输尿管结石病程记录.doc

病程记录姓名:科别:床号:住院号 2016年04月03日 08:57首次病程记录患者 , 男, 岁病例特点:1.主诉:左腹部间断疼痛不适3月余2.现病史:患者约于3月前无明显诱因出现左腹部疼痛不适，阵发性发作，无他处放射，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻，无血尿，无尿频、尿急、尿痛，无明显排尿困难，至当地医院予对症治疗后好转，今患者左腹部疼痛再次发作，遂来我院就诊，为进一步治疗，门诊拟以“泌尿系结石”收入我科，自起病以来，患者神志清楚，精神一般，进食、睡眠、大小便正常。3.入院查体：体温：36.6 脉搏60次/分 呼吸20次/分 血压139/94mmHg，神志清楚，精神一般，颈软，心肺未见明显异常，腹平软，左腹部压痛明显，无明显反跳痛，左肾区轻微叩击痛，余无明显异常。4.辅助检查:无5.既往史:无特殊。初步诊断:左输尿管结石诊断依据:1.患者男，62岁2.因“左腹部间断疼痛不适3月余”入院3.体检:心肺未见明显异常，腹平软，左腹部压痛明显，无明显反跳痛，左肾区轻微叩击痛，余无明显异常。4.辅助检查:无5.既往史:无特殊。鉴别诊断:肾结核：肾结核往往有慢性顽固的膀胱刺激症状，以一般抗生素治疗无效。诊治计划:1.完善辅助检查（血尿常规、肝肾功能、凝血功能、电解质、血糖血脂、胸片、泌尿系平片、心电图）；2.予解痉、补液等对症处理；3.择期手术治疗。 医师签名:2016年04月04日 09：00 *主任医师查房记录 患者诉左腹部无明显疼痛不适，无发热，无恶心、呕吐，一般情况可，大小便正常。查体：生命体征平稳，神志清楚，精神一般，颈软，心肺未见明显异常，腹平软，左腹部轻压痛，无明显反跳痛，左肾区轻微叩击痛，余无明显异常。*主任医师查房看过病人后示：一、病史特点：1.患者男，62岁；2.因“左腹部间断疼痛不适3月余”入院； 3.入院体检:心肺未见明显异常，腹平软，左腹部压痛明显，无明显反跳痛，左肾区轻微叩击痛，余无明显异常；4.辅助检查:2016-04-03我院急诊腹部CT示左侧腹段输尿管结石（0.5*0.56cm），其上段扩张，伴左肾轻度积水。5.既往史:无特殊。二、目前诊断：肾积水伴输尿管结石（左输尿管腹段结石，左肾轻度积水）。三、诊断依据：1.患者男，62岁；2.因“左腹部间断疼痛不适3月余”入院； 3.入院体检:心肺未见明显异常，腹平软，左腹部压痛明显，无明显反跳痛，左肾区轻微叩击痛，余无明显异常；4.辅助检查:2016-04-03我院急诊腹部CT示左侧腹段输尿管结石（0.5*0.56cm），其上段扩张，伴左肾轻度积水。5.既往史:无特殊。四、鉴别诊断：肾结核：肾结核往往有慢性顽固的膀胱刺激症状，以一般抗生素治疗无效。五、诊疗计划：患者间断疼痛3月余，CT示左肾轻度积水，予完善相关检查，若无明显麻醉及手术禁忌，建议予手术治疗。六、预后估计：一般。 医师签名:2016年04月04日 17：50 会诊记录 患者心电图示房性心动过速，请心内科会诊，协助诊治，心内科医师看过病人后建议完善相关检查（动态心电图、心脏彩超、电解质等），目前患者未诉特殊不适，暂无需特殊用药。 医师签名:2016年04月04日 18：00 患者诉左腹部无明显疼痛不适，无发热，无恶心、呕吐，一般情况可，大小便正常。查体：生命体征平稳，神志清楚，精神一般，颈软，心肺未见明显异常，腹平软，左腹部轻压痛，无明显反跳痛，左肾区轻微叩击痛，余无明显异常。辅助检查：腹部CT示左侧输尿管结石，其上段扩张，伴左肾轻度积水；心电图示房性心动过速；胸片未见明显异常；血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、血糖血脂未见明显异常。相关检查未见明显异常，拟明日在腰麻下行经尿道输尿管镜下钬激光碎石术，术前禁食水、备皮。 医师签名:2016年04月05日 14：30 术后首次病程记录 患者*，*，*岁，因“左腹部间断疼痛不适3月余”入院，目前诊断：左输尿管结石。今日于手术室在腰麻下行经尿道输尿管镜下钬激光碎石术。术中诊断：左输尿管结石。手术顺利，安返病房，术后予禁食水、心电监护、吸氧、留置尿管，予抗炎、护胃（奥美拉唑）、补液等对症处理。注意监测生命体征，随病情变化调整治疗方案。 医师签名：2016年04月06日 09：00 *主任医师查房记录 术后第一天，患者精神欠佳，诉左侧腰背部疼痛不适，无发热，无咳嗽、咳痰，一般情况可，大便未解。查体：生命体征平稳，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊未见异常，腹平软，无压痛及反跳痛，左侧腰痛部有叩痛。尿管通畅，导出淡红色清亮液体，量可。*主任医师查房后示，患者术后病情平稳，予停心电监护、吸氧，改流质饮食，注意观察尿量及尿色变化。注意观察病情变化，随病情变化调整治疗方案。 医师签名：2016年04月07日 09：00 术后第二天，患者诉左侧腰背部疼痛不适较前有所缓解，一般情况可，大便未解。查体：生命体征平稳，心肺听诊未见异常，腹平软，无明显压痛，反跳痛，左侧腰背部叩痛。尿管通畅，导出淡黄色清亮液体，量可。患者术后一般情况可，继续抗炎、护胃、补液等对症处理。 医师签名：2016年04月08日 09：00 术后第三天，患者诉疼痛不适较前缓解，一般情况可，大便已常。查体：生命体征平稳，神清，心肺听诊未见异常，腹平软，无明显压痛，反跳痛，左侧腰背部叩痛较前减轻。尿管通畅，导出淡黄色清亮液体，量可。患者术后病情平稳，予停用护胃药，余治疗同前，续观。 医师签名：2016年04月11日 09：00 *主任医师查房记录 患者诉手术处疼痛明显好转，无发热，一般情况可，大便正常。查体：生命体征平稳，神清，心肺听诊未见异常，腹平软，无明显压痛，反跳痛，左侧腰背部叩痛明显减轻。尿管通畅，导出淡黄色清亮液体，量可。*主任医师查房后示：患者术后病情稳定，继续抗炎、补液等对症处理。续观。 医师签名：2016年04月12日 09：00 患者今日未诉不适，精神可，食欲睡眠可，大小便正常，查体：神清，心肺腹未及明显异常，阴囊处无红肿，四肢运动及感觉可。患者及家属要求出院，患者目