xin肾脏疾病lao.ppt

肾脏疾病 概况 肾脏功能介绍 肾脏的功能结构相当复杂 但可以用一个很简单的比喻来解释它 我们可以把肾脏比喻成一个 过滤器 血液通过肾动脉流入肾脏 通过肾脏的过滤作用 把血液中的有毒物质 代谢产物和多余的水分滤出 形成尿液排出体外 而经过净化的血液通过肾静脉回流至心脏 肾 纵剖 排泄代谢产物和有毒物质 机体的新陈代谢要产生很多代谢产物如尿素 肌酐 有机酸 所有这些代谢产物的排除都必须通过肾脏尿液的形成 伴随尿液一同排出体外 另外 肾脏还是很多化学药物 毒物的代谢和排泄中心 某些在肝脏代谢的药物和毒物也通过肾脏排泄 调节机体酸碱平衡 机体代谢产生很多有机酸 肾脏不仅可以通过尿液排泄这些有机酸 还可以通过回吸收碱或碱性物质调节机体内环境中酸碱平衡 使之处于一种稳定状态 促进钙质吸收 将维生素D转化为活性维生素D 1 25 OH 2D3 促进钙质吸收 调节骨骼 血液中钙磷的代谢 维持骨骼正常结构和功能 日晒 肾单位 一个肾单位包括肾小体和肾小管两部分 肾小体 分布在皮质内 由肾小球和包在外面的肾小囊组成 肾小球是个血管球 由入球小动脉分出的数十条毛细血管弯曲盘绕而成 这些毛细血管的另一端汇集成出球小动脉 肾小囊是由肾小管的盲端膨大部分凹陷而成 囊壁分内 外两层 内层细胞紧贴着肾小球 外层细胞与肾小管相连 内外两层之间的肾小囊腔与肾小管相通 肾小管 弯曲细长 分布在皮质和髓质内 肾小管外面包绕着由出球小动脉分支所形成的毛细血管网 肾单位 尿液自肾乳头排出体外的途径乳头孔 肾小盏 肾大盏 肾盂 输尿管腹部 输尿管盆部 输尿管壁内部 膀胱 尿道前列腺部 尿道膜部 尿道海绵体部 肾脏疾病常见的症状 尿量 正常情况下 成人每天需要至少1500 2000毫升的尿液才能将体内的代谢产物排除 尿量过少或过多都会加重肾脏的负担 24小时尿量低于400毫升为少尿 24小时低于100毫升为无尿 尿量多于2500毫升为多尿 可由过多饮水或疾病引起 蛋白尿 正常人尿液中每日蛋白质排泄量不超过100mg 若高于150mg 则称为蛋白尿 很多肾脏疾病均会产生蛋白尿 蛋白尿的多少往往是监测疾病进展指标 血尿 正常人每个高倍视野红细胞数不超过3个 若超过就是镜下血尿 某些情况下还会出现肉眼可见的红色尿液 称之为肉眼血尿 高血压 为常见症状之一 常到肾功能不全时才被发现 也可以发生急性症状 包括头痛 视力模糊 抽搐 心力衰竭等 其他 如皮肤改变包括苍白 提示有贫血 常与肾脏疾病有关 脱皮提示有瘙痒 感染 痈或蜂窝织炎 源自肾小球肾炎 肾病综合症还会出现高血脂 肾脏疾病的营养特点 1 急性肾小球肾炎 自体免疫 本病的病因一般认为与感染尤其是溶血性链球菌感染有密切关系 如在扁桃体 咽峡炎 丹毒 化脓性皮肤病等链球菌感染后发病 可发生于任何年龄 而以儿童为多见 1 急性肾小球肾炎 起病急 病前2 3周常有上呼吸道炎等链球菌感染史 发病后常有少尿 每日尿量少于400ml 有水肿 可出现短期肌酐 尿素氮增高 主要因肾小球滤过率急骤下降 水钠潴留而引起 常同时伴有血尿 蛋白尿 管型尿和中等程度血压增高 起病1 2周后尿量增加 浮肿消退 血压下降 小便常均由异常逐渐减少而消退 2 慢性肾小球肾炎 引起慢性肾炎的病因至今尚不明确 但小部分急性肾炎因反应时差 在急性期未经适当治疗或因慢性感染灶存在 以致变态反应继续影响肾脏使病情继续发展 终而演变成慢性肾炎 2慢性肾小球肾炎 普通型 每24小时尿蛋白为1 5 3 5g 可有血尿 管型尿 高血压 肾功能损害等症状 肾病型 除上述临床表现外 每24小时尿蛋白 3 5g 血浆蛋白低下 白蛋白 30g l 由于丢失大量蛋白 血液胶体渗透压下降导致水肿 程度轻重不一 高血压型 除普通型临床表现外 尚有持续性中度以上的高血压症状 隐匿性肾炎 可为慢性肾炎的轻型 肾功能损害轻 预后较好 3 肾病综合征 是以概括肾小球疾病中的一组症候群 其病因及发病机理至今尚未完全明了 主要的病理 生理改变是肾小球滤过膜对血浆白蛋白的通透性增高 其临床表现以大量蛋白尿 3 5g 24h 低蛋白血症 血浆白蛋白 30g L 高脂血症及明显水肿 也称 三高一低 为主要特征的症候群 4 急性肾功能衰竭 是因肾脏严重缺血或肾毒素引起的肾脏功能急剧减退 以突然少尿 无尿 酸碱平衡失调 水盐电解质代谢紊乱和氮质血症等为主要表现以及一系列自身中毒症状的一组急性尿毒性综合征 常发生于严重创伤 长时间的手术 低血压 败血症 严重感染 包括流行性出血热 中毒或应用肾毒性药物的患者 一般由于血容量不足 细胞外液丢失 如呕吐 泄泻 皮肤灼伤出血等 或由于排出量减少 如严重心力衰竭 肺动脉高压 全身血管扩张 所致 5 慢性肾功能衰竭 是由多种慢性疾病造成的肾单位严重损害 引起肾脏排泄分泌及调节功能的减退 水电解质的紊乱 以及在普通饮食下出现氮质血症 尿毒症是进行性慢性肾功能衰竭的终末阶段 除了水与电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调外 由于代谢产物在体内大量储留而出现消化道 心肺 神经 肌肉 皮肤 血液等广泛的全身中毒症状 肾脏病人的营养 目的 是为了减轻肾脏负担 抑制肾功能损害的进展 如果能很好地实行饮食疗法 既使进入肾功能衰竭也能够延缓病程进展 肾脏病的营养治疗以患者的营养状况 肾功能为依据 结合患者的饮食习惯 嗜好制定顺应性的饮食治疗方案 在治疗过程中 应监测肾功能的变化 及时调整营养治疗方案 营养治疗应重点注意以下几个问题 1 能量 肾脏病患者营养不良发生率较高 供给充足的能量才能保证蛋白质和其他营养素的充分利用 肾脏病患者由于易发生多种代谢紊乱 胃肠道消化吸收功能也受到影响 肾脏病患者的能量供应标准应同时满足营养和保护肾功能的要求 供应标准一般为125 5 146 4kj kg d 30 35kcal kg d 2 蛋白质 肾功能不全时 蛋白质代谢产物排泄障碍 血尿素积聚 为了降低血尿素氮的生成 减轻肾脏负担 主张用低蛋白饮食治疗 肾功能不全时蛋白质和氨基酸代谢的特点为血液中必需氨基酸浓度下降 非必需氨基酸水平升高 而食物中植物蛋白所含非必需氨基酸较多 动物蛋白所含必需氨基酸较多 所以 营养治疗应尽量减少植物蛋白质的摄入 多供给富含优质蛋白质的食物 比如牛奶 鸡蛋 瘦猪肉 鱼 虾 鸡肉等 2 蛋白质 大豆蛋白可以降低胆固醇和甘油三酯 大豆蛋白对肾脏的保护作用机理可能是 大豆蛋白的氨基酸组成有利于提高混合氨基酸评分 大豆蛋白含有丰富的异黄酮物质 所以在控制蛋白质摄入总量的前提下 肾脏病患者可以选择大豆蛋白 有争议 3 水 肾脏通过对尿的浓缩功能来调整尿的渗透压 使代谢产物顺利排泄 当代谢产物在体内积聚时 必须强制性增加尿量才可保持内环境的正常 正常人每天进水量应是2000 2500ml 基本可排出同等量的尿液 肾脏病患者排尿能力下降 不恰当使用利尿剂强制性排尿 可造成低钠血症和酸碱平衡失调 肾脏病人当日进水量应控制在前一日尿量 500 800ml左右 如发生多尿和夜尿增多 及伴随其他症状 要警惕低钠血症和肾功能的进一步的恶化 4 钠 每天从肠道吸收的氯化钠量约4400mg 从肾脏排泄约2300 3200mg 从粪便排出不足10mg 肾脏功能正常情况下 对钠摄入量的变化有较强的调节能力 当血钠 150mmol L时 称作高钠血症 130mmol L时 称作低钠血症 120mmol L时 可发生低渗性昏迷 4 钠 钠的供给量应根据肾功能 浮肿程度 血压和血钠水平而定 一般控制在3 5g d 如伴呕吐 腹泻 用利尿剂和透析者 盐的摄入量应放宽 肾小球滤过率下降时 血压对氯化钠的敏感性增加 过多的钠可使血压升高 增加血容量 加重心肾负担 使肾脏功能恶化 极低的钠摄入量的危险性不亚于高钠 当每天钠摄入量 0 50g时 可发生严重并发症 使心血管功能储备降低 还可激活肾素 血管紧张素系统 加速心肾功能的衰竭 所以 每天的氯化钠摄入量不得低于1g 5 钾 成人每天从食物中摄入钾约2400 4000mg 每天约排出280 360mg 90 从肾脏排出 肾脏是维持血钾平衡的主要器官 当肾功能不全 肾小球滤过率下降时 如 10ml min 则血钾无法维持正常水平 同时 对摄入的钾量十分敏感 在少尿期如果突然增加钾的摄入量 可能导致病人因高钾血症而死亡 6 其他 6 钙 磷 肾小球疾病时由于滤过率的下降 50ml min 磷的滤过和排泄减少 血磷升高 血钙下降 诱发骨质疏松 此时应给予高钙低磷膳食 7 维生素 肾病患者注意补充水溶性维生素8 微量元素 现无确切资料证实肾功能不全时微量元素的代谢异常 不要盲目补充微量元素 防产生毒性作用 一 急性肾小球肾炎营养治疗 营养治疗的目的 1 首先在于减轻肾脏负担 消除或减轻临床症状 2 纠正电解质紊乱 3 维持机体营养需要 急性肾小球肾炎的营养治疗 起病3 6天 因肾小球滤过率下降 会产生一过性氮质潴留 因此需采用限制蛋白质的饮食 可多食水果 蔬菜 点心等 减少鱼 肉 蛋类的摄入 主食可不加限制 每日饮食中蛋白质供给量以0 3 0 5g kg d计算或采用牛奶 鸡蛋等高生物价优质蛋白以减少非必需氨基酸的摄入量 如病情尿量大于1000ml 适当增加蛋白质的供给量至0 8g kg d 血尿素氮正常后蛋白质可不限制 能量 肾脏病患者营养不良发生率较高 供给充足的能量才能保证蛋白质和其他营养素的充分利用 肾脏病患者由于易发生多种代谢紊乱 胃肠道消化吸收功能也受到影响 肾脏病患者的能量供应标准应同时满足营养和保护肾功能的要求 供应标准一般为25 30kcal kg d 急性肾小球肾炎的营养治疗 有浮肿及高血压症的病人应根据其程度的不同在基本饮食中限制食盐用量 不采用一切含盐食品如酱菜 咸菜 榨菜 乳腐 咸蛋等和其它罐头制品 低盐 2 3g 注意病人浮肿及尿量 浮肿严重者应限制摄入水分 严格记录出入液量 少尿期的入水量限于500 700ml d 补液量 前一日出量 尿 粪 呕吐 500ml 急性肾小球肾炎的营养治疗 急性期有持续少尿 严重氮质血症者若发生高钾血症 要避免含钾量高的食物 充分供给各种富含维生素的食物 特别是维生素B及C的食物 饮食中应多采用水果 蔬菜 急性肾小球肾炎的营养治疗方 1 早餐牛奶 白面和玉米面窝头 糖拌西红柿 拌心里美萝卜午餐大米饭 烧带鱼 赤小豆粥 清炒油菜 午后吃适量的苹果 晚餐面饼 大米粥 牛肉炒葱头 绿豆冬瓜汤 急性肾小球肾炎的营养治疗方 2 早餐枣发糕 豆浆 素食锦午餐花卷 大米饭 西红柿鸡蛋汤 清蒸鲤鱼 油菜炒香菇午后吃适量的橙子或葡萄晚餐杂面 八宝粥 炖鸡块 清炒白菜 凉拌苦瓜 睡前喝一袋牛奶 二 慢性肾小球肾炎营养治疗 慢性肾小球肾炎的营养治疗 目的 1 消除水肿 预防高血压 改善贫血 提高血浆蛋白的水平 2 降低机体的分解代谢 减少体内氮质潴留 维持水 电解质平衡 3 改善全身营养状况 使病情得以恢复 营养治疗1 病情稳定期的营养治疗病情稳定期 无水肿或轻度眼睑水肿 血压正常 尿蛋白 肾功能基本正常 食盐摄入量 4g d 包括咸菜类 腌制品 酱油等 蛋白质按0 8 1 0g kg d供给 优质蛋白占60 蛋白质应平均分配在各餐 忌集中食用 进水量等于 补液量 前一日尿量 500ml 能量按25 30kcal kg d供给 脂肪不超过30 总能量 餐次食欲较好 可做轻微活动 每日3餐 食欲差 体质弱 每日4 5餐 6 对症处理 贫血 水肿 降压 2 氮质血症的营养治疗血肌酐 scr 25mg L 内生肌酐清除率 ccr 40ml min 轻度 scr 25mg L ccr 40ml min 中度 scr 35mg L 重度 水肿不重 血压正常 血肌酐轻度 内生肌酐清除率正常减少活动 卧床休息 监测尿量 血尿素氮 血肌酐 内生肌酐清除率 食盐摄入同平时 进水量可稍增加 增加尿量 蛋白质按0 8g kg d供给 大豆蛋白可选 如血肌酐 血尿素氮继续升高 内生肌酐清除率下降 即为肾衰 按慢性肾功能衰竭处理 肾病综合征病人营养治疗 三 肾病综合征病人营养治疗 目的 1 适量蛋白质摄入 纠正营养不良状态 2 限制钠摄入量 减轻水肿 纠正体内水 电解质的紊乱 3 防止高胆固醇血症及甘油三脂的生高 营养治疗1 能量按25 30kcal kg d供给 氮热比 1 200 2 蛋白质 禁止高蛋白 在能量供给充足的条件下 按0 8 1 0g kg d供给 合并肾功能不全按0 6 0 8g kg d供给 配合必需氨基酸制剂按0 3 0 6g kg d供给3 碳水化合物占总能量60 4 脂肪占总能量 30 限制胆固醇和饱和脂肪酸摄入量 增加不饱和脂肪酸摄入量 5 明显水肿时 限制进水量 6 钠一般控制在1 2g d 水肿明显时 根据血浆总蛋白量和血钠水平进行调解 7 根据血钾水平补充钾制剂和富钾食物 8 适量选食富含维生素C和B族维生素的食物 适当补充VitD3和钙和铁 9 增加膳食纤维 能辅助降低血氨 减轻酸中毒 四急性肾功能衰竭病人营养治疗 急性肾功能衰竭病人营养治疗 目的 1 配合治疗原发病 促进肾功能恢复 2 维持体内酸碱平衡 水 电解质平衡和矿物质平衡 3 纠正尿毒症减少代谢废物 减轻肾脏负担 急性肾功能衰竭病人营养治疗 严格控制出入量 病人摄入量应 量出为入 宁少勿多 的原则 急性期 肾前性衰竭者应增加液体摄取量 以增加肾脏的灌流 肾实质性衰竭者 每天的液体输入量 以其尿量加上500 800ml给予 为避免心肺负荷过重 多尿期 每天的液体输入量为前一天尿量乘2 3 再加上720ml给予 每天应给予足够的糖类及热量 以减少体内蛋白质的破坏 急性肾功能衰竭病人营养治疗 限制蛋白质的摄取量 急性期若血尿素氮过高 蛋白质限制在小于0 6g kg d 不过 如果已经采取透析治疗 则放宽蛋白质的摄入量限制 优质蛋白质限制在1 0 1 2g kg d 急性肾功能衰竭病人营养治疗 限制钾磷的摄入 如不吃香蕉 桃 菠菜 油菜 蘑菇 木耳 花生等 适当地摄取钠盐 多尿期 因钠排出多 饮食不必限制钠盐的摄取 另外根据丢失多少 适当补充营养和维生素 为什么尿毒症病人要用纯淀粉做主食 为了在低蛋白膳食中提高优质蛋白量 降低植物蛋白量 临床采用了淀粉 玉米淀粉 土豆淀粉等均可 作为主食代替大米和面粉 目的是提高热能来源 因淀含植物蛋白很低 只有0 4 0 6 在限制蛋白质膳食中抽掉粮食中的植物蛋白量补充动物蛋白量就可以提高所摄入蛋白质的生理价值 以满足体内生理需要 因此每日膳食中的一部分主食可以用淀粉制作 再用一小部分米面粮食调节 对于食量较大而蛋白限量又较低者可以起到饱腹作用 即可达到限制蛋白质的需求量 除淀粉外膳食中还可以采用一些含淀粉高蛋白低的食物作为热能的来源 如土豆 红薯 山芋 山药 粉丝 藕粉 菱角粉等作为补充食品 五慢性肾功能衰竭病人营养治疗 慢性肾功能衰竭病人营养治疗 目的 1 控制症状 2 维持电解质平衡 减轻氮质血症及酸中毒等并发症 3 降低机体分解代谢 减缓病情发展 延缓生命 肾病营养治疗要点 一 总热能 肾脏病患者营养不良发生率较高 供给充足的能量才能保证蛋白质和其他营养素的充分利用 肾脏病患者由于易发生多种代谢紊乱 胃肠道消化吸收功能也受到影响 肾脏病患者的能量供应标准同时适应营养不良和保护肾功能的需要 所以该病人可按每天30 35kcal kg供给 才能较好地维持机体的营养状况 二 碳水化合物 每天应供给大于300g的碳水化合物 为了防止体内蛋白质和氨基酸的分解 碳水化合物应与膳食蛋白质同时食用 若作为增补食品 应在食入蛋白质的四小时内摄入碳水化合物 每日最好增加二餐甜点心 也可食用一些单糖 糖尿病肾病患者除外 为了限制植物蛋白的摄入量 可采用部分麦淀粉 或玉米淀粉 土豆淀粉等 作为主食代替部分面粉及大米 多选用含植物蛋白低而热能高的食品如土豆 白薯 山药 芋头 藕粉 粉丝 马蹄粉 南瓜 团粉等 麦淀粉食品的制作方法 1 麦淀粉做的主食 用麦淀粉一斤 滚开水约半斤合成面揉在一起 然后分成适当大小的块 擀平可制成蒸饺 馅饼 蒸糕 烙饼等 若擀平切成面条 面片 要先蒸熟后取出 另加入配好的原料 可作成炒面 焖面 汤面 或凉拌面等 淀粉类制品佐用鱼 肉汤等 可起到改善口味的效果 2 麦淀粉制成的点心 土豆2两 或白薯 南瓜 山药 芋头均可 蒸熟去皮捣成泥 加入麦淀粉1两 糖6钱搅拌均匀 分成4 5份 取一份摊平作成饼状 放油锅中煎熟 可供煎4 5个小饼 3 麦淀粉饼干 麦淀粉半斤 糖2两 油半两 开水适量 臭发粉少许合成面团制成饼干状 上面可放些芝麻 核桃 花生米等 置烤箱中烤熟 三 蛋白质 1 当肾功能进入失代偿期就应该开始限制饮食中的蛋白 如血肌酐升高就应该限制饮食中的蛋白 肾功能不全时 蛋白质代谢产物排泄障碍 血尿素积聚 为了降低血尿素的生成 减轻肾脏负担 主张用低蛋白饮食治疗 膳食中蛋白质的摄入量 一般按0 6 0 8g kg 配合必需氨基酸制剂按0 3 0 5g kg d供给 肾功能不全时 人体内必需氨基酸的总量减少 所以病人进行低蛋白饮食时 应摄入以含必需氨基酸为主的动物蛋白等优质蛋白质 如蛋 鱼 鸡肉 红色肉类 奶制品和乳酪 优质蛋白要达到总蛋白质摄入量的50 70 低蛋白饮食必须要补充必需氨基酸 才能充分维持营养 全日所供优质蛋白质食品要均匀分配在三餐 以利于更好的吸收及利用 低蛋白饮食不是越低越好 而是要根据实际情况 应测定24小时尿蛋白的丢失量 根据肾功能情况来作相应补充 在保证低蛋白饮食的情况下必须保证热量的供应 只有给予充分的热量供应 蛋白质才能够充分利用 2 必需氨基酸是我们自身不能合成 需要靠饮食来补充的氨基酸 大多数要从动物蛋白中得到 一般情况下 植物蛋白中的非必需氨基酸比较多 必需氨基酸比较少 所以 营养治疗要限制植物蛋白质摄入量 可采用部分麦淀粉 或玉米淀粉 土豆淀粉等 做为主食代替大米 面粉 在蛋白质限量范围内选用优质蛋白质食品 例如鸡蛋 牛奶 瘦肉类等也可以选择大豆蛋白作为膳食中主要蛋白质供给来源 要尽量多食用含热量高而含蛋白质量低的一些食品 例如土豆 白薯 山药 芋头 藕 荸荠 南瓜 粉丝 藕粉 菱角粉 荸荠粉 团粉等 3 经过计算定量供给的优质蛋白质食品外 凡含植物蛋白质高的食品均应严格限制 例如干豆类 豆制品 硬果类及谷类食品等 4 如每周血透2次 每次4 5小时 蛋白质供应按1 0g kg 每周3次 每次4 5小时者 蛋白质供应按1 0 1 2g kg 如 每天可供给牛奶250 500ml 鸡蛋1 2只 为了控制胆固醇的含量 可以两天吃一个蛋黄 胆固醇高的患者也可以不吃蛋黄 还可结合患者口味适当增加鱼类 肉类 鸡等动物蛋白饮食 透析的前一天给予开放饮食 病人在进入透析阶段后 饮食治疗方案都要随着病情变化及肾脏代治疗方法的不同 及时进行调整 腹透患者蛋白质供应按1 2 1 3g kg 四 脂肪 患者常有高脂血症 因此 要适当控制饮食中脂肪及胆固醇摄入量 以免加重动脉硬化 每天饮食中脂肪总量以50 60g为宜 包括食物本身脂肪含量和烹调用油 其中植物油为20 30ml 人 避免吃油炸食品 多用蒸 煮