眼科诊疗、操作常规.doc

眼科诊疗常规 外眼和眼眶疾病 眼睑疾病睑 缘 炎 【 诊 断 】 鳞屑性：睑缘部充血，睫毛与睑缘处有灰白色鳞屑附着，严重者与溢出的皮脂混合形成黄色腊样痂皮，除去痂皮无溃疡灶，睫毛易脱，但可再生。 溃疡性：睑缘充血，睫毛根部布满黄色痂皮，睫毛可被胶粘成束。除去痂皮见睫毛根部有小脓疱和溃疡灶。睫毛脱落后不能再生。 眦角性：眦部睑缘皮肤充血，可伴有糜烂。 【 治 疗 】 去除致病因素。 局部用3%硼酸水或生理盐水清洗，除去鳞屑与痂皮。 涂黄降汞软膏或抗生素软膏。 眦角性可用0.250.5%硫酸锌眼水滴眼，再加维生素B2口服。麦粒肿 【 诊 断 】 急性起病。 眼睑红、肿、热、痛并形成硬结，如为外麦粒肿，硬结位于睫毛根睑缘处，压痛明显，天后硬结渐变软，中央有脓点，溃破排脓后，疼痛骤减，红肿也渐渐消退。炎症接近外眦角部，常可致球结膜水肿。有时可伴畏寒发热及同侧耳前淋巴结肿大。如为内麦粒肿，硬结位于睑结膜面，炎症较重，相应部位睑结膜充血明显。可透见黄色脓点溃破后脓液排出。如细菌毒素强烈，未能破溃，炎症扩散可形成眼睑脓肿或眼睑蜂窝织炎。 【 治 疗 】 早期热敷与理疗。 外麦粒肿脓肿形成应切开排脓，脓多则放引流条。 使用抗生素与清热解毒中药。切开排脓外麦料肿采用平行睑缘皮肤切口，内麦粒肿采用垂直睑缘结膜面切口。霰粒肿 【 诊 断 】 缓慢增大的睑皮下圆形、表面光滑与睑板相应皮肤不粘连的无症状肿块。 肿块相应睑结膜面成紫色，如自行穿破可形成肉芽肿。 若合并感染，则原霰粒肿硬结突然红肿与压痛，相应睑结膜面充血肿胀，天后睑结膜面出现脓点，穿破排脓，排脓后局部仍有硬结或在睑结膜面形成肉芽肿。 【 治 疗 】 较小的可按摩后，外涂鱼石脂膏。绿豆大以上者可从睑结膜面手术刮除内容物与剪除囊壁。如已近穿破皮肤面则从皮肤面平行睑缘切开，刮干净后再作间断缝合。霰粒肿合并感染切开排脓后两周以上，再作霰粒肿刮除术。 如拒绝手术，可用皮质类固醇从睑结膜面直接注射于肿块内。睑内翻 【 诊 断 】 睑缘向内卷曲，睫毛倒向眼球。 严重者睑皮肤与角膜或球结膜接触，角膜可有上皮粗糙，荧光素点状着色，甚至角膜溃疡，混浊及新生血管。 【 治 疗 】 按不同病因进行治疗。 由睑结膜瘢痕收缩引起轻、中度睑内翻者，应作睑缘灰线切开术或五针一线法。如因睑板肥厚所致者应作Hotz氏手术。 老年性下睑内翻根据皮肤松驰与痉挛程度作多余皮肤切除或部分眼轮匝肌切除。 先天性下睑内翻，轻者并无角膜上皮损伤者可暂不处理，重或角膜上皮有损伤者可作三针一线术或深层皮肤固定术矫正。 如为痉挛性则应先去除病因，无效才手术。 如因眼球明显萎缩或无眼球者，应安放义眼。 睑外翻 【 诊 断 】 睑缘向外翻，夹角大于90度，睑缘位置离开眼球，甚至睑结膜外露。 如下泪小点也离开泪湖，则继发流泪。外翻时间长，可继发外露的睑结膜充血、干燥、眼睑湿疹、角膜干燥甚至形成溃疡。 【 治 疗 】 去除睑外翻病因，如麻痹性和痉挛性外翻。 瘢痕性的应切除瘢痕、松解瘢痕的牵拉作用，皮肤缺损用植皮。 老年性睑外翻者建议患者向上擦泪，无效则用下泪点后睑结膜烧烙术或楔形切除一小块睑板矫正。 麻痹性的因病因一时无法去除角膜暴露者，可作上下睑缘暂时的缝合。痉挛性病因治疗无效可行Snellen缝线术矫正。 泪器疾病急性泪囊炎 【 诊 断 】 急性起病，起病前常有慢性泪囊炎史。泪囊区红肿热痛，局部渐渐隆起形成脓肿，穿破皮肤排脓。 可伴有耳前淋巴结肿大、压痛、发热、畏寒与头痛。 【 治 疗 】 早期局部热敷、理疗，全身应用大量抗生素。 如局部出现波动感，则切开排脓放入引流条。如急性炎症反复出现，瘘管长期不愈，在急性炎症消退后，可酌情行泪囊摘除术或泪囊鼻腔吻合术加瘘管切除术。慢性泪囊炎 【 诊 断 】 长期流泪伴有鼻侧结膜粘性或脓性分泌物积聚。 压迫泪囊区有粘性或脓性分泌物从上下泪点溢出。 泪道冲洗有粘性或脓性分泌物溢出，无水到咽喉。 【 治 疗 】 冲洗与点抗生素眼药水仅作为减轻症状或术前准备，彻底治疗必须手术。 年龄大于60岁或伴有高血压、糖尿病、出血性疾病患者则做泪囊摘除术。 身体状况较好、鼻腔检查鼻粘膜无萎缩者可作泪囊鼻腔吻合术。 如冲洗时粘性或脓性分泌物很少，则应先作泪囊碘油造影，了解泪囊大小，如泪囊小于43mm，则不能吻合。 结膜疾病急性细菌性结膜炎 【 诊 断 】 急性发病。 双眼同时发病或一眼先于另一眼发病。 自觉异物感、烧灼、刺痛、畏光。 检查见睑皮肤充血、肿胀，睑及穹隆结膜充血、水肿，球结膜为周边性充血，大量粘液性或脓性分泌物，严重时有假膜形成。 伴有角膜边缘浸润，形成新月形浅溃疡，称卡他性角膜溃疡。 【 治 疗 】 当结膜囊分泌物多时可用生理盐水或硼酸水冲洗，局部冷敷，切忌热敷及包患眼。 抗菌素眼药水点眼，睡前用抗菌素眼膏。 预防传染，做好消毒隔离。急性病毒性结膜炎流行性角结膜炎 【 诊 断 】 有与患者直接、间接接触的历史。 急性发病，单眼发病后常在天内累及另眼。 眼睑红肿、结膜充血，水肿，刺激症明显，畏光流泪，异物感，刺痒，疼痛，分泌物为水样，睑结膜与穹隆结膜出现滤泡，以下睑为重，耳前淋巴结肿大。结膜炎发病710天后角膜上皮细胞与上皮下点状混浊。 周后炎症消退，角膜留有混浊点，持续数月或数年后才吸收。 【 治 疗 】 抗病毒滴眼液点眼，如盐酸吗啉双胍，0.5无环鸟苷，病毒唑，羟苄唑等。睡前涂抗病毒、抗菌素眼膏。 口服吗啉双胍、板兰根、维生素。 局部用重组干扰素眼液点眼。 预防传染，消毒隔离。沙 眼 【 诊 断 】 多为急性发病，可治愈也可于数周后进入慢性期。 双眼发病。 急性期：畏光、流泪、异物感，有粘液性或粘液脓性分泌物。眼睑红肿，结膜头增生及滤泡形成，可伴有点状角膜上皮炎及耳前淋巴结肿大。 慢性期症状轻，可有痒、异物感、干涩感，结膜轻充血、肥厚，血管走行模糊，滤泡大小不等、不整齐、不透明，病变以上睑结膜及上穹隆结膜为重。 反复感染后，结膜形成瘢痕，睑板下沟和睑板上缘有白色条纹或网状白线，最后大片白色瘢痕。 角膜血管翳从上缘开始，逐至四周，占据全角膜，影响视力。 活动期结膜刮片可找到包涵体。 分期。 （） 我国分期法: 期进行期：乳头滤泡、上穹隆结膜组织不清，有血管翳。 期退行期：自瘢痕开始出现至大部分变为瘢痕，仍有活动病变存在。 期结瘢期：活动病变完全消失，代之以瘢痕，不具传染性。根据活动病变（乳头和滤泡）总量相当于上睑结膜的面积而分为：占1/3面积以下者为轻（），占1/32/3面积者为中（+），占2/3以上者为重（+）。 （） 国际分期法： 期浸润初期：睑与穹隆结膜充血肥厚，上睑尤甚；开始发生滤泡与沙眼血管翳。 期活动期：乳头滤泡与血管翳。 期瘢痕前期：同我国期。 期瘢痕期：同我国期。 后遗症与并发症：睑内翻与倒睫、上睑下垂、睑球粘连、角膜混浊、眼干燥症，慢性泪囊炎。 【 治 疗 】 局部用0.1%利福平眼水、0.1%酞丁胺眼水、1030%磺胺醋酰钠眼水、泰利必妥眼水点眼。每日次，四环素眼膏睡前用，治疗坚持个月至半年。 口服药物：严重病例可口服螺旋霉素、强力霉素、四环素等（儿童与孕妇禁用）手术治疗：急性期患者，乳头增生严重的，可用利福平液棉签磨擦结膜及穹隆部至轻出血，滤泡多者行沙眼滤泡挤压术，术后继续点药。 角膜疾病匍行性角膜溃疡 【 诊 断 】 明显的眼部刺激症状，眼痛、畏光、流泪，睁不开眼，视力下降。 眼睑痉挛、水肿，结膜充血，以睫状充血为主，可有脓性分泌物。 角膜溃疡多位于中央部，具有致密混浊的、潜行性进行性边缘。 前房积脓。 常有角膜外伤史、异物剔除史。 浸润灶涂片可找到细菌，培养可查找病原体及敏感药物。 【 治 疗 】 在抗生素治疗前，迅速从浸润灶刮取标本染色找细菌，细菌培养及药敏试验。 频繁地局部滴用有效抗生素，在未能确定致病菌及其敏感药物者，尽快采用广谱高效抗生素治疗，如头孢唑啉、妥布霉素、庆大霉素等。每隔分钟次。病情较重时，可合并结膜下注射抗菌素。 根据实验室检查结果和药敏试验，调整选用有效抗菌药物，特别严重的病例，联合全身使用抗生素。 散瞳、热敷。多种维生素。 绿脓杆菌性角膜溃疡 【 诊 断】 角膜外伤史，异物剔除术后或戴角膜接触镜者。 急性发病，患眼剧烈疼痛，畏光、流泪，视力下降。 角膜病变具有高度毁坏性，进展迅速，短期内角膜穿孔，整个眼球破坏。 （） 眼睑水肿，结膜混合性充血重。 （） 角膜中央部或旁中央部出现迅速扩散的，致密的实质层浸润与坏死性病变，常形成环形溃疡，扩展至全角膜，角膜迅速变薄，有大量带绿色的粘脓性分泌物附着于角膜溃疡表面。 （） 伴有前房积脓。 （） 溃疡浸润灶及角膜刮片做涂片及细菌培养可查到绿脓杆菌。 【 治 疗 】 紧急抢救治疗，局部用药可选用两种有效药物交替使用，频繁局部滴用有效抗生素。 常用药物为：1.4%妥布霉素眼液，1.4%庆大霉素眼液，1.3%丁胺卡那霉素眼液，多粘菌素B，环丙沙星眼液等。 病情较重时，结膜下注射抗生素，全身使用抗生素。 根据实验室细菌培养及药物敏感试验结果，调整有效抗生素。 散瞳。 结膜囊冲洗。 全身支持疗法。真菌性角膜溃疡 【 诊 断 】 植物致角膜外伤如树枝、农作物致伤或牲畜皮毛接触，长期用激素和抗生素病史。 亚急性经过，病程长，抗生素治疗无效。 症状与细菌性角膜炎相似，但疼痛轻微，分泌物少。 角膜浸润灶呈白色或乳白色、致密、略隆起，表面欠光泽呈牙膏样或苔垢样外观，有干燥感和粗糙感，质地疏松而硬脆。边界较清楚，有淡淡的羽毛状混浊或伪足样向周围伸展，病变区外可有卫星浸润灶，溃疡缘有时出现 Wessely免疫环，与病灶对应的角膜后壁有内皮斑块。 早期出现前房积脓，呈白色，粘稠或呈糊状粘附于溃疡处的角膜内皮面。 从浸润灶刮取标本涂片可找到真菌菌丝，培养可分离出致病真菌。 【 治 疗 】 疑为真菌性角膜炎的病例，常规从浸润灶刮取标本找真菌菌丝及培养真菌，鉴定种类。 抗真菌药治疗，可选用氟康唑、咪康唑、酮康唑、克霉唑、二性霉素 B、氟胞嘧啶等眼水滴眼，晚上涂克霉唑眼膏，口服氟康唑或酮康唑片剂。对严重病例，球结膜下注射及静脉滴注。 禁用激素。 明确诊断后需长期治疗。 当药物治疗不能控制炎症时，行穿透性角膜移植。单疱病毒性角膜炎 【 诊 断 】 1. 感冒、发热、疲劳为诱因。 2. 角膜浸润灶特点：实质层低密度灰白色混浊，深实质层病灶水肿增厚，可伴有后弹力层皱褶及KP。 3. 症状与活动性角膜炎相似，角膜知觉减退，角膜病变有： （1） 上皮性角膜炎： 1） 点状或星状角膜炎。 2） 树枝状角膜炎。 3） 地图状角膜炎。 （2） 晚变疱疹：无活动病毒的慢性溃疡，溃疡表浅但经久不愈。 （3） 实质性角膜炎： 1） 盘状角膜炎：角膜中央部或旁中央部实质层呈盘状水肿，上皮完整，水肿边缘有时出现 Wessely免疫环。 2） 坏死性角膜炎：角膜实质炎性细胞浸润，组织坏死，可形成溃疡，伴有前房积脓，虹膜睫状体炎和继发青光眼，角膜新生血管形成，角膜可穿孔或合并感染。 （4） 角膜色素膜炎：角膜水肿，KP，眼内压轻度升高。 4. 实验室单克隆抗体免疫检查阳性，聚合酶链反应可快速检测感染上皮内HSV-DNA。 【 治 疗 】 抗病毒药治疗。 选用无环鸟苷（A.C.V）、环胞苷（cc）、碘苷（IDU）、阿糖胞苷等眼药水白天频滴患眼，睡时涂眼膏，必要时加口服无环鸟苷片剂。 上皮型、溃疡型禁用激素。盘状角膜炎，应用激素眼水点眼或结膜下注射结合抗病毒药物治疗。 干扰素局部及全身应用。 口服左旋米唑调整免疫功能。 应用抗生素眼液及眼膏，防止混合感染。对角膜中央区病灶，如反复发作，视力降至0.1以下或疗效不好临近穿孔者，行治疗性穿透性角膜移植。 巩膜疾病浅层巩膜炎 【 诊 断 】 1突感眼部不适，眼红痛，无分泌物，视力常不受累，易复发。 2浅层巩膜组织呈弥漫性或局限性充血水肿（单纯型）或呈局限性紫红色痛性结节（结节性）。 【 治 疗 】 1针对病因处理。 2皮质类固醇激素眼液滴眼，必要时口服。 3口服柳酸制剂或消炎痛。 4 局部热敷，中药内服。深层巩膜炎 按病变部位不同，分为前部及后部巩膜炎。 【 诊 断 】 1前部巩膜炎（anterior scleritis）：病变以前部巩膜为主，眼部剧痛，为持续性，夜间加重。巩膜可见局限性或弥漫性充血，严重者可呈坏死性、穿孔性，导致眼球穿破、软化。可合并硬化性角膜炎，色素膜炎。 2后部巩膜炎（posterior scleritis）：眼前部可无明显变化，或仅有眼痛，眼球突出，眼球运动受限，累及眼底时可有玻璃体混浊，视网膜脱离或球后视神经炎。易漏诊，FFA.B超及CT扫描有助诊断。 【 治 疗 】 1同浅层巩膜炎。 2禁忌球结膜下注射皮质类固醇。 3免疫抑制剂：对顽固的病例可选用5-FU、硫唑嘌呤或瘤可宁，也可试用环胞霉素。 4坏死性者可行巩膜移植术。 5治疗并发症。 眼眶病Graves 病眼型 【 诊 断 】 全身体征：甲状腺机能亢进，基础代谢率升高，T3、T4、Tsh、FT3、FT4升高，甲状腺131I吸收率升高，有甲状腺手术或服用抗甲状腺机能亢进药物史。 眼部体征： （1） 眼睑退缩，以上睑常见且明显；眼睑吹气样浮肿，以上睑更为明显；上睑滞后；上睑难以翻转；睑皮肤色素增加；闭睑时眼球震颤；瞬目减少。 （2） 眼外肌改变：一条或多条眼外肌麻痹，集合不足，向外侧注视困难，复视，眼球运动障碍。 （3） 向上注视时前额皱纹缺如。 （4） 内直肌或外直肌肌腹表面结膜充血，肌止附着部前无充血。 （5） 眼球向正前方突出，常为双侧，少数为单侧。 （6） 眶压增高。 （7） 可能伴泪腺肿大，结膜水肿和泪阜水肿。 （8） 睑闭合不全，暴露性角膜炎或角膜溃疡。 （9） 压迫性视神经病变引起视力、视野损害及视盘充血水肿。 （10） 超、CT或MRI检查示一条或多条眼外肌呈一致性梭形肿大，肌腱止点则正常。 临床分级：级：没有症状，体征只限于上睑退缩，伴或不伴上睑下落迟缓。 级：眼眶软组织受累，包括症状和体征。 级：眼球突出。 级：眼外肌受累。 级：角膜受累。 级：视神经受累，视力丧失。 【 治 疗 】 伴有甲亢者，用药物、放射性131或手术切除甲状腺，以控制甲亢及其有关症状。 对于眼部肿胀明显者，可应用皮质类固醇和免疫抑制剂。 对皮质类固醇或免疫抑制治疗无效，视神经病变对药物治疗无反应或炎症持续存在的病例，可考虑放射治疗。 眼局部用抗生素眼水和眼膏，以保护眼前节。 手术治疗： （1） 眼睑退缩的手术矫正：对上睑退缩者可作muller肌切除术、提上睑肌后退术或提上睑肌延长术。 （2） 睑缘缝合术：预防和治疗暴露性角膜溃疡。 （3） 眼外肌手术：矫正眼球偏位及复视。 （4） 眼眶减压术：手术指征为：） 眼球突出引起暴露性角膜溃疡；） 肥大的眼外肌在眶尖处压迫视神经，致视神经病变、视野缺损、视力下降；） 患者不能接受因眼球突出所致的外观改变。 青光眼 原发性开角型青光眼 【 诊 断 】 1眼压升高。 2房角宽开角（个别窄角），眼压升高时房角仍开放。 3青光眼性视乳头损害。 4青光眼性视网膜神经纤维层（RNFL）损害。 5青光眼性视野损害。 第1、2项加其余3项中的任一项即可确诊。 6排除因眼部或全身性疾病引起的继发性开角型青光眼。 7要注意本病与其他类型青光眼联合存在（混合型青光眼）。 8高眼压症：指眼压2.8kpa，但通常4.0kpa，不具有项。 9可疑开角青光眼：眼压正常但具有可疑项，对此情况需作细致青排检查，不能作出明确诊断时，应建立随访监测档案。 【 治 疗 】 1 高眼压症:眼压在3.33Kpa以下，不伴有眼部症状及眼或全身危险因素的高眼压症，可定期随访，不予治疗，否则按早期开角型青光眼一样给予药物治疗。 2 原发性开角型青光眼： （1） 药物治疗：包括肾上腺素能阻断剂，受体拮抗剂，胆碱能药肾上腺素能药，前列腺素类及局部用醋唑磺胺类等，先用单一药物如一种药物不能控制眼压可增加药物浓度或联合用药。用药时间应根据24小时眼压高峰来合理安排，药物治疗期间应定期复查24小时眼压和视野，根据疗效调整治疗方案。 （2） 激光小梁成形术：对需多种药物控制眼压或仍控制不良、而视乳头或视野无严重损害者。 （3） 手术治疗：首选小梁切除术，对药物或激光治疗不能控制眼压或需要种以上药物治疗伴有进行性视乳头或视野损害或眼压需要进一步降低的视野晚期患者应行手术治疗。（4） 追踪随访：所有接受任何治疗的患者，都应定期门诊追踪观察，观察内容包括：视力、眼压、滤过泡、C/D比值，RNFL及视野、24小时眼压，视野及RNFL和视乳头照相应半年左右复查次。 原发性急性闭角型青光眼【 诊 断 】 临床前期 （1） 一眼为急性发作，另一眼具有前房浅或房角窄，无任何症状者。 （2） 具有危险浅前房，房角窄，激发试验阳性。 前驱期： （1） 发作性眼胀、头痛、视朦和虹视，须充分休息或睡眠后症状缓解。 （2） 一过性眼压升高，高眼压下房角闭合轻度睫状充血，低眼压房角重新开放或轻度房角粘连和小梁网色素沉着。 急性发作期 （1） 发病急，剧烈眼胀痛伴头痛，恶心呕吐。 （2） 眼压急剧升高，（多在6.6710.67kpa之间，严重者可高达13.33kpa），混合性充血，角膜水肿，色素性kp，房水混浊，前房浅，虹膜膨隆，瞳孔呈强直散大，对光反应消失。 （3） 急性发作后三联症：眼前段色素沉着，虹膜节段性扇形萎缩及晶体前囊下青光眼斑。 间歇期（缓解期） 急性发作后自行缓解或用药物治疗后，眼压下降，房角重新开放，症状体征缓解。 慢性期：由急性发作后期症状没有全部缓解，迁延而转入慢性期，表现为：（1） 眼压持续升高，房角永久性广泛性粘连，房水排出受阻。 （2） 早期仍可见急性发作期的体征，但较轻，到晚期则自觉症状和充血均消退，仅留下瞳孔中度散大变形，虹膜萎缩和青光眼斑。（3） 早期视乳头正常，晚期出现青光眼性视乳头凹陷和萎缩视野缺损。 绝对期：眼压持续升高，视神经完全萎缩，病人视力完全丧失。 【 治 疗 】 临床前期及前驱期：可选择性周边虹膜切除术（手术或激光），无条件行此术者，须预防性使用0.51%匹罗卡品眼液。 急性发作期：紧急处理，及时抢救： （1） 口服：Diamox（或甘油盐水） （2） 12%匹罗卡品点眼：155,以后次日）。 （3） 其它降眼压药：如Timolol,Betagan,Xalatan。 （4） 静脉滴注甘露醇。 （5） 经上述处理24小时后眼压仍不降，应考虑前房穿刺术，并尽早施青光眼滤过手术，如上述处理眼压下降到正常后，则根据房角粘连情况和视乳头视野损害情况，选择周边虹膜切除或滤过性手术。 间歇期：应抓紧时间行周边虹膜切除术（激光或手术）。 慢性期：应行滤过性手术。 眼底疾病 视网膜病视网膜中央（或分支）动脉阻塞 【 诊 断 】 视力突然急剧下降，常仅存光感，若存在视网膜睫状血管，则可能保留一定的中心视力，视野缩窄呈管状，若仅分支阻塞，可保存一定视力，对应部位视野缺损。 视网膜呈急性缺血表现，后极部乳白色水肿、混浊，黄斑呈典型的樱桃红色，视乳头边界不清，色淡，渐呈苍白萎缩，视网膜血管显著变细，管径不规则或可见血柱中断现象。 荧光眼底血管造影见动脉充盈迟缓或不充盈（“影子”血管）。 ERG：呈典型的负波型，b波降低。 注意检查发病原因，有无高血压、动脉硬化，心内膜炎或心瓣膜病、糖尿病，注意骨、眼和心脏血管手术病史，并作相关血液生化检查。 【 治 疗 】 应按急诊处理，积极抢救视力。 降低眼压、按摩眼球：初诊或急诊时即可进行。口服降眼压药或作前房穿刺（发病24小时之内） 血管扩张剂：迅速给吸入亚硝酸异戊酯或吞下含服硝酸甘油片，球后注射妥拉苏林25mg。 静脉注射或口服祛瘀中药制剂血栓通或丹参，或静脉滴注10%低分子右旋糖酐。 支持药物，如肌注ATP、维生素B1、B12等。 其他治疗：如吸氧、体外反搏，治疗原发病等。 视网膜中央（或分支）静脉阻塞 【 诊 断 】 视力障碍，但不如视网膜中央动脉阻塞严重，常与阻塞累及范围与位置、严重程度有关。 眼底表现：视乳头色红，边界模糊不清，视网膜静脉纡曲扩张呈腊肠状，视乳头周围视网膜放射状或大片出血，视网膜水肿，散在黄白色渗出斑。 病程长，晚期常出现许多并发症和后遗症，需长期观察治疗，晚期可出现视网膜新生血管，发生玻璃体出血，新生血管青光眼、玻璃体视网膜增殖性改变，可导致发生视网膜脱离、白内障。 荧光眼底血管造影：静脉充盈迟缓，荧光素渗漏。注意有无新生血管、黄斑囊样水肿及毛细血管无灌注区的存在。 ERG：a波、b波振幅降低。 注意检查发病原因，有无高血压、动脉硬化、糖尿病和血液病等，并作相关血液等检查。 【 治 疗 】 针对病因治疗和一般支持治疗。 酌情应用抗凝血剂，纤维溶解剂，如尿激酶、低分子右旋糖酐等。 静脉注射或口服祛瘀中药血栓通、复方丹参等制剂，中医辨证治疗。 对缺血型者作氩激光治疗，以防视网膜新生血管、玻璃体出血及新生血管青光眼发生。 并发症处理：严重玻璃体出血，久未吸收可作玻璃体切割术，及早发现并治疗新生血管青光眼。糖尿病性视网膜病变 【 诊 断 】 全身糖尿病表现，血、尿等检查证实。 视力减退，其程度与出血、渗出物数量和范围等有关。 眼底表现分单纯性：后极部可见血管瘤、出血点和渗出斑；增殖性：上述改变更严重，并出现新生血管可致玻璃体反复出血，发生视网膜脱离，甚至新生血管青光眼。 荧光眼底血管造影：注意微血管瘤、出血、荧光渗漏、无灌注区、新生血管和黄斑囊样水肿等改变。 ERG：a波和b波振幅降低。 【 治 疗 】 1控制血糖、尿糖，定期内科复诊。 2激光治疗：是保存患眼视力重要措施。 3玻璃体切割术。 4中西药对症及支持治疗。 中心性浆液性脉络膜视网膜病变 【 诊 断 】 多见于2045岁青壮年，男多于女，多单眼发病，病程长，有复发倾向。 自觉视物变形、变小，眼前有雾状。视力轻度减退，有暂时性远视。 视野检查有圆形比较性中心暗点。Amsler方格检查可见变形区。 眼底表现：黄斑中心光反射消失，有盘状浆液性视网膜浅脱离区，可见黄白色渗出小点，后期可遗留色素紊乱。 荧光眼底血管造影：静脉期病灶区可见一个或多个荧光渗漏点，有扩散型或喷出型。 【 治 疗 】 血管扩张药、中药，支持治疗，不宜使用皮质类固醇。 激光光凝治疗。 老年性黄斑变性 【 诊 断 】 随年龄增长而发病，多发生于45岁以上老年人，双眼同时或先后发病，可分为干性型（萎缩型）和湿性型（渗出型） 干性型：视力逐渐下降，有中心暗点，眼底见黄斑区散在玻璃疣，色素紊乱，晚期有金属样反光，色素上皮萎缩。荧光造影：早期见黄斑区透见荧光，无渗漏，晚期可见有低荧光区。 湿性型：视力下降明显且急速，眼底见黄斑区玻璃膜疣常融合增大，出现浆液性或出血性盘状脱离，甚至大片视网膜下出血，晚期为疤痕组织代替，荧光造影：见视网膜下新生血管早期显荧光，并渗漏荧光，出血遮蔽荧光。 注意鉴别：脉络膜黑色素瘤，中心性渗出性脉络膜视网膜病变等。 【 治 疗 】 药物支持治疗，维生素类、肌苷等。 中药活血祛瘀治疗，如血栓通等。 激光光凝：对湿性型视网膜下有新生血管，且位于中心凹200m以外者，可作氩激光光凝治疗。 手术治疗。 视网膜脱离 裂孔性视网膜脱离 由于玻璃体后脱离牵拉视网膜或视网膜萎缩（如格子状变性）或眼外伤，引致视网膜感觉层和色素上皮层的分离。 【 诊 断 】 有闪光感和飞蚊症前兆症状，进行性视野缺损及视力下降病史。 玻璃体内有色素颗粒或玻璃体内出血。 视网膜呈青灰色或灰白色隆起，呈皱纹状，血管爬行于隆起的视网膜上，呈弯曲状，时隐时现，色调暗红。 视网膜有裂孔存在。 视网膜下液清亮而不能移动。 脱离的视网膜常有不规则的皱褶及玻璃体视网膜增殖性改变，称增殖性玻璃体视网膜病变（简称PVR），临床上根据其表现及严重程度，目前仍较常用分以下四级（国内上海赵东生三级分法也在应用）：（1） A级（轻度）：玻璃体混浊，有色素颗粒，下方视网膜表面色素丛集。（2） B级（中度）：视网膜内表面有皱纹，裂孔后缘卷边或边缘不规则，血管变形。（3） C级（重度）：视网膜全厚层固定皱褶（呈星状），根据皱褶所在的象限又分为：达一个象限，达二个象限，达三个象限。（4） D级（极重度）：全视网膜固定皱褶，视网膜呈漏斗状脱离，按照漏斗口的宽窄又再分为：1) 宽漏斗（45度）；2) 窄漏半（45度）；3) 关闭漏斗（视盘不可见）。 增殖性玻璃体视网膜病变在视网膜赤道区前，称前部玻璃体视网膜病变，是视网膜脱离手术失败重要原因。 【 检 查 】 一般检查包括：视力；眼压；眼前段检查。 散瞳检查：包括直接检眼镜、间接检眼镜、三面反射镜检查眼底。 对侧眼眼底散瞳检查。 屈光质不清时，型超声波检查可辅助诊断。 【 治 疗 】 裂孔性视网膜脱离必须手术治疗，采用冷凝、电凝，巩膜扣带或玻璃体切除，术前后可配合光凝。 手术方式的选择是根据PVR的严重程度，兼顾裂孔大小及其位置而定。PVR以下的可选择单纯巩膜扣带术，PVR 3以上的，可选择玻璃体切除巩膜扣带术。 术中可放出视网膜下液也可不用放液。 没有发生视网膜脱离的裂孔及变性区可用光凝治疗。 玻璃体病玻璃体积血 【 诊 断 】 病史可有外伤史，手术史，或全身性血管性疾病（如糖尿病、高血压病等）。颅内蛛网膜下腔出血。视网膜裂孔，视网膜静脉阻塞，视网膜静脉周围炎，老年性黄斑变性，脉络膜黑色素瘤等眼病史均可致玻璃体出血。 突然发作，眼前黑影飘动，视力明显下降。 裂隙灯检查及眼底检查可见玻璃体点状或块状暗红色混浊，陈旧性者变为灰黄色或灰白色，尤以下方为多。 超声波检查可显示玻璃体混浊的程度、部位、活动性，有否后脱离，有否视网膜脱离，是否脉络膜下出血或肿瘤。 视网膜视力、视网膜电图、视诱发电位检查有助于了解视功能的损害程度及治疗后视力的恢复可能程度。 【 治 疗 】 查明病因和治疗原发疾病。 玻璃体出血量少，混浊较轻者首选药物治疗：包括止血剂、抗凝血剂，降低血液粘稠度制剂、纤维溶酶剂，促进血液吸收药物等，根据疾病不同时期、不同严重程度选用。 中药治疗。 若药物治疗个月，玻璃体混浊无吸收，眼底看不见，视功能严重损害者则考虑作玻璃体切除术。糖尿病视网膜病变出血者，观察、药物治疗后眼底看不见，手术时间应提前。 观察期间，重复A、B超声波检查，出现视网膜脱离，尽早手术。 经治疗玻璃体转清者，或玻璃体切除术眼底窥清者，酌情考虑作氩离子激光治疗。 色素膜疾病前葡萄膜炎 是指虹膜炎和虹膜睫状体炎。 【 诊 断 】 急性起病，疼痛明显，光刺激与眼球受压时更明显。常伴畏光流泪及视力减退。 睫状充血，严重者混合充血。房水混浊（Tyndall）现象，纤维素性渗出或前房积脓，角膜后沉着物，虹膜纹理不清，有时有虹膜结节，后粘连，瞳孔缩小，对光反应迟钝。 可并发角膜带状变性，虹膜前、后粘连，瞳孔膜闭、闭锁，并发性白内障，继发性青光眼。 进行血常规，抗“”、血沉、类风湿因子及免疫功能检查，寻找病因，注意眼部邻近组织的病变，注意全身结缔组织疾病或自身免疫性疾病。 【 治 疗 】 寻找病因治疗。 散瞳：选择睫状肌麻痹剂滴眼或结膜下注射散瞳合剂。 糖皮质激素治疗：病情轻者局部应用，重者应加全身应用，注意其合理性及副作用。 消炎痛的局部应用。 辅助治疗：血管扩张剂，维生素类药物，中药治疗，戴有色眼镜。 免疫调节剂：免疫抑制剂仅用于对皮质激素治疗无效或不能继续应用皮质激素并有失明危险者，且无用药禁忌证，用药前要向患者及亲属说明可能产生的副作用并取得同意。用药期间，要密切观察。后葡萄膜炎 【 诊 断 】 1视力有不同程度下降，眼前可有黑影飘动，闪光感。 2玻璃体可有不同形状混浊。 3眼底见略圆形或不规则形，边界不清，灰白色局限性病灶，视网膜弥漫性水肿，常伴视盘充血水肿，黄斑水肿及视网膜血管炎。 4荧光眼底血管造影可见脉络膜渗漏荧光。 【 治 疗 】 1查找病因治疗。 2前段有炎症者，应散瞳治疗，用药原则同前葡萄膜炎。 3一般需全身应用皮质类固醇，对严重全葡萄炎要尽早使用，足量使用。局部可用球周注射，离子导入或球结膜下注射。 4其它治疗参考前葡萄膜炎。交感性眼炎 【 诊 断 】 有眼球穿通伤或眼内手术史，或发生角膜溃疡穿孔病史。 病势急，眼部疼痛、畏光刺激症状重，视力下降。病变发展可由前部色素层向后发展，也可由后部色素层向前发展，引起全色素层炎。 荧光血管造影有助诊断。 注意与交感性刺激症状鉴别。 【 治 疗 】 对受伤严重且炎症反应剧烈，视力已丧失的眼球应及时摘除。 正确处理受伤眼的伤口，积极控制炎症。 如交感性眼炎已发生，而伤眼仍有视力者不可摘除伤眼，因最终伤眼视力有可能较交感眼视力为佳。其余治疗方法同特发性葡萄膜大脑炎。 视神经疾病视神经炎 【 诊 断 】 突发性视力显著下降，眼球转动时疼痛。 可分为视神经乳头炎和球后视神经炎，前者视乳头变红，边界模糊，轻度隆起，累及周围视网膜出现水肿、出血和渗出者，为视神经视网膜炎。球后视神经炎视乳头无明显变化。 注意瞳孔对光反应迟钝，不稳定，视野有中心暗点，哑铃状暗点或向心性缩小等改变。 检查VEP、眼底荧光血管造影，可见异常改变。 检查发病原因，注意全身或局部感染病灶，急慢性传染病、脱髓鞘疾病、中毒、营养代谢失调、颅内或眶内肿瘤、外伤等。 【 治 疗 】 针对病因治疗，清除病灶。 皮质类固醇药物，局部或全身应用。 抗菌素药物应用，针对感染性者。 维生素B1、B12等神经营养药物。 血管扩张药、中药血栓通等注射或口服剂。 针刺治疗。视神经萎缩 【 诊 断 】 不同程度的视力减退，视野缺损。 视神经乳头苍白，原发性者视乳头边界清晰，继发性者视乳头边界不清，带腊黄或灰白色，视网膜血管变细。 VEP振幅下降等异常。 注意其发病原因，原发性者如外伤、炎症、肿瘤压迫视神经和遗传性等，继发性者如视网膜、脉络膜炎症、变性疾病、青光眼、视网膜中央动脉阻塞等。 眼底荧光血管造影鉴别病因等，线、CT或MRI排除颅脑等疾病。 【 治 疗 】 查找病因，积极治疗原发疾病，特别小心排除颅内占位病变和青光眼等，定期复查。 神经营养剂应用。 中药、扩张血管药。 针刺治疗。视神经乳头水肿 【 诊 断 】 有颅内压增高（如颅内占位性病变、颅内液体增多、颅腔比例小）；全身疾病（如贫血、白血病、恶性高血压、肾炎和妊娠毒血症等）；眼眶内病变（占位性病变），眼球病变（如色素膜炎、眼球压力突然下降等）病史。 伴头痛、恶心、呕吐的视力一过性朦胧或视力正常，视野呈生理性盲点扩大。 早期可见视盘充血、扩大、隆起明显（），边缘模糊，甚至累及附近视网膜，条状出血和渗出物，视网膜静脉怒张弯曲，黄斑部可见不完全性的星芒状渗出物。 FFA：鉴别眼内病变及真假视神经水肿。 超声波检查眼眶以排除占位性病变；头颅光相片或CT或MRI检查以明确有无颅内占位性病变。 【 治 疗 】 查明病因及治疗原发疾病。 血管扩张剂及神经营养药物应用。29晶状体病 老年性白内障 【 诊 断 】1. 多45岁以后发病，是与年龄相关的进行性视力下降。2. 可双侧先后发病或同时发病。 3. 根据白内障开始形成部位，混浊的形态分皮质性白内障、核性白内障与后囊下白内障。皮质性白内障须分期为初发期、膨胀期、成熟期和过熟期。 4. 膨胀期白内障应注意前房深度、前房角及测量眼压。过熟期白内障需注意观察晶体囊的钙化点、皮质液化、核下沉等。注意房水、眼压及晶体不全脱位等。 5. 其它检查与白内障诊治总则所列的要求相同。 【 治 疗 】 早期白内障患者使用药物治疗。 成熟期白内障患者动员其接受手术治疗，手术方式一般选用白内障囊外摘除及后房型人工晶体植入。 根据病人对视力的要求，未完全混浊白内障也可进行手术治疗，但必须向患者解释手术治疗的目的及术中可能发生的意外情况。由患者及其家属决定手术与否。手术方式可选用晶体超声乳化术联合后房人工晶体植入，也可选用白内障囊外摘除及后房型人工晶体植入。其它治疗要求与白内障治疗总则列的要求相同。 眼外伤眼球穿通伤 【 诊 断 】 有锐器刺伤或异物碎屑射伤史； 伤后怕光、流泪或伴流热泪、疼痛等刺激症状。 球结膜睫状充血或混合充血或球结膜局部浓厚出血，可查见伤口。 角膜、角巩缘或巩膜可见伤口；角膜有时只见全层斑点或线条状混浊；有时可见虹膜或睫状体脱出、嵌顿伤口或玻璃体脱出。 穿通伤道可有虹膜穿孔或晶状体混浊，角巩缘穿通伤伴虹膜脱出或嵌顿时可有瞳孔偏移变形。 前房深度改变：角膜或角巩缘穿通伤前房常变浅或消失，可伴前房积血；巩膜穿通伤前房常变深。 可有外伤性虹膜睫状体炎或葡萄膜炎征象，如合并眼内感染，可见前房积脓或玻璃体呈灰黄色脓性混浊。 了解有否眼内异物线眼眶照片或A、B型超声波，超声波生物显微镜检查（如前房角、睫状体区异物）或CT扫描可提供有力依据。 直接或间接检眼镜检查，部分病人可能有玻璃体混浊或局部积血，有异物存留可能查见。 10眼压降低或正常。 【 治 疗 】 1按急诊处理，争取在伤后24小时内进行手术缝合伤口，如采取非手术治疗或因故不能在此时间内手术治疗，应作好清创处理，结膜下注射广谱抗生素，轻轻加压包盖双眼，有开放伤口者，结膜囊内不能涂抗生素眼膏。 2非手术治疗，适用于伤口长在毫米内的眼球壁线状伤口，创口对合好、无眼内容物嵌顿伤口、前房已形成。这种伤口可不作手术缝合，清创后球结膜下注射广谱抗生素，双眼加压包扎天，改单眼包扎至天，伤口头天全身及局部应用广谱抗生素治疗，如无禁忌证可适当应用皮质类固醇。有出血可能者，于伤后天内用止血药。 3瞳孔控制剂的应用：伤口在角膜中央者应充分散瞳，伤口在角膜周边部，宜用缩瞳。 4手术缝合伤口：凡不符合非手术治疗条件的伤口，应尽快作显微手术细致缝合伤口。 （1） 按内眼手术前常规消毒、麻醉、吊线开睑或开睑器开睑，用抗生素溶液再小心冲洗结膜囊。 （2） 缝线牵引直肌固定眼球，创口及脱出眼内容处理，见下面。 （3） 缝合创口，新鲜整齐线状角膜伤口用100尼龙线连续缝合，不规则创口、晚期角膜创口间断缝合，术中应用粘弹剂可减少并发症。巩膜创口用60丝线间断缝合，不宜用可吸收缝线。对锯齿缘以后的巩膜创口，缝合后应在创口周缘巩膜表面冷凝一周，酌情加硅块巩膜垫压，可预防继发性视网膜脱离。横跨角巩膜缘区的伤口，先缝合角巩缘一针，再按上述方法分别缝合角膜和巩膜伤口。 （4） 术终向前房注入滤过空气或平衡液恢复前房。 （5） 术毕结膜下注射广谱抗生素和地塞米松，结膜囊涂抗生素和多粘菌素眼膏包术眼。（6） 术后全身用广谱抗生素静脉滴注或肌肉注射天，如无禁忌证可配合用皮质类固醇，如伤口污染应注射TAT 1500U作预防。 术后天用止血药物防止继发出血，适当选用药物促进伤口愈合。 5脱出眼内容物的处理。脱出的虹膜组织完整，污染少，脱出时间不长，表面覆盖的渗出膜能清除干净，虹膜炎症轻，可将虹膜清创后，在角膜缘另作切口送回前房，不宜在原角膜创口硬挤回前房。不符合以上条件的脱出虹膜组织，应在分离创口后剪除脱出部分。脱出的睫状体或脉络膜不宜随便剪除，如必须剪除者应在彻底清创后，在创口周围先作电凝一周后才剪除。脱出的玻璃体原则上应彻底清除，如条件允许者可联合玻璃体切除术。 6外伤性白内障的处理。晶状体前囊膜破口很细且在虹膜后面，皮质呈局限性混浊视力尚好，暂不需手术治疗，不要散大瞳孔，采用适当药物治疗。晶状体在大部分或完全混浊或皮质已溢出前房，在缝合角膜伤口后联合白内障摘出术（见白内障节）。 7双重眼球穿通伤（即贯通伤）后巩膜伤口处理。伤口小及自行封闭者，不必缝合伤口，眼底清楚，可行光凝。伤口较长，在外部巩膜上可接近，缝合伤口，伤口周巩膜电凝或冷凝，巩膜垫压硅块。后极部巩膜伤口合并玻璃体积血，增殖性玻璃体视网膜病变，视网膜嵌顿，视网膜脱离，行玻璃体切除术，同时行眼内光凝、电凝；无合并症者，光凝