据。通过X线检查能大致估计结核病灶的病理改变，可判断病情发展及治疗的效果，对制定治疗方案有重要意义。原发性肺结核的X线征是由原发病灶、引流淋巴管炎和肺门肿大的淋巴结组成的哑铃状病灶，多位于上叶的下部、中叶或下叶的上部。急性血播型肺结核胸片见双肺分布一致、大小一致、密度一致的粟粒影。亚急性和慢性血播型肺结核则表现为大小不等、密度不一、分布不均(中上肺多、外带多)的结节影。继发性肺结核的X线表现最为多态性，病变多发生在上叶的尖后段和下叶的背段，密度不均匀、边缘较清楚和变化较慢，易形成空洞和播散病灶，部分患者在肺内形成结核球，也有的患者出现大片实变阴影(干酪样肺炎)。结核性胸膜炎的X线征为患侧肋膈角变钝，出现一致性密影和外高内低的弧形曲线。试述肺结核的确诊依据和诊断程序。参考答案痰结核杆菌检查是确诊肺结核病的主要方法，结核杆菌培养为痰结核杆菌检查提供准确可靠的结果，常作为结核病诊断的金标准。肺结核的诊断程序：可疑症状患者的筛选：有可疑症状者要进行痰抗酸杆菌和胸部放射线检查。确定是否肺结核：凡放射线检查肺部发现有异常阴影者，必须通过系统检查，确定病变性质是结核性或其他性质。有无活动性：如果诊断为肺结核，应进一步明确有无活动性。是否排菌：确定活动性后还要明确是否排菌。肺结核有哪些临床类型?参考答案肺结核临床类型：原发性肺结核；血行播散型肺结核，含急性血行播散型肺结核(急性粟粒型肺结核)及亚急性、慢性血行播散型肺结核；继发性肺结核，含浸润型肺结核、纤维空洞型肺结核、干酪样肺炎和结核球等；结核性胸膜炎，含结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。肺结核咯血应如何处理?参考答案(1)咯血病人应卧床休息、消除紧张情绪，必要时可用小量镇静剂、止咳剂，慎用强镇咳药。(2)咯血较多，应采取患侧卧位，轻轻将气管内存留的积血咳出。(3)脑垂体后叶素的应用，对患有高血压、冠状动脉粥样硬化心脏病的病人及孕妇均忌用。注射过快可引起恶心、便意、心悸、面色苍白等不良反应。(4)其他止血药的应用。(5)大咯血治疗不止时，可行支气管动脉栓塞或经支气管镜止血，及人工气腹治疗等，必要时考虑肺叶、段切除术。若有窒息征象，应立即取头低脚高体位，轻拍背部，以便血块排出，必要时作气管插管或气管切开。结核病的化疗原则和方法怎样?参考答案肺结核化学治疗的原则是早期、规律、全程、适量、联合。早期：对所有检出和确诊患者均应立即给予化学治疗。早期化学治疗有利于迅速发挥早期杀菌作用，促使病变吸收和减少传染性。规律：严格遵照医嘱要求规律用药，不漏服，不停药，以避免耐药性的产生。全程：保证完成规定的治疗期是提高治愈率和减少复发率的重要措施。适量：严格遵照适当的药物剂量用药，药物剂量过低不能达到有效的血浓度，影响疗效和易产生耐药性，剂量过大易发生药物毒副反应。联合：联合用药系指同时采用多种抗结核药物治疗，可提高疗效，同时通过交叉杀菌作用减少或防止耐药性的产生。化疗方法：多主张短程化疗，对耐药肺结核用常规化疗；完整治疗方案分强化和巩固两个阶段，可以使用间歇用药；督导用药，WHO提倡“直接督导+短化”(DOTS)。何谓结核病的变态反应，列举其表现。参考答案结核菌侵入人体后48周，身体组织对结核菌及其代谢产物所发生的敏感反应称为变态反应，与另一亚群T淋巴细胞释放的炎性介质、皮肤反应因子及淋巴细胞毒素等有关。此种细胞免疫反应，属型(迟发型)变态反应表现：局部出现炎性渗出，甚至干酪性坏死，常伴有发热、乏力及食欲减退等全身症状。尚可发生皮肤结节性红斑，多发性关节炎或疱疹性结合膜炎等，常发生于原发结核感染患者。什么是肺结核的标准化疗和短期化疗?参考答案标准化疗以INH、SM为基础，加以 PAS或EMB，每日用药，疗程多采用12-18个月。短程化疗方案必须含有两种或两种以上的杀菌剂，以INH、RFP为基础。在强化阶段，若加用PZA，疗程6个月，若加用其他抑菌剂(如EMB)，不用PZA，疗程为9个月，强化阶段每天用药，巩固阶段不用PZA。可以间歇用药，亦可每天用药。杀灭结核分枝杆菌的方法有_、_、_。参考答案70%乙醇 太阳光照射 紫外线消毒肺结核病分为_、_、_、_、_、_。参考答案原发性肺结核 血行播散型肺结核 继发性肺结核 结核性胸膜炎 其他肺外结核 菌阴肺结核肺结核标准化疗是指用_、_、和_或_组成的方案，疗程_个月；短程化疗是指用含有_和_等药物组成的方案，疗程_个月。参考答案异烟肼 利福平 乙胺丁醇 吡嗪酰胺 9 利福平 异烟肼 6继发性肺结核病包括_、_、_、_、_。参考答案浸润型肺结核 空洞型肺结核 结核球 干酪性肺炎 纤维空洞型肺结核结核病的基本病理改变是_、_和_。参考答案炎性渗出 增生 干酪样坏死结核分枝杆菌的生物学特征有_、_、_、_。参考答案多形性 抗酸性 生长缓慢 抵抗力强 菌体结构复杂肺结核化疗原则是_、_、_、_、_；复发和失败的主要原因有用_、_、_；保证化疗成功的措施是_。参考答案早期用药 联合用药 适当剂量 规律用药 全程用药 疗程不足 用药不规律 耐药菌形成 全程督导结核分枝杆菌菌体的主要成分是_、_、_。参考答案类脂质 蛋白质 多糖类结核病主要的免疫保护机制是_，参与此过程的细胞主要为_和_。参考答案细胞免疫 巨噬细胞 T淋巴细胞男，57岁，腰、肩痛数年，发现蛋白尿1周入院。无水肿，血压正常。尿常规蛋白+，红白细胞少量，血红蛋白50g/L，血尿素氮1O.65mmol/L，肌酐230.85mol/L 。血钙12.00mg/dl(3.00mmol/L)，血沉60mm/h，血碱性磷酸酶正常。(1)要考虑哪些疾病?(2)进一步做哪些检查才能确定诊断?参考答案(1)骨髓瘤肾病、慢性肾炎、肾小管性酸中毒。(2)尿本周氏蛋白(凝溶蛋白)，血清蛋白电泳，血清免疫球蛋白定量，血钙及血、尿异常免疫球蛋白测定，脊柱、头颅及骨盆的X线摄片(或全身骨SPECT)，骨髓穿刺涂片。男，23岁，面色蜡黄1个月伴恶心、食欲不振，皮肤瘙痒，腰背酸痛而来院就诊，每日尿量约1000ml。小时候有双眼水肿史，未引起重视。体检：血压150/95mmHg，神清，面色蜡黄，睑结膜苍白，皮肤弹性差，见抓痕，心率100次/分，心律齐，心前区吹风样收缩期杂音，肾区无叩击痛，下肢轻度凹陷性水肿。血红细胞2.010/L，血红蛋白60g/L，尿蛋白+，红细胞03个/HP，血浆总蛋白60g/L，清蛋白30g/L，球蛋白3Og/L，胆固醇5.58mmol/L，血钙1.8mmol/L，磷2.1mmol/L，钠125mmol/L，钾5.0mmol/L，血肌酐470mol/L，BUN20.0mmol/L，血pH7.20，SB16mmol/L，BE-7mmol/L，PCO40mmHg 。胸部X线摄片：肺正常，心影稍扩大，腹部平片：两肾大小在正常范围，腰椎片示普遍性脱钙，椎体上下缘增厚。(1)请作出完整的诊断。(2)提出五项治疗措施。参考答案(1)诊断为慢性肾炎 慢性肾功能不全(肾衰竭期)；肾性骨病(2)措施：低盐高热量优质低蛋白饮食，降低氮质血症，改善消化道症状。降压。口服磷酸盐结合剂如碳酸钙，减少肠道对磷的吸收、降低血磷，有利于抑制甲状旁腺激素的分泌。碳酸氢钠纠酸，提高血钠。口服铁剂和应用重组人红细胞生成素(EPO)治疗贫血。急进性肾小球肾炎参考答案急进性肾小球肾炎是临床以急性肾炎综合征、肾功能急骤恶化、早期出现少尿性急性肾衰为特点，病理呈新月体，即光镜下通常有50%以上的肾小球囊腔内有大新月体形成(占据肾小球囊腔的50%以上)，病变早期是细胞新月体，而后期为纤维新月体。故又称新月体性肾炎。肾病综合征(nephrotic syndrome)参考答案各种原因所至的大量蛋白尿(3.5g/d)，低白蛋白血症(1g/d，血压应控制在125/75 mmHg以下；尿蛋白1 g/d，血压控制可放宽到130/80 mmHg以下；选择能延缓肾功能恶化、具有肾保护作用的降血压药物。主要措施为：患者应限盐(30mmHg时)腹腔内脏血管床静脉压，组织液重吸收而漏入腹腔。血浆白蛋白，白蛋白20mmHg时)食管和胃底静脉曲张：临床表现为消化道出血。腹壁静脉曲张：在脐周和腹壁可见迂曲的静脉，以脐为中心向上或向下腹延伸。痔静脉扩张：痔核形成，