第4章 护士资格呼吸系统疾病病人的护理 2.doc

第4章 呼吸系统疾病病人的护理 一、呼吸系统的解剖生理 （一）呼吸系统的结构和生理功能 1呼吸道 以环状软骨为界，分为上、下呼吸道。 (1)上呼吸道：包括鼻、咽、喉，是气体的通道，防止异物吸入。鼻除嗅觉功能外，对吸入气体有过滤、湿化、加温作用；喉在发声和咳嗽中起重要作用，吞咽时防止异物进入。 (2)下呼吸道：环状软骨以下的气管、支气管至终末呼吸细支气管为下呼吸道。为病人施行气管切开的部位是24软骨环处。隆突的位置相当于胸骨角水平，是支气管镜检时的重要标记。气管在隆突处分为左右两主支气管，在肺门处分为肺叶支气管，进入肺叶。右主支气管较左主支气管短、粗且陡直，异物或气管插管易进入右肺。随着支气管逐渐向下分支，管腔越来越细，软骨成分越来越少，而平滑肌成分越来越多，直径小于2mm的细支气管称为小气道，是呼吸系统患病的常见部位，由于小气道管壁无软骨支撑，平滑肌收缩可引起广泛的小气道痉挛，可导致阻塞性呼吸困难。 (3)呼吸道的组织结构和功能：黏膜层为假复层纤毛柱状上皮，具有清除呼吸道内分泌物和异物的功能，杯状细胞分泌黏液。黏膜下层由疏松结缔组织组成。固有层由弹性纤维、胶原纤维和平滑肌构成。黏液纤毛运载系统和咳嗽反射是下呼吸道的重要防御机制。 2肺 肺位于胸腔内，纵隔的两侧。左肺狭长，被斜裂分为上、下两叶，即为左肺上叶与左肺下叶；右肺宽短，被斜裂和右肺水平裂分为右肺上叶、右肺中叶和右肺下叶。肺表面被胸膜覆盖。在肺叶内，肺叶支气管又依支气管和血管分支再分为肺段。 3肺泡 肺泡上皮细胞有型细胞、型细胞和巨噬细胞3种，型细胞是气体交换的主要场所；型细胞分泌表面活性物质，其功能为降低肺泡表面张力，维持肺泡稳定性，防止肺泡萎缩。急性呼吸窘迫综合征的发病与肺泡表面活性物质缺乏有关。 4肺的血液循环 肺有双重血液供应，肺循环从右心室泵血，由肺动脉肺毛细血管肺静脉组成，血液回到左心房，主要功能为进行气体交换。支气管循环为营养血管。支气管动脉在支气管扩张等疾病时可形成动-静脉分流，静脉曲张破裂引起大咯血。 5胸膜和胸膜腔 胸膜腔是由脏层和壁层胸膜围成的潜在的密闭腔，内有少量液体起润滑作用。胸腔内压是指胸膜腔内的压力。由于肺弹性回缩力的作用，胸腔内压均低于大气压，称胸内负压，吸气时胸内负压加大。胸内负压使肺维持扩张状态，促进静脉血及淋巴液的回流。因壁层胸膜有感觉神经分布，病变累及胸膜时可引起胸痛。 6肺通气 呼吸过程的3个环节为：外呼吸。外环境与肺之间气体交换的肺通气。气体在血液中的运输。内呼吸。血液与组织细胞间的气体交换过程。呼吸系统主要生理功能是吸入外界的O2，排出体内过剩的CO2。 正常成年人潮气量为400500ml。每分通气量是指静息状态下每分钟吸入或呼出呼吸器官的总气量，成年人每分通气量68L。肺泡通气量指在吸气时进入肺泡进行气体交换的气量，又称有效通气量。深而慢的呼吸比浅而快的呼吸通气效率高。最大通气量是以最快的速度和尽可能深的幅度进行呼吸时所测得的每分通气量，反映机体的通气储备能力，其大小取决于胸廓的完整性和呼吸肌的力量、肺的弹性和呼吸道的阻力。其中，以呼吸道阻力影响最大。 7肺换气 指肺泡与血液之间的气体交换。气体交换通过呼吸膜以弥散的方式进行。影响肺内气体弥散的决定因素主要有4个：呼吸膜两侧的气体分压差、气体的溶解度、弥散距离及弥散面积。气体变换的动力取决于该气体的肺泡压与毛细血管压之间的差值。气体总是从高浓度向低浓度弥散，直到平衡为止，称为弥散作用。肺泡O2浓度肺毛细血管内O2浓度，肺泡C02浓度肺毛细血管内C02浓度，由于气体浓度存在差异，实现了肺泡和血液之间的气体交换。因此，决定肺泡内氧气与血红蛋白结合的最重要因素是肺泡内氧的浓度。影响肺泡膜两侧氧分压差的主要原因是环境低氧（如高原），影响气体通过肺泡膜的主要原因是气体交换面积减少（如肺气肿等）或弥散距离增加（如肺纤维化、肺水肿等）。 8.呼吸运动的调节 呼吸中枢在延髓。正常情况下，外周化学感受器对缺氧不敏感，原因是由于颈动脉体和主动脉体的血液供应远远大于其代谢的需要，只有当PaCO260mmHg时，才对外周化学感受器产生刺激作用使呼吸加深加快。CO2是维持和调节呼吸运动的重要化学因素，通过C02刺激中枢和外周化学感受器实现。PaCO2对肺通气的影响不仅与其浓度有关，还与升高的速度有关。COPD、慢性肺心病、慢性呼吸衰竭等疾病时，C02浓度缓慢持续升高，中枢化学感受器无法对CO2的刺激产生兴奋作用，甚至减弱或抑制，呼吸运动的维持主要靠缺氧对外周化学感受器的刺激作用，此时若给予较高浓度的CO2吸入，会消除了缺氧的刺激，反而使通气量降低、CO2潴留加重。 9呼吸系统的防御功能 呼吸系统与外界接触机会比其他任何器官都大，因此，为防止各种有害物质侵入，肺与呼吸道共同构成了完善的防御系统。上呼吸道通过加温、湿化、过滤作用，调节和净化吸入的空气；呼吸道黏膜，咳嗽、喷嚏反射，黏液纤毛运载系统可净化空气和清除异物；肺泡巨噬细胞可对吸入性尘粒、微生物起到吞噬或中和解毒作用；呼吸道分泌的免疫球蛋白、溶菌酶可抵御呼吸道感染(医学教育网整理)。 （二）小儿呼吸系统解剖生理特点 1解剖特点 (1)鼻：小儿鼻腔相对较短，后鼻道狭窄，无鼻毛，而黏膜柔嫩、血管丰富，易感染；炎症时易充血肿胀出现鼻塞，导致呼吸困难、张口呼吸，而影响吮乳。 (2)咽：婴幼儿咽鼓管相对宽、短、直，呈水平位，故鼻咽部感染时易引起中耳炎。腭扁桃体在1岁末逐渐增大，至410岁时达高峰，1415岁时逐渐退化，故扁桃体炎多见于年长儿。 (3)喉：呈漏斗形，软骨柔软，喉腔及声门裂较狭小，黏膜柔嫩，血管及淋巴组织丰富，故喉部炎症时易引起声嘶和吸气性呼吸困难。 (4)气管与支气管：管腔相对狭小，软骨柔软，支撑作用弱，黏膜血管丰富，而黏液腺分泌不足，纤毛运动差，易感染，造成气道狭窄，甚至阻塞。右侧支气管较左侧直、短、粗，有异物时易进入右支气管。 (5)肺：肺含血量多而含气量相对较少，故易发生感染，且感染时易引起肺间质性炎症、肺不张等。 (6)胸廓：婴幼儿胸廓呈圆桶状，肋骨呈现水平位，呼吸肌发育不完善，膈位置较高；胸腔较小，而纵隔相对宽大。这些因素使胸廓活动范围小，肺不能充分扩张，通气、换气受限，患病时易发生缺氧、发绀。 2生理特点 (l)呼吸频率和节律：不同年龄小儿呼吸频率不同，新生儿4045次分；1岁以内3040次分；23岁2530次分；47岁2025次分；814岁1820次分。婴儿呼吸中枢发育不完善，尤其是新生儿易出现呼吸节律不齐或暂停。 (2)呼吸类型：婴幼儿呼吸时胸廓运动幅度小，主要靠膈肌上下运动，多呈腹式呼吸。小儿行走后开始出现胸式呼吸，7岁后多数为胸腹式呼吸。 (3)呼吸功能：小儿呼吸功能储备能力差，呼吸系统发生病变时较易发生呼吸衰竭。 3免疫特点 小儿呼吸道的非特异性及特异性免疫功能均较差。由于婴幼儿分泌型IgA、IgG含量较低，肺泡巨噬细胞功能不足，易患呼吸道感染。二、呼吸系统常见症状及护理 （一）咳嗽、咳痰 1咳嗽性质 (1)急性干咳：见于上呼吸道炎症、气管异物、胸膜炎等。 (2)刺激性呛咳：见于呼吸道刺激、支气管肺癌等。 (3)夜间咳嗽明显者：多见于左心衰竭、肺结核。 (4)慢性连续性咳嗽：常见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿和空洞型肺结核等。 (5)犬吠样咳嗽：见于会厌、喉部疾患和气管受压或异物。 (6)金属音调咳嗽：见于纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌压迫气管等。 (7)嘶哑性咳嗽：多见于喉炎、喉结核、喉癌和喉返神经麻痹等。 2痰液的性质、气味和量 透明黏液痰多见于支气管炎、支气管哮喘；黄色脓痰多为细菌性感染（如金黄色葡萄球菌）：草绿色痰多为铜绿假单胞菌感染；铁锈样痰多为肺炎链球菌感染；红棕色胶胨状痰多与肺炎克雷伯杆菌感染有关；痰中呈红色或红棕色常见于支气管扩张、肺癌、肺结核；红褐色或巧克力色痰考虑阿米巴肺脓肿；果酱样痰多为肺吸虫病；粉红色泡沫痰提示急性左心衰竭；咳出的痰液有恶臭气味提示是厌氧菌感染。轻度咳痰150ml/天。 3护理 (l)保持室内空气流通，温湿度适宜；避免诱因，保暖。 (2)每日饮水量应在1500ml以上，摄入高热量、高蛋白、高维生素饮食。 (3)促进有效排痰。指导病人深呼吸和有效咳嗽，适用于神志清醒，尚能咳嗽者。 湿化和雾化疗法适于痰液黏稠和排痰困难者。 胸部叩击与胸壁震荡适用于久病体弱、长期卧床、排痰无力者。方法为：病人取侧卧位，护士五指并拢，向掌心微弯曲呈空心状（而非扇形张开），自下而上，由外向内迅速而有节律地叩击病人胸壁，力量适中，每分钟120180次，同时鼓励病人咳嗽。每次叩击时间515分钟，在餐后2小时到餐前30分钟进行，以免叩击引发病人呕吐。 体位引流适用于肺脓肿、支气管扩张有大量痰液排出不畅时。 机械吸痰，适用于痰较多而咳嗽反射弱的病人，尤其是昏迷或已行气管切开、气管插管的病人，可经病人的口、鼻腔、气管插管或气管切开处负压吸痰，每次吸引少于15秒，两次抽吸间隔时间大于3分钟，吸痰前、中、后提高吸氧浓度。 (4)咳脓痰病人应加强口腔护理，排痰后及餐前充分漱口。 （二）咯血 1咯血的观察 临床上咯血量分为痰中带血，少量咯血500ml天，或1次300500ml。咯血量与受损血管的性质及数量有直接关系，与疾病严重程度不完全相关。 2窒息先兆 咯血不畅，胸闷气促，紧张，面色灰暗，喉有痰鸣。表现：表情恐怖，张口瞪目，双手乱抓，抽搐，大汗，神志突然丧失。 3护理 (1)心理护理：大咯血时，护士应守护在床旁。 (2)保持呼吸道通畅：头偏向一侧，或患侧卧位。 (3)卧床休息：大咯血时绝对卧床，减少活动，保持安静。 (4)遵医嘱应用药物 止血药：咯血量较大时常用垂体后叶素静脉滴注，观察有无恶心、心悸、面色苍白等药物不良反应，冠心病、高血压及妊娠者禁用。 镇静药：烦躁不安者可用地西泮（安定）510mg肌内注射或水合氯醛灌肠，禁用吗啡、哌替啶，以免抑制呼吸。 镇咳药：大咯血伴剧烈咳嗽者可用可待因口服或皮下注射，年老体弱、肺功能不全者慎用。 (5)饮食要求：大咯血者暂禁食，小量咯血宜进少量温凉流质饮食，多饮水、多食富含维生素食物，避免饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料。 (6)窒息的预防和抢救 预防：咯血时注意咯血量、呼吸和血压，嘱病人勿屏气，备齐抢救药品。 抢救配合：大咯血病人发生窒息时的首要护理措施是维持呼吸道通畅。窒息时体位引流，置病人头低足高位；轻拍背部使血块排出；清除口、鼻腔内凝血块；或用吸引器吸出血块，必要时气管插管或气管镜下吸取血块；若气道通畅后，病人自主呼吸未恢复，应行人工呼吸；高流量吸氧或按医嘱给予呼吸兴奋药，警惕再窒息的可能。不应立即使用镇静、镇咳药。 （三）肺源性呼吸困难 1分型 分为吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难和混合性呼吸困难3型。 2护理 (1)休息和环境：保持环境安静，空气新鲜及适宜的温、湿度，避免吸入刺激性气体。 (2)体位：半卧位或端坐位。 (3)保持呼吸道通畅。 (4)饮食护理：富含维生素、易消化饮食，避免刺激性强、易于产气的食物。对张口呼吸、痰液黏稠者补充足够水分，做好口腔护理。 (5)氧疗：根据不同疾病、严重程度选择合理的氧疗或机械通气的方法。监测动脉血气分析，调整治疗方案。（四）胸痛1病因 是指由于胸内脏器或胸壁组织病变引起的胸部疼痛。常见于胸壁病变（如外伤）、胸内脏器病变（如肺炎、胸膜炎、肺结核、肺癌、气胸、心血管疾病和食管疾病）等引起。 2护理 (1)放松疗法：嘱病人疼痛时听音乐、看书或聊天，以转移注意力。 (2)调整体位：肺炎、胸膜炎病人取患侧卧位，以减少局部胸壁活动，缓解疼痛。 (3)镇痛：对因胸部活动引起剧烈疼痛者，可在呼气末用15cm宽胶布固定患侧胸壁，以降低呼吸幅度，达到缓解疼痛的目的。亦可采用局部热湿敷或肋间神经封闭疗法镇痛。 (4)按医嘱给予镇痛药和镇静药。 三、小儿急性上呼吸道感染的护理 急性上呼吸道感染简称上感，是指鼻腔、咽或喉部的急性炎症，是小儿最常见的疾病。根据主要感染部位的不同可诊断为急性鼻炎、急性咽炎、急性扁桃体炎等。一年四季均可发生，而以冬、春季节多见。 1病因 90%以上由病毒引起，如鼻病毒、合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、冠状病毒等。也可原发或继发细菌感染，常见链球菌、葡萄球菌感染等，其中以溶血性链球菌最常见。 2临床表现 (1)普通感冒。成年人多为鼻病毒所致，好发于冬、春季节。起病较急，以鼻咽部卡他症状为主。 (2)小儿轻重不一，年长儿以呼吸道局部表现为主，婴幼儿则以发热等全身症状为突出表现，一般病程35天。 呼吸道局部表现：鼻塞、流涕、打喷嚏、咽痛、干咳等，体检咽部充血、扁桃体红肿、颌下淋巴结肿大、有压痛。 全身表现：突然起病，高热，可伴有呕吐、腹泻、烦躁、哭闹，甚至出现高热惊厥。年长儿常表现为畏寒、头痛、食欲缺乏、乏力、关节疼痛等，部分患儿可出现阵发性脐周疼痛。 两种特殊类型呼吸道感染 a疱疹性咽峡炎，病原体为柯萨奇A组病毒，好发于夏、秋季。主要表现为急起高热、咽痛、流涎、拒食等。体检可见咽充血，咽腭弓、腭垂、软腭等处黏膜上有24mm大小灰白色的疱疹，周围有红晕，疱疹破溃后形成小溃疡。病程1周左右。 b咽-结合膜热，病原体为腺病毒（3、7型），好发于春、夏季，可在小儿集体机构中流行。临床以发热、咽炎、结膜炎为特征。体检：咽充血，一侧或双侧滤泡性眼结膜炎，可有球结膜充血，颈部及耳后淋巴结增大。病程12周(医学教育网整理)。 3辅助检查 (1)病毒感染者，血白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比例增高。 (2)细菌感染者，白细胞计数和中性粒细胞增多，核左移。 4并发症 可向邻近器官蔓延，引起中耳炎、结膜炎、咽后壁脓肿、颌下淋巴结炎，或向下蔓延引起支气管炎、脑炎等。年长儿患链球菌感染，以后可引起急性肾炎、风湿热。 5治疗要点 积极抗感染和对症处理，抗病毒药物常选用利巴韦林；继发细菌感染者应用抗生素或其他抗菌药物。 6护理问题 体温过高与上呼吸道感染有关。疼痛与头痛、咽痛有关。潜在并发症：惊厥。 7护理措施 (1)保持室内空气新鲜，维持室内温度1822，湿度50%60%，每日通风2次以上。卧床休息，多饮温开水。 (2)监测体温。体温38.5时给予物理降温，或按医嘱给予解热药，如口服对乙酰氮基酚或布洛芬等，预防高热惊厥。出汗后及时给患儿用温水擦净汗液，更换衣服。加强口腔护理。 (3)饮食要清淡，少食多餐，给高蛋白质、高热量、高维生素的流质或半流质饮食。 (4)患儿鼻塞、呼吸不畅时，可在喂乳及临睡前用0.5%的麻黄碱溶液滴鼻，使鼻腔通畅，保证吸吮。 (5)观察并发症的早期表现，如高热持续不退或退而复升、淋巴结增大、耳痛或外耳道流脓时考虑合并中耳炎。 (6)增加营养，加强体格锻炼，避免受凉；在上感流行季节避免到人多的公共场所。 8健康教育 向家长介绍预防上感的知识，居室要经常通风，保持室内空气清新；在集体小儿机构中，应早期隔离患儿，如有流行趋势，可用食醋熏蒸法进行空气消毒；呼吸道疾病流行期间，尽量避免去人多拥挤的公共场所；合理饮食起居，保证充足的营养和睡眠，避免受凉；加强营养，提倡母乳喂养，加强体格锻炼：多进行户外活动；按时预防接种；积极治疗原发病。 四、急性感染性喉炎病人的护理 急性喉炎是喉黏膜的急性卡他性炎症，小儿急性喉炎多见于5岁以下的儿童，由于小儿抵抗力低，喉腔狭小，黏膜下淋巴组织丰富，声门下组织疏松，故易于发生水肿，引起气道阻塞。若诊断及处理不及时，常可危及生命。 1病因与发病机制 (1)机体抵抗力降低：伤风感冒后，全身抵抗力降低，可诱发急性喉炎。开始多为病毒感染，以后细菌乘虚而入（其中以肺炎双球菌、流感杆菌、溶血性链球菌等多见）。 (2)职业因素：演员、教员、售货员等过度用嗓；厂矿工作人员吸入过多生产性粉尘或有害气体。 (3)急性传染病：本病也常和麻疹、百日咳、流感、猩红热等急性传染病合并发生。 (4)外伤：喉部异物刺激，检查器械的损伤（如直达喉镜、气管镜检查时碰伤）。 2临床表现 (1)成年人：一般全身症状不明显，轻者仅有声嘶，声音粗涩、低沉、沙哑，以后可逐渐加重，甚至可完全失声，喉部疼痛和全身不适。 (2)儿童：起病常较急，患儿多有发热，常伴有咳嗽、声嘶等。炎症侵入声门下区，则呈哮吼样咳嗽，夜间加重。重者可出现吸气期喉鸣及呼吸困难，胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙（三凹征）及上腹部软组织吸气时下陷，烦躁不安、鼻翼扇动，出冷汗，脉搏加快等症状。 3.辅助检查 (1)间接喉镜：可见喉部黏膜弥漫性充血、肿胀。声带呈淡红色或鲜红色，声带肿胀，游离缘变钝，发声时两侧声带不能闭紧。 (2)直达喉镜检查（小儿不合作，不能行间接喉镜检查）：可见喉黏膜充血肿胀，尤以声门下区为重，使声门下区变窄。黏膜表面有时附有黏稠性分泌物。 4治疗要点 (l)全身给予足量抗生素。 (2)有轻度呼吸困难者加用激素类制剂：泼尼松（强的松）口服，如病情加重则静脉滴注地塞米松或氢化可的松，同时给予氧气吸入和适量镇静药。如激素滴注l2小时无效者，应考虑气管切开术。 (3)局部治疗：超短波理疗，具有消炎、镇痛作用；雾化吸入，抗生素液加激素液（或加入少许肾上腺素、1%麻黄碱）。 5.护理问题 低效性呼吸型态与喉头水肿有关。有窒息的危险与喉梗阻有关。体温过高与感染有关。 6.护理措施 (1)用药护理。遵医嘱给予抗生素和激素。 (2)观察患者呼吸情况，出现呼吸困难立即处理。 (3)应嘱患者禁烟酒，不吃有刺激性食物，少讲话，以利于炎症消退。 7健康教育 (1)加强户外活动，增强体质，提高抗病能力。生活规律，饮食有节，起居有常，夜卧早起，避免着凉。保持口腔卫生，养成晨起、饭后和睡前刷牙漱口的习惯。 (2)注意气候变化，及时增减衣服，避免感寒受热。在感冒流行期间，尽量减少外出，以防传染。适当多吃水果、干果，以增强咽喉的保养作用。 五、小儿急性支气管炎的护理 急性支气管炎是指由于各种致病原引起的支气管黏膜的急性炎症，气管常同时受累，故又称为急性气管支气管炎，婴幼儿多见。常继发于上呼吸道感染，或为一些急性呼吸道传染病（麻疹、百日咳等）的一种临床表现。 1病因与发病机制 病原为各种病毒或细菌，或为混合感染。特异性体质、免疫功能失调、营养不良、佝偻病、鼻窦炎等均为本病的危险因素。 2临床表现 大多先有上呼吸道感染症状，之后以咳嗽为主要症状，初为干咳，以后有痰。婴幼儿全身症状较明显，常有发热、乏力、呕吐、腹泻等症状。一般无全身症状。双肺呼吸音粗，或有不固定的散在的干啰音和粗、中湿啰音。 婴幼儿伴有喘息的支气管炎是一种特殊类型的支气管炎，称为哮喘性支气管炎。患儿除上述临床表现外，主要特点为：多见3岁以下，有湿疹或其他过敏史的婴幼儿。有类似哮喘的表现，如呼气性哮鸣及少量粗湿啰音。有反复发作倾向，大多与感染有关。预后大多较好，一般34岁发作渐少，多数于学龄期痊愈，少数患者可发展为支气管哮喘。 3辅助检查 病毒感染者白细胞正常或偏低；细菌感染者，白细胞总数及中性粒细胞数可增高。胸部X线检查无异常改变，或有肺纹理增强，肺门阴影增深。 4治疗要点 控制感染（细菌感染者应用抗生素）和对症治疗（镇咳、祛痰、平喘）。注意经常变换体位，一般不用镇咳药或镇静药。咳嗽重而痰液黏稠者，可用雾化吸入。喘息严重者可加用泼尼松。 5护理问题 清理呼吸道无效与痰液黏稠、气道分泌物堆积有关。体温过高与支气管炎症有关。 6护理措施 (1)保持呼吸道通畅：减少活动，保证充足的睡眠和休息，摄入充足的水分和营养。卧位时头胸部稍抬高，注意经常变换体位。痰较多时，室内相对湿度宜在60%左右；哮喘性支气管炎的患儿有缺氧症状时给予吸氧，定时做雾化吸入。 (2)监测体温：体温38.5时给予物理降温，或按医嘱给予解热药，预防高热惊厥。出汗后及时给患儿用温水擦净汗液，更换衣服。加强口腔护理。 7.健康教育 保持室内空气清新；在集体小儿机构中早期隔离患儿；呼吸道疾病流行期间，尽量避免去人多拥挤的公共场所；合理饮食起居，保证充足的营养和睡眠；提倡母乳喂养，加强体格锻炼；多进行户外活动；按时预防接种。六、肺炎病人的护理 （一）肺炎病因与分类 1病因 肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致，以细菌性肺炎最常见。 2发病机制和病理 正常的呼吸道免疫防御机制（支气管内黏液-纤毛运载系统、肺泡巨噬细胞等细胞防御的完整性等）使气管隆凸以下的呼吸道保持无菌。由于病原体毒力过强或宿主局部或全身免疫防御功能下降时可发生肺炎。 3分类 (1)按解剖位置分类 大叶性（肺泡性）肺炎：典型者表现为肺实质炎症，通常并不累及支气管，致病菌多为肺炎链球菌。 小叶性（支气管性）肺炎：常继发于其他疾病，病原体有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体及军团菌等。支气管腔内有分泌物，故常可闻及湿啰音，无实变的体征。 间质性肺炎：以肺间质为主的炎症，可由细菌、支原体、衣原体、病毒或肺孢子菌等引起。有肺泡壁增生及间质水肿，呼吸道症状较轻，异常体征较少。 (2)按病因分类 细菌性肺炎：如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷伯杆菌等。 非典型病原体所致肺炎：如军团菌、支原体和衣原体等。 病毒性肺炎：如冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。 肺真菌病：如白色念珠菌、曲霉菌、隐球菌、肺孢子菌等。 其他病原体所致肺炎：如立克次体、弓形虫、寄生虫等。 理化因素所致的肺炎：如放射性损伤引起的放射性肺炎，胃酸吸入引起的化学性肺炎等。 (3)按患病环境分类 社区获得性肺炎：是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染，而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。常见病原体为肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌和呼吸道病毒等。 医院获得性肺炎：是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎。无感染高危因素的患者常见病原体为肺炎链球菌，有感染高危因素的患者常见病原体为革兰阴性杆菌，如铜绿假单胞菌，近年金黄色葡萄球菌肺炎有上升的趋势。 （二）成年人肺炎链球菌肺炎的护理 1病因与发病机制 冬季与初春为高发季节，多见于既往健康的男性青壮年或有全身及呼吸道慢性疾病的抵抗力下降者。肺炎链球菌在干燥痰中可存活数月，但经阳光直射1小时，或加热至5210分钟即可杀灭。正常情况下肺炎链球菌为上呼吸道正常菌群。当免疫力降低时发病，诱因有受凉、淋雨、上呼吸道感染、COPD、糖尿病、醉酒、全身麻醉等。 2临床表现 (1)症状：发病前有上呼吸道感染的先驱症状；典型症状为起病急骤，寒战、高热，体温可在数小时内达3941，一般呈稽留热；全身肌肉酸痛，患侧胸痛可放射至肩部，深呼吸或咳嗽时加剧，口唇有单纯疱疹；咳嗽、咳痰，痰液为铁锈色。有时可伴有恶心、呕吐、腹胀、腹泻等症状，易被误诊为急腹症。 (2)体征：急性病容，鼻翼扇动，面颊绯红。典型者可有肺实变体征。患侧呼吸运动减弱，语颤增强，叩诊浊音，听诊有支气管呼吸音和湿啰音，累及胸膜时可有胸膜摩擦音。 3休克型肺炎的临床表现 常发生在发病2472小时，休克型肺炎最突出的表现是血压降至10.6/6.7kPa(80/50mmHg)以下，出现休克状态，体温不升或过高、心率140次分，心动过速，心律失常，脉搏细速，血压逐渐下降，冷汗，面色苍白，呼吸困难，唇、指发绀，少尿或无尿，感染严重时意识模糊、烦躁不安、嗜睡、谵妄、昏迷等神经精神症状。 4辅助检查 (1)白细胞计数：多在(1020)l09/L，中性粒细胞多增至0.8以上，并可见中毒颗粒及核左移现象。休克性肺炎白细胞可达30l09/L以上或4l09/L以下。 (2)X线检查：早期仅见肺纹理增多，或受累的肺段、肺叶稍模糊，实变期可见大片均匀一致的致密阴影。 (3)痰培养：大叶性肺炎时，为明确诊断，应首选痰培养检查。 5治疗要点 (1)一般支持和对症治疗：注意休息、饮食；高热病人给予物理降温，低氧血症病人给予吸氧；胸痛、咳嗽咳痰者给予对症处理。 (2)抗生素：首选青霉素，对青霉素过敏或耐药者，可用红霉素、林可霉素、头孢菌素。抗生素疗程一般为7天，或热退后3天即可停药，改为口服用药，维持数天。 (3)休克型肺炎的抢救：补充血容量，使用血管活性药物（异丙基肾上腺素）等维持收缩压在1213.3kPa(90100mmHg)，23种广谱抗生素联合大剂量静脉给药，应用糖皮质激素，纠正水、电解质及酸碱失衡。 6护理问题 体温过高与肺炎有关。疼痛与炎症累及胸膜有关。清理呼吸道无效与感染、发热及咳嗽无力有关。潜在并发症为休克型肺炎。 7护理措施 (1)卧床休息，胸痛时取患侧卧位，气急发绀时行半卧位，给氧，流量24L/分。肺炎合并急性肺水肿，吸氧时应选用20%30%乙醇（酒精）湿化。 (2)给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化流质或半流质饮食（不可给予高脂肪饮食，因不易消化），多饮水(15002000ml)。 (3)寒战时可增加被褥、用暖水袋或电热毯等保暖；高热时给予物理降温，头部、腋下、腹股沟等处置冰袋，或乙醇擦浴。降温一般不宜用阿司匹林等解热药，或遵医嘱给予小剂量。翻身拍背，协助排痰，黏不易咳出时，可鼓励病人多饮水，超声雾化吸入。 (4)休克型肺炎的护理 密切观察生命体征和尿量变化，及早发现休克型肺炎，若出现烦躁不安，意识迷糊，血压下降至80/50mmHg以下，脉压小，脉搏细速，四肢厥冷，少尿或无尿，立即做好抢救准备。 休克者绝对卧床，去枕平卧，头部抬高15o20o，下肢抬高30o，建立静脉通路，遵医嘱扩容，应用抗休克及抗感染药物。输液速度不宜过快，防止心力衰竭和肺水肿的发生。忌用热水袋保暖，慎用解热药，避免大量出汗。 休克病情好转的指标：神志逐渐清醒，口唇红润，脉搏有力，呼吸平稳，皮肤及四肢温暖，收缩压90mmHg，尿量30ml/小时。 8健康教育 (1)避免受凉、饮酒、淋雨等诱因。戒烟。 (2)向病人讲解预防肺炎的基础知识。注意休息，劳逸结合，加强体育锻炼和耐寒锻炼，增强体质。 (3)积极治疗皮肤疖、痈等感染。 (4)对免疫功能低下者（如糖尿病、血液病、HIV感染、肝硬化等）及COPD、支气管扩张者，在冬季天气变化剧烈时，应随时增减衣服，应重点加强肺炎的预防。 (5)慢性病、年老体弱、长期卧床的病人，应注意经常变换体位，翻身拍背，咳出气道痰液。必要时注射肺炎疫苗。 (6)按医嘱服药，了解药物的作用、剂量、疗程和不良反应，定期随访。 （三）小儿肺炎的护理 肺炎是由不同致病原或其他因素所引起的肺部炎症。临床以发热、咳嗽、气促、呼吸困难及肺部固定湿啰音为特征。肺炎是婴幼儿时期的常见病，是我国住院小儿死亡的第一位原因，被卫生部列为小儿四病防治之一。全年发病，以冬、春季节多见。 l.分类 (1)病因分类：细菌性肺炎、病毒性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎、真菌性肺炎等。 (2)病理分类：大叶性肺炎、支气管肺炎、间质性肺炎等。 (3)病程分类：急性肺炎（病程3个月)。 (4)病情分类：轻症（主要是呼吸系统受累，其他系统轻微受累，无全身中毒症状）；重症（除呼吸系统受累外，其他系统也受累，且全身中毒症状明显）。支气管肺炎是小儿时期最常见的肺炎。 2病因 主要为细菌、病毒。发达国家以病毒为主，而发展中国家以细菌为主，仍以肺炎链球菌多见，或为金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、真菌等。病毒性肺炎主要有呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒等。2003年春季在我国发生的传染性非典型肺炎，由新型冠状病毒引起，以肺间质病变为主，传染性强，病死率高。营养不良、维生素D缺乏性佝偻病、先天性心脏病等患儿易患肺炎，且病情严重，易迁延不愈。 3发病机制 主要变化是由于支气管、肺泡炎症引起通气和换气障碍，导致缺氧和C02潴留，从而造成循环、神经、呼吸、消化系统等发生改变，导致心力衰竭、中毒性脑病、中毒性肠麻痹，以及混合性酸中毒、电解质紊乱。严重者可发生DIC。 4临床表现 (l)轻症肺炎：表现为呼吸系统症状和相应的肺部体征。初期为刺激性干咳，以后有痰，继而气促；热型不定，多为不规则热，新生儿和重度营养不良儿可不发热，甚至体温不升；呼吸频率增快4080次分，可见鼻翼扇动、唇周发绀，严重者出现三凹征、呈点头式呼吸或抽泣样呼吸，肺部可听到较固定的中、细湿啰音，以背部、两肺下方、脊柱两旁较易听到，深吸气末更为明显。 (2)重症肺炎：除呼吸系统症状和全身中毒症状外，常有循环、消化、神经系统表现。 循环系统。最易发生心力衰竭、心肌炎。肺炎合并心力衰竭表现：极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白发灰；呼吸困难加重，呼吸60次分；心率增快，婴儿100次分，幼儿160次分；短时间内肝迅速增大；心音低钝、有奔马律；尿少或无尿；颜面或下肢水肿等。 神经系统。出现烦躁、嗜睡、反复惊厥或持续昏迷、呼吸不规则等中毒性脑病的表现。 消化系统。食欲缺乏、呕吐或腹泻。发生中毒性肠麻痹时表现明显腹胀、呼吸困难加重、肠鸣音消失等。重症者可呕吐咖啡样物、粪隐血试验阳性或柏油样便。 酸碱平衡失调及电解质代谢紊乱，严重者存在不同程度的混合性酸中毒（呼吸性+代谢性）。 5几种不同病原体所致肺炎的特点 (1)呼吸道合胞病毒肺炎：以26个月婴儿发病率最高。起病急，喘憋重，呼气性呼吸困难，肺部听诊以喘鸣为主。临床分2类喘憋性肺炎，以全身中毒症状重、呼吸困难明显为主。毛细支气管炎。 (2)腺病毒肺炎：6个月至2岁发病率高，全身中毒症状出现早，稽留热，精神萎靡、嗜睡。肺部体征出现较晚，咳嗽频繁，可出现喘憋、呼吸困难、发绀；多在发热45天开始出现肺部湿啰音，出现晚，以后因肺部病变融合而出现肺实变体征；X线胸片改变出现较肺部体征为早，特点为大小不等的片状阴影或融合成大病灶。 (3)金黄色葡萄球菌肺炎：多见于新生儿及婴幼儿。临床起病急、病情重、发展快。多呈弛张热，婴幼儿可呈稽留热。中毒症状明显，面色苍白，咳嗽，呻吟，呼吸困难。肺部体征出现早，双肺可闻及中、细湿啰音，易并发脓胸、脓气胸。常合并心力衰竭、中毒性脑病、中毒性肠麻痹。 (4)肺炎支原体肺炎：临床特点是症状与体征不成比例。起病多较缓慢，学龄儿童多见，婴幼儿亦不少见。刺激性干咳为突出的表现，常有发热，热程13周，肺部体征不明显，故体征与剧咳及发热不一致，中毒症状也不重。 6辅助检查 病毒感染时白细胞正常或偏少；细菌感染时增多。X线检查，两肺可见点、斑、片状阴影，可伴有肺气肿或肺不张改变。病原学检查，鼻咽分泌物可做病毒分离，细菌培养可确定病原体。血清冷凝集试验在50%70%的支原体肺炎患儿中可呈阳性。 7治疗要点 积极控制感染、对症治疗及防治合并症。 (1)控制感染：根据不同病原体选用敏感抗生素控制感染；使用原则为早期、联合、足量、足疗程，重症患儿宜静脉给药；抗生素用药时间持续到体温正常后57天，临床症状消失后3天。抗病毒可选用利巴韦林等；支原体肺炎首选大环类酯内抗生素，如红霉素、阿奇霉素，至少用药23周；金黄色葡萄球菌肺炎总疗程6周。 (2)对症治疗：主要是吸氧、祛痰、平喘、解热及防治并发症。 8护理问题 清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多、痰液黏稠、咳嗽无力有关。气体交换受损与肺部炎症致换气功能障碍有关。体温过高与肺部感染有关。潜在并发症为心力衰竭、中毒性脑病、中毒性肠麻痹。 9护理措施 (1)保持呼吸道通畅：维持室温在1822，湿度60%为宜。鼓励患儿多饮水，防止痰液黏稠不易咳出。帮助患儿翻身、拍背，方法为五指并拢、稍向内合掌成空心状，由下向上、由外向内地轻叩背部，以利分泌物排出。也可进行体