肝癌破裂出血的治疗建议.doc

肝癌破裂出血的治疗建议/【摘要】肝癌破裂出血是肝癌的一种比较严重的并发症，其发病比较突然，病情比较险恶，给治疗带来很大的难度，死亡率比较高。本文从肝癌破裂出血的机理、诊断依据进行分析，找出相应的治疗策略，旨在为肝癌破裂出血的诊断与治疗提供指导借鉴。【关键词】肝癌破裂出血；诊断；治疗肝细胞癌症（Hepatocellular Carcinoma，HCC）的自发性破裂出血是肝癌的一种比较严重的并发症，其发生率约为8%至15%，多发生在亚洲和非洲，欧美地区比较罕见。亚洲HCC破裂出血的死亡率占10%,再次出血的几率为43%，在急性出血期间，肝衰发生的几率为12至42%，而死亡率则为25%至75%。所以，肝癌破裂出血治疗仍然是当今临床上的难题。1 肝癌自发性破裂机制目前，导致肝癌自发性破裂的原因仍然不是很明确，根据以往的推测，肝癌破裂出血与下列因素有关：1.1肿瘤膨胀性增长，造成瘤内压力增高，癌栓形成或者压迫到肝静脉，阻碍肝静脉回流，增加瘤内压力，引起破裂出血。1.2肿瘤增长过快，瘤内供血不足，出现坏死，导致瘤体正常但肝实质出现破裂或者肿瘤侵蚀血管引起出血。1.3慢性肝病凝血功能障碍。相关研究表明，在肝癌破裂出血患者身上的巨噬细胞表面受体的CR3和FCR表达量显著减少，损害巨噬细胞的吞噬功能。血液中免疫复合物的清除受到阻碍，循环IC，有乙肝病毒、免疫球蛋白及补体于小动脉壁上沉积，局部炎症的反应得到激活，增加血管内皮细胞的通透性，然后通过已经增大的血管内皮的细胞间隙，中性粒细胞浸润血管壁，加重了血管壁的炎症反应。平滑肌细胞及血管内皮经细胞因子作用，而合成大量的胶原酶，且对胶原纤维进行降解。中性粒细胞经浸润释放弹性硬蛋白酶，引起血管壁弹力膜的破裂。最终会引起：小动脉壁的通透性增加，弹性消失，支撑力降低，一旦稍微收到内力或者外力作用，就会引起血管破裂，因血管破裂之后形成的血肿会引起组织坏死，然后引起肿瘤破裂。2 肝癌破裂出血的诊断因肝硬化以及肝癌的隐匿性，患者多以急腹症就诊。多为腹痛、失血性休克，但没有明显的外伤病史或肝肿瘤病史，因此，正确诊断的关键就是首诊医生能够想到此症。对于有过肝硬化或肝炎病史的患者，因轻微外伤、呕吐、咳嗽、用力排便等上述腹内压力升高情况之后，出现头晕、乏力、心悸、上腹疼痛、失血性休克等症状，经检查有贫血、黄疸、蜘蛛痣或者肝掌、肝肿大、上腹部疼痛、腹腔穿刺出现不凝血液症状，应根据患者体征做床边或者常规超声检查，比如对病情较稳定患者可以进行CT检查。经CT、超声等影像学检查，显示出腹腔积液及肝脏占位，则诊断一般没有困难，血管造影兼具诊断及治疗的优势。但是临床显示，有20%至33%的患者需要经过剖腹探查才能明确诊断。因病因和乙肝病毒感染有有关，所以并发症一般多见与非洲、亚洲等乙肝病毒感染高发区，在乙肝病毒感染发生率较低的欧美地区，其并发症发生较少。大直径肿瘤与小直径肿瘤相比，更容易受外力的冲击，所以大肿瘤更容易出血。不过如果血管受损，小肿瘤也可能会出现破裂出血。3 破裂出血的治疗策略治疗肝癌破裂出血的总原则为在抗休克的同时采取适当的方法快速止血，以保护肝脏功能。上世纪八十年代左右，剖腹术成为治疗肝癌破裂出血的首选方法，其方式有：肝周填塞、缝扎破裂肿瘤、瘤内注射无水酒精，对肝动脉进行包扎及切除。手术止血效果虽好，然而死亡率较高。尤其是对肝功能不良的患者进行手术止血具有很高的风险，经术前明确诊断者不宜采取。保守疗法依然是治疗急性出血的基础疗法，包括绝对卧床、腹带加压包扎、休克监测、休克复苏、改善凝血功能及止血、护肝和避免肝损害的药物。在休克纠正，出血停止之后，要及时进行肝功能评估及肿瘤分期，以此决定肝切除或介入治疗法、姑息治疗法。如果出血比较凶猛，应该在保守治疗时，依据肝功分级以及肿瘤分期和部位来选择TACE/TCE、肝周填塞或者肝切除、缝扎破裂肿瘤、瘤内注射无水酒精，对肝动脉进行结扎等。如果TACE/TCE没有成功，只能采取开腹姑息手术治疗。3.1 开腹姑息手术法在出血比较汹涌，TACE无法有效止血时，一般采用以下方法：（1） 肝周填塞：用于膈肌:附近，出血比较汹涌，休克纠正困难的肝癌破裂出血，要进行快速止血，为休克复苏及下一步治疗赢取时间。填塞时间应在72小时之内，否则会引起严重膈下感染，取出纱布过早也会有再次出血的危险。（2） 无水乙醇注射法：向瘤体内注射无水乙醇，以局部组织高张力、组织固化、局部血管栓塞达到止血的目的。此法临床报道较少，远期治疗效果不明确。尤其是在瘤体直径较大且伴有大量坏死时，效果比较有限。（ 3）缝扎止血法：该方法操作较简单，具有理想的止血效果，一般多在基层医院应用，能够为后期手术或者肝动脉栓塞制造时机。不过在瘤体上进行直接缝扎困难比较大，而且手术后再次出血及死亡的几率较高，远期效果比较差。（4）肝动脉结扎：因肝癌患者90%的血供都来自肝动脉，进行肝动脉结扎术不仅可以切断肿瘤血供，进行止血，还可以抑制肿瘤生长，达到姑息治疗的目的。对肝动脉进行选择性结扎比主干结扎效果要好，因前者不但可以降低手术后肝衰的发生率，还可以保留健侧肝动脉，增加血供，减少后期TACE及肝切除的可能性。3.2 一期急诊肝切除及延期肝切除肝切除是对出血进行控制，并对原发病进行治疗的有效方法。该法不仅可以彻底有效止血，切除病灶，还可以帮助部分患者根治疾病，得到较理想的远期效果。但其实际操作受肝功状态、病灶分布及患者情况的限制。进行一期手术需要严格掌握下列特征：（1） 患者肝脏的储备功能较好，ChildA级为佳，B、C级相对较难经受，为相对禁忌症。如果存在明显的黄疸和腹水，禁止进行肝切除。（2） 病变部位主要位于肝脏一叶，在手术之前要进行CT、B超检查，对肿瘤的位置、大小、数目、分布、浸润等进行全面了解。（3）没有门静脉主干癌栓、肝外转移灶，且其他器官的功能良好。3.3 TACE/TAE研究表明，对无法进行手术切除的晚期肝癌患者，采用TACE/TAE能够提高其生存率。TACE/TAE已经逐渐成为肝癌出血的主要治疗方案。经股动脉穿刺血管造影术显示肿瘤所在部位、肝脏的血管情况以及出血的部位。将超选导管插入肿瘤的供应血管，并注入栓塞剂，进行出血动脉及肿瘤的供血动脉栓塞。同时也可把阿霉素等化疗药物注射入血管进行化疗。这样不仅可以阻断出血动脉，还可以阻断大部分肿瘤血供，抑制肿瘤生长。3.4 预后影响肝癌破裂出血预后的主要因素为术前血清总胆红素的水平，入院时的休克程度及基础肝病。对肝功分级、肿瘤分期相似的患者，获得根治性肝切除