医保总额预付制在医疗机构中的实践与思考.doc

医保总额预付制在医疗机构中的实践与思考任文琦 乔岭梅 牛悦 马晓莉 中国人民解放军第二五四医院摘 要：本文通过对某市近年来医疗保险支付方式的一些回顾，结合医疗体制改革的新思路总结了总额预付支付方式存在的主要问题，针对医疗机构中存在的一些“指标钻空”情况提出进一步改善医保总额预付支付方式的几点建议。通过医保支付的监督和奖惩进一步合理分配医药资源，减少过度医疗。关键词：医疗保险；总额预付；实践医疗保险支付方式是指医疗保险机构向医疗服务提供者支付为患者提供医疗服务所需医疗费用的方法，包括按服务项目支付、按平均定额支付、按病种支付、总额预付。不同的支付方式，对医疗服务提供者的行为将产生不同的影响：按服务项目支付，可导致医疗费用升高；按平均定额支付和按病种支付仅仅在微观上起到了对医疗费用的控制作用，但总医疗费用仍难控制；而总额预付法可以在总量上对医疗费用进行控制。一、在我国医疗体制改革不断深入的新形势下，医保总额预付制面临的机遇和挑战随着医疗改革的不断深入，医保制度的不断完善，医保政策不断充实，现有的几种医保支付方式在实践中得到不断改善。总额预算作为一种相对计划性较强的支付方式，从2005年开始已在我市医保支付中开始逐渐推广采用。把“总额预付制度”作为医保与医疗机构之间的结算制度，可以从一定程度上解决看病难、看病贵问题。医改新思路将使更大范围的老百姓花费合理的费用，享有高质量的医疗服务。其基本思路为：国家财政向医保即“财政补需方(享受医疗服务的一方)”倾斜。由医保部门代表参保人员向医疗机构购买医疗服务，合理控制成本，逐步解决看病贵问题；逐步在医疗机构之间引入竞争，提高医疗服务质量，解决看病难问题。医保部门在医改中比较倾向于对医疗机构施行总额预付制的支付方式，以此取代现在较为常见的医保支付方式：即按患者人数或病种及医疗项目的数量支付。在其他医保支付方式下，医保单位对医疗机构缺乏制约力度。医疗单位希望患者及治疗项目越多越好，因为这样才可获得更大的医保收益。由此也导致了医疗机构的过度诊疗和开大处方等弊端。而 “总额预付制”则较以往的支付制度有很大改变，该制度是指在一定的时限内，根据一定标准对医疗服务提供者固定费用预算总额，医疗服务提供者在此额度内提供应有的服务，提供服务后产生的费用风险由医疗服务提供者承担的付费方式。也就是说由医保部门在对医疗机构进行评估后，计算出人均医疗费用，按此费用标准向医院预付协议年度内的医疗费，如果实际发生的费用超支，超支部分将根据协议情况进行分担或由医院方承担。根据指导思想和控制目标的不同，有不同的办法：一是在预算控制的目标区域上，可分全国性的总额预算、地区性的总额预算和医疗机构性的总额预算。二是在预算包括的医疗服务种类和支出范围方面，医疗服务种类有的只包括住院服务，有的同时包括住院和门诊，有的只针对老年医疗服务，有的包括更广的服务项目；医疗服务提供者的支出范围方面，有的只包括业务支出，而不包括基建和大型设备，有的则包括所有的支出费用。三是在确定的预算控制程度方面，可采取相对严格的预算控制形式，即在预算措施的执行上有一定灵活性，对医疗服务提供者采取“超支分担、节余奖励”等。二、总额预付制在实践中存在的主要问题总额预付制是一种计划性相对较强的费用结算方式。其优点主要是对医疗服务机构的工作量和费用有高度的控制权，是控制医疗费用最可靠、最有效的一种方式，它可使医疗机构不能任意扩大服务项目、住院天数和病人数。这种方式也有利于医疗机构积极主动的参与费用管理和控制医疗服务成本，达到合理使用卫生资源和卫生费用的目的。原则上，无论公立医疗机构还是民营医疗机构，只要能提供良好的医疗服务，就可以获得医保部门支付的费用。这样，就引进了医疗机构之间的市场竞争，利用竞争打破原来公立医院的垄断格局，为百姓提供优质的医疗服务。总额预付实行以来，在加强对医疗行为的控制方面，有效地遏制了医疗机构开大处方、乱检查、乱收费、任意扩大服务项目的行为，切实减轻了患者负担，进一步体现了它的优越性，但在医疗机构实际的操作当中还是出现了一些不尽完善的地方，主要表现在以下三个方面：（一）同级医疗机构总额定量指标无法统一，指标差异影响医保服务积极性制定科学合理的预算额度比较困难，预算定得偏高，会导致医疗供给不合理的增长；预算定得不足，会影响医院工作的积极性和患者的利益。总额预付实行以来，数据统计困难，同级医院之间各项指标无法统一，指标差异成为医院间竞争发展的羁绊，尤其是综合性医院之间指标测算欠科学。另外，医疗机构人才的引进，设备的增加，新技术的广泛开展必然造成核心竞争力的提高，从而出现超出预定指标的现象较普遍，也导致了一定程度上的协议履行困难，影响了医疗机构主动提供更多优质医保服务的积极性。（二）相关医疗质量、效率指标详细，但对医疗服务全程监督困难实行总额控制后，缺乏相应的监督措施，某些总额预付指标在医疗机构实际操作过程中所起到的作用不明显，甚至有些指标还可以通过一些“变通”来达到。在某些医疗机构的调查中可以发现：药品费（或检查费）过高时，原本制定的比例指标可通过增加不必要的检查（或治疗、监护）来实现；转诊转院率可通过让患者短期内办理出入院手续来控制；费用过高、用药超量等可通过出院后经急诊再办理入院的方法分解住院费用来解决等。（三）单纯的指标控制缺乏奖惩措施，医疗机构易产生过度医疗监督不力使得医疗服务方会为节省费用人为削减服务，推诿病人，易导致延迟就医，变相增加了患者的实际支出，导致参保人员不能享受应得到的基本医疗保障。而为此制定的各个总额预付指标对医疗服务方来说又过于死板，起不到激励作用，造成一些医疗机构为经济效益而在总额预付规定的各项医疗指标框架内的过度医疗。医疗机构为了保证药品总发生费用不减少，而又能够控制总额预付指标中的药品比例达标，在次均费用控制指标范围内的前提下，对一些简单病例的治疗增加不必要的检查护理项目。单纯的比例控制起不到相应的作用，助长了过度医疗行为的发生。三、以总额预付制为基础，完善现有支付方式针对总额预付结算方式的缺陷和在医疗机构实际工作中发现的不足，建议以总额预付制为基础，改进现有的医疗费用支付方式，从而形成有利于参保患者、有利于医保基金合理应用、有利于医院提供发展的良好局面。（一）找准参数指标和调整总额系数指标，确定好预付总额找准确定总额的参数指标和调整总额系数指标，使医疗机构正常经济增长的空间，确定好预付总额，并给予合理的调整，使医疗机构在实施医疗服务时能够执行基本医疗保险政策，保障参保人员权益时能够在资金上正常运转，在每一个决算周期的结算费用与预付总额能够相一致。积极引导医疗机构为医保服务，使医疗机构原先的“视医保为发展的枷锁羁绊”变为“视医保为发展的动力源泉”。（二）制定结算费用审核指标体系，并加强监督检查针对总额预付结算方式在医疗服务质量、数量上可能产生的问题，要确定一套实现医疗服务质量、数量的保证指标来防范，如发生不可预期的过度增长，要有预案来控制，并通过联网实时监控，对这些服务保证指标进行审核，从制度上防止医疗机构为减少医疗成本而降低服务质量，从而导致为单纯增加经济效益出现的的过度医疗。（三）在总额预付的大框架下，实现重要指标定额支付制按照医疗机构预付的总额，将药品比例和检查比例的限制改为药品费用和检查费用的定额支付。即规定次均支付费用中药品费的限制标准。也可扩大单病种支付范畴，按病种支付。同时制定奖惩办法，将医疗机构在年度总额预付指标中结余的预付金额纳入其奖励基金中，根据总额预付几个重要指标的定额控制情况按一定比例定期给予医疗机构适当的奖惩。完善的奖惩制度可使医疗机构主动减少过度医疗，杜绝医疗机构为完成某些指标而导致的过度医疗现象，让更多的社保基金用于临床中不同病种间的实际需求。参考文献1 李鸿. 医疗保险异地就医探索. 当代医学. 2006, (10):10-202 张洪艳.探究医疗费用结算办法及医患保关系.经济研究导刊.2007，（9）：186-1873 江海林.减少医保基金不当支出对策探讨.江苏卫生保健.2007，（1）：334 曹慧.参加基本医疗保险人员单病种住院费用控制的探讨.中国煤炭工业医学杂志.2008，（1）：116-1175 刘新春.定额结算制度下基本医疗保险住院费用控制方案探析.实用预防医学.2007，（1）：234-2356 江海林.某三级医院基本医保住院病人构成费用与个人负担分析.中国卫生统计.2007，（2）：43-447 朱军武.对住院医疗保险费用影响因素的分析.现代医院.2007，（7）：120-1218 姜关亮.医疗保险基金支付方式对医院管理的影响.医院管理.2008，（1）：163-1649 叶惠青.医疗保险制度对住院医疗费用的影响分析.中国病案.2007，（8）：19-2010 邵兵捷.医疗机构如何控制医疗保险费用不合理增长.医院经营.2007，（5）：47-4911 曹秀