中医诊断学-绪论.ppt

中医诊断学电子教学课件 罗会林教授 前言 中医诊断学 是根据中医学的理论体系 研究诊察病情 判断病种 辨别证候的基础理论 基本知识和基本技能的一门科学 它是中医学各专业的一门专业基础课 是基础理论与临床各科之间的桥梁 为中医专业课程体系中的主要课程 教学内容分绪论 四诊 辨证 病案书写四大部分 共12章 48 1万字 各自特点如下 绪论介绍中医诊断学的主要内容 中医诊断的基本原则 发展简史与学科发展动态 其中相关的中医诊断医籍 四诊部分望 闻 问 切诊各自独立成章 重点介绍每一种诊法的基本方法 基本概念以及常见症状 体征的临床特征与临床意义 其中 望诊中收集了162幅全身 局部望诊图片和257幅舌诊图片 以增强学习者对望面色 全身望诊 局部望诊及舌诊的感性认识 切诊一章的脉诊部分中 运用FLASH技术制作的脉象示意图形象地表示出28种常见脉象在脉位 脉长等方面的不同以加强学习效果 辨证部分包括八纲辨证 病因与气血津液辨证 脏腑辨证 其他辨证方法简介等四章内容 重点介绍常见证候的基本概念 临床表现与证候分析 其中提供了典型病例以便学习者灵活掌握各证的辨析要点以及相似证的鉴别 诊法与辨证的综合运用 主要介绍病情资料的收集 各种辨证方法的灵活运用 辨证的基本内容 辨证与诊法的关系 辨证的具体要求 病案书写为医学生必备的基本技能之一 主要依照国家中医药管理局医政司颁布的 中医病案书写规范 详细介绍了临床各种病案的书写格式及注意事项 绪论 一 中医诊断的基本问题 一 基本概念 二 基本原理 三 基本原则二 中医诊断学的基本问题 一 中医诊断学的基本概念和地位 二 中医诊断学的主要内容三 中医诊断学的发展简史四 中医诊断学发展的展望五 学习中医诊断学的方法 目的要求 1 掌握中医诊断 症 证 病 辨证 病案 等概念的含义 2 掌握中医诊断的基本原则 3 熟悉中医诊断学的主要内容 4 了解中医诊断学发展简史 教学时间 2学时 重点与疑难点 一 重点 1 中医诊断学基本内容2 中医诊断基本原则 二 疑难点 1 症 证 病 辨证的含义2 如何理解 辨证求因 一 中医诊断的基本问题 一 基本概念 1 诊断 通过对病人询问 检查 以掌握病情资料 从而对病人的健康状况和病变本质进行辨识 并对所患病 证作出概括判断 诊 诊察了解 运用感官掌握病情资料断 分析判断 运用思维确定病理种类 2 中医诊断 根据中医理论 运用望 闻 问 切四诊 诊察疾病症象 判断疾病类别的活动过程 1 疾病症象 简称病症 症 又称病状 病形 病候 具体分为 症状 主观 自觉的现象 体征 客观 他觉的现象 病史 时间 过程等现象 附 排出物 离体实物 汗 涕 痰 尿 粪 经血 2 疾病类别 包括病名类别和证候的类别 3 症 证 病的关系 症是病与证的外在表现 诊断依据病与证是症的内在本质 诊断归宿病与证都是对疾病本质的病理概括 病 反映其全程全貌中的基本矛盾证 反映其具体阶段中的主要矛盾病与证相结合构成完整的病理本质 4 中医诊断的特点 诊察病症上 强于直观 弱于仪器 判断病类上 详于辨证 略于辨病 在长期的医疗实践活动中 历代医家积累了丰富的临床诊断经验 形成了中国特有的完整的诊病体系 即四诊 望 闻 问 切 辨证与辨病 中医诊断学所具有的独特诊断方法与对人体生命活动状态的认识 自古至今 一直在临床上发挥着重要的作用 而且在不断地丰富和发展 并对国外医学产生了一定的影响 由于历史条件的限制 中医诊断未能采用实验室与特殊仪器检查 在诊断的定位 定量方面显得相对不足 如何有机地结合现代各种检测手段以拓宽中医传统四诊的视野 以及病证诊断的规范化 微观化方面 国内外不少学者已进行了大量的有益探索 但仍是今后中医诊断研究的命题 医学集成 中说 医学为道 非精不能明其理 非博不能致其约 是故前人立教 必便之先读儒书 明 易 素 难 本草 脉经 而不少略者何 盖非四书 无以通义理之精微 非 易 无以知阴阳之消长 非 素问 无以识病 非 本草 无以识药 非 脉经 无以诊候而知寒热虚实之证 中医诊断的思想基础是整体观或系统论 也就是说 是从宏观的角度去认识疾病的本质和规律的 而现代医学诊断是思想还原论 也就是说以实验和分析方法 从生物的低层次的规律出发 探索疾病发生的规律 总之 虽然其认识方法不一 理论有殊 其研究的对象相同 所以今天提倡中西医结合是会得到长足发展的 一 中医诊断的基本问题 二 基本原理 1 司外揣内 黑箱方法 司 察也 揣 推测也 通过诊察其反映于外部的现象 便有可能测知内在的变动情况 如血虚患者 面部 口唇 爪甲等可见淡白无华之征象 我们即可根据此外在的血虚之象 推测到病变的部位以心血虚 肝血虚为主的病变 因血之濡之不足故也 足见 认识了外在的病理变化 便可解释显象于内的征象 2 见微知著 全息方法 指机体的某些局部 常包括整体的生理 病理信息 通过微小的变化 可以测知整体的情况 例如 面部色诊分候中 额部候心 鼻部候脾 左颊候肝 右颊候肺 颏部候肾 独聚 寸口 可诊全身之疾 耳诊 舌诊 目诊等 均体现了中医学见微知著的诊断学思想 详见p39 值得提及的是 中医学含有当代 生物全息 的思想 故提出了局部为脏腑的 缩影 3 以常衡变 比较异同法 指在认识正常的基础上 发现太过 不及的异常变化 诊察疾病 应从正常中发现异常 找出差别 进而认识疾病的本质 比较是理解现象的钥匙 是确定两个以上的对象之间差异点和共同点 把握客观事物规律性的认识方法 中医诊断学坚持了这一辨证唯物主义的认识论 从对比中找出差别 从正常中发现异常 以认识病 证的道理 例如观面色 察舌 诊脉等之常与变的诊断原理即是 一 中医诊断的基本问题 三 基本原则 原则有三 整体审察 诊法合参 病证结合 1 整体审察 其含义有二 1 收集临床资料 应从整体出发 2 分析病情 宜远近结合 综合判断 整体审察 首先要求医生收集病情时 不应只注重局部病变 而应从整体上了解疾病的病因病机 广泛详细掌握临床资料 为正确判断疾病 创造条件 例如体表的疮疡可由肾虚 脾湿 肝火或心热等引起 故在诊断时需根据全身症状来判断究属何脏所引起的疮疡 从而采取相应的治法 整体审察 其次是要求医生对病情不仅要注意当前的 局部的 明显的病理改变 更不可忽视起病的前因后果 演变发展趋势 从整体上全面分析 综合判断 中医学的整体观念是中医诊断整体审察的认识基础 整体观念认为 人体是有机联系的整体 与自然环境和社会环境保持高度统一性 因而 局部有病可通过经脉影响全身 脏腑 气血的病变也可通过经络而呈现于局部 在五官诸窍 肌肤肢体等处有所反映 内部异常可以表现于外 外部有病亦能传入体内 周围环境与四季气候不同 产生疾病即随之而异 故在诊断时必须结合环境考虑 三 基本原则 2 诊法合参望 闻 问 切四诊各具有独特的作用 又都有局限性 不能互相替代 必须四诊并用才能全面收集辨证论治所需要的各方面资料 详细收集临床资料的根本办法是四诊合参 因为不同的感觉器官具有不同的感觉功能 望诊 闻诊 切诊是医生运用视觉 听觉 嗅觉与触觉来对病人进行诊察 而问诊则概括了病人的感觉及对疾病发生 发展的有关问题的叙述 它们之间只能相互补充 不能彼此取代 明代徐春甫曾云 四者之要 望闻问之三者先以得其病情之端 而后总切脉于寸口 确乎知病之源 李延罡 gang 则对四诊合参作了很形象的比喻 他说 望闻问切 犹人有四肢也 一肢废不成其为人 一诊缺不成其为医 由此可见古代医家对四诊合参之重视 三 基本原则 3 病证结合 诊断要明确所患疾病及所属证候 把辨病与辨证结合起来 辨病从疾病全过程的特点与规律性方面掌握病情 辨证 对疾病当前阶段的病位 病性认识疾病的本质 二者结合 有利于全面认识疾病的本质 如黄疸 通过辨证分清阴黄或阳黄 辨病掌握其发展的规律性 值得提及的是 中医命名病名的方式具多样性 如 有以病印象的 如感冒 疟疾 有以主症命名的 如咳嗽病 呕吐病等 有以病因命名的 如风湿病 食积病 有按主要体征命名的 如黄疸病 水肿病等 在辨病的基础上进行辨证 是中医学固有的独特内容 素问 热论 中说 夫热病者 皆伤寒之类也 首先确定是由寒邪引起的热病 然后辨别三阴三阳经中何者受病 后世的六经辨证 卫气营血辨证等 都是遵循 内经 精神 在先辨明疾病的基础上进行辨证的范例 中医诊断病证结合的意义 虽均为疾病本质的认识 但病 证反映的侧重面有所不同 故不可互相取代 至于是先辨病后辨证 或是先辨证 后辨病 可视具体情况而定 如 病之本质反映不充分时 可先辨证 不过一般规律是 先辨病 后辨证 以杜 逐波逐流 或 茫无定见 之误 二 中医诊断学的基本问题 一 中医诊断学的涵义与地位 中医诊断学是在中医基础理论指导下 研究如何诊察病情 辨别病证的基本理论 基本知识和基本技能的一门学科 它是中医基础理论与临床各科之间的桥梁 为中医专业课程体系中的主要骨干课程 二 中医诊断学的主要内容 中医诊断学主要包括诊法 诊病 辨证和病案四大部分 1 诊法 是对病人进行检查 收集与病人健康有关资料的方法 四诊包括望 闻 问 切四种诊法 1 望诊 指的是运用医生的视觉 观察病人的神 色 形 态及分泌物 排泄物的形 色 质 量等 因为 有诸内者 必形诸外 观察病人外在的异常变化 可以了解疾病情况和人体内部的脏腑盛衰 气血盈亏 体现司外揣内 见微知著的诊断原理 在望诊中 又以观察面部与舌最受重视 因为它们与内脏功能有着密切联系 2 闻诊 是指通过医生的听觉及嗅觉 分辨病人语言 呼吸 咳嗽 声音与排泄物 分泌物的气味是否异常 借以判断病人患病情况 3 问诊 是医生对病人或陪诊者进行有目的地询问 了解病人的现在症状 引起疾病的原因 病变过程 诊疗经过 以及病人的生活习惯 人事环境等 为诊断疾病搜集有关资料 4 切诊 是医生用手在病人体表一定部位的脉管搏动处与身体的一些部位 如胸 腹 四肢等处进行切按 根据手的触觉所得的脉象变化与局部的异常反应 以了解脉象和体表局部的变化 望 闻 问 切四种诊法 在临床时相互补充 彼此不能取代 所以在临床诊断时 必须四诊合参 才能正确地诊断疾病 单纯依赖一种诊法 可能产生偏差 导致误诊 实验表明 激素对血管中血流量和血管 对温度的反映有很大的影响 因为排卵时 促黄体激素水平增高 是由于雌激素水平增高所引起 四肢血流多少与其中某些激素水平有关 妇女的手 手指 脚趾在每个月的可受孕阶段 比其它时候要冷 据此找到了推算排卵期的简易方法 可研制受孕指示仪 二 中医诊断学的主要内容 2 诊病 亦称辨病 即对疾病的病种作出判断 得出病名诊断 疾病的病名 是对该病全过程的特点与规律所作出的概括与抽象 对疾病作出病名诊断 是临床内 外 妇 儿等各科应学习的主要内容 二 中医诊断学的主要内容 3 辨证 辨证是中医学的精华 为了弄清辨证的含义 首先要掌握症 证 病 辨证等概念 症 即症状 是病人感到的自身异常变化及医生通过四诊获得的异常征象 症是分析与判断病证的原始依据 主要包括症状 如头痛 咳嗽 胸闷 和体征 如面色白 舌质红 脉弦滑 证 即证候 是疾病发生和演变过程中某阶段本质的反映 它以一组相关的症状 不同程度地揭示病因 病机 病位 病性 病势 或可认为证是人体生命活动状态的划分 病 病即疾病 是在病因作用下 机体正邪交争 阴阳失调 所出现的具有一定发展规律的全部演变过程 具体表现出若干特定的症状和各阶段相应的证候 辨证 是在中医理论指导下 对临床病情资料进行综合分析 判断证候为论治提供依据的思维过程 即确定属于何证的过程 它是一种将周围环境 正气强弱与疾病特点加以综合考虑的诊断方法 辨证时应注意弄清证名 证候 证型等概念的区别 证名 如脾肾阳虚证等 为证的代名词 是对证的本质的概括 证候 如发热恶寒 头身疼痛 脉浮等 为证所表现的有内在联系的症状 体征 即证的外候 证型 临床较规范的证 二 中医诊断学的主要内容 4 病案 又称病历 古称诊籍 是临床有关诊疗等情况的书面记录 病案是临床医疗 科研 教学的重要资料 病案书写是临床工作者必须掌握的基本技能 它要求将患者的详细病情 病史 诊断和治疗等情况 都如实地记录下来 中医诊断学的研究内容 包括对病人进行检查 收集患者的病情资料 采用正确的思维方法进行分析 确定病证的临床表现特点与病情变化的规律 为临床预防 治疗提供依据 医学科学的任务是防治疾病 益寿延年 而诊断学对人体生命活动状态和疾病的认识 则是防治疾病 预防早衰的基础 对病证正确的诊断是有效防治的前提 中医诊断学是根据中医学基本理论 专门研究如何诊察病证临床表现 确定病证诊断 分析病证变化及其演变规律的一门科学 中医学在诊察患者时 主要依据患者的自我感觉与外在表现 将四诊所获得的各种模糊信息 病情资料 进行综合分析 形成对患者整体状态 证候 的认识 这种整体 动态的观念体现在诊断上的重点侧重于辨证 显示出中医在医疗实践方面的卓越思想 随着现代医学模式的转变 这些特点日益受到人们的重视 三 中医诊断学的发展简史 对中医学发展史中发挥了重要作用的医家和医著 应有所了解 人类在生产 生活实践的过程中 不断与疾病进行斗争 逐渐积累丰富的医疗知识 总结诊察疾病的方法 掌握疾病变化的规律 中医诊断学就是在这样的过程中形成与发展起来的 具有中华民族特色的一门学科 早在殷商时代 甲骨文卜问疾病的记载 可看作我国现存最原始的病历 其中如在公元前13世纪的武丁期卜辞中有 有疾齿住蛊 的关于龋齿的记载 比 史记 扁鹊仓公列传 中提到的龋齿要早一千多年 比国外早七百年以上 是世界上最早的记载 周代 周礼 将医生分为疾医 疡医 食医与兽医 可见当时已分内科 外科 营养科等 是最早的医学分料 并采用望诊 闻诊等多种诊断方法 能够诊断若干疾病 在医事制度中 规定 病人在死亡后 医师要填写死亡原因的报告 并加以保存 实际上 这也是一种早期的病历 公元前5世纪著名医家扁鹊就擅长 切脉 望色 听声 写形 言病之所在 一 黄帝内经 1 诊断学的方法上奠定了望 闻 问 切四诊的基础 更重要的是提出诊断疾病必须结合致病的内 外因素加以全面综合考虑 2 在辨证方面 内经 中的病机十九条 以及有关脏腑 阴阳五行诸理论对后世的辨证论治有着原则性的指导意义 后世的一些辨证方法 如八纲辨证 脏腑经络辨证 气血津液辨证 病因辨证及六经辨证等均源自 内经 二 汉唐时代 1 公元前2世纪的西汉名医淳于意对于所诊治的病人 均有 诊籍 即病历 并且通过病历记载来验证诊治的得失 使自己的医疗水平在实践中获得提高 2 东汉末年 张仲景的 伤寒杂病论 1 对于四诊与辨证均有比较详尽的描述 2 金匮要略 中的根据闻诊来判断病位等 张仲景被公认是辨证论治的创始人 通过以六经为纲辨伤寒 以脏腑为纲辨杂病 将理 法 方 药有机地结合在一起 3 难经 在诊法中 最早提出切脉 独取寸口 对后世影响极大 4 西晋王叔和的 脉经 是我国最早的脉学专著 既阐明脉理 又分述寸口 三部九候 二十四脉法等 对后世影响很大 5 相传由华佗所著的 中藏经 为脏腑辨证专书 6 隋代巢元方等的 诸病源候论 是我国第一部论述病源与证候诊断的专著 7 唐代王焘 外台秘要 载有以白帛检验黄疸病人小便的方法 这是我国医学史上最早记载的临床实验诊断方法 三 宋金元时代 1 宋代朱肱 南阳活人书 强调切脉是辨别表里虚实的关健 2 宋代陈言 三因极一病证方论 论述了内因 外因 不内外因的三因辨证 3 南宋施发 察病指南 绘别脉图33种 以图示脉 4 南宋崔紫虚 著 崔氏脉诀 首论牢 革二脉的鉴别 5 南宋刘昉著 幼幼新书 论述望指纹在儿科诊断的意义 6 元代敖氏著 点点金 及 金镜录 伤寒舌诊十二图 第一部舌诊专著 后经杜清碧增补为三十六图 即为现在所见的敖氏 伤寒金镜录 7 元代滑寿 著 诊家枢要 为脉诊专著 8 金元四大家 刘完素 重视火热病机 李杲 重视脾胃内伤病机及四诊合参朱震亨 重视气 血 痰 郁及阴虚火旺病机 张从正 重视症状鉴别诊断 四 明清 近代 1 明 张景岳 景岳全书 传忠录 所写 十问篇 列十问歌一首 提示了问诊要领 颇有独创性 2 明 李时珍所撰 频湖脉学 详述二十七脉体 主病和同类脉的鉴别 言简意赅 便于习诵 为后世推崇 3 清代张登 伤寒舌鉴 4 近代曹炳章 彩图辨舌指南 5 近代陈泽霖 舌诊研究 6 近代赵金铎 中医证候鉴别诊断学 四 中医诊断学发展的展望 1 继承 发扬 整理 提高中医学术 是今后振兴中医的方向 从诊断学总体发展方面看 如何探讨诊断原理 促进诊断客观化 规范化是个主要问题 今后的发展过程中 在思想方法上 应以唯物辩证法的哲学思想作为指导 在具体措施上 则需应用现代科学 现代技术的知识 对中医的诊法 辨证进行全面研讨 2 多学科协作开展研究中取得突破性的成果 诚然 运用声学 光学 磁学 电子技术等 使中医诊断方法从宏观到微观 从直接到间接 从定性到定量等 取得了一定的成就 但当前信息论 控制论 系统论 生物工程等学科的发展正在冲击着中医的研究 有待于有志之士以开拓精神去探讨 发明 创造 然而 研究中医 归根结底要以中医理论为基础 要在继承的基础上发扬 在整理的过程中提高 并将在多学科协作开展研究中取得突破性的成果