第三讲流行病学研究方法1.ppt

药物流行病学 第三讲研究方法 流行病学研究方法分类 流行病学研究方法 描述性研究 分析性研究 实验性研究 现况调查 筛检 疾病检测 病例对照研究 队列研究 群组病例对照研究 匹配病例对照研究 前瞻性队列研究 回顾性队列研究 双向性队列研究 临床实验 社区实验 描述性研究 DescriptiveStudy 生态学研究ecologicalstudy个案调查caseinvestigation现况研究cross sectionalstudy筛检screening 生态学研究EcologicalStudy 相关性研究 correlationalstudy 以人群组为基本单位收集和分析资料 从而进行暴露与疾病关系的研究 即用代表人群组特征的量度来描述某些因素 例如年龄 时间 卫生服务的利用 或者食品 药物等与疾病的关系 它描述疾病或健康状态在各人群中所占的百分数 以及各项特征者在各人群中所占的比例 并从这两类群体数据分析某疾病或健康状态的分布与人群特征分布的关系 从而探索病因线索 1958 1962年反应停销售量百分数与畸形新生儿 生态学研究的类型1 生态学比较研究 cologicalcomparisonstudy 2 生态学趋势研究 cologicaltrendstudy 研究步骤确定研究人群收集资料分析资料主要用途提出与疾病的分布相关的病因假设评价干预实验和现场实验的效果在疾病监测中估计某病的趋势 主要缺点缺乏暴露与疾病联合分布的资料不能控制可能的混杂因素相关资料中的暴露水平是近似值或平均水平 由于暴露水平不是个体实际的值 因此有时相关不能精确地解释暴露的改变量与所致疾病的发生率与死亡率的改变量的关系 甚至可能使两者之间的关系复杂化 个案调查和病例报告 个案调查 caseinvestigation 对个别发生的病例 病例的家庭及周围环境进行的流行病学调查 目的 调查患者发病的来龙去脉 从而采取措施 防止或减少类似的病人发生 核实诊断并进行护理指导掌握当地疫情 为疾病监测提供资料 病例报告 casereport 是临床上详细地介绍某种罕见病的单个病例或少数病例的报告 以引起医学界对新出现的或不常见的疾病 药物不良反应的注意 从而可能形成某种新的假设 是临床医学和流行病学的重要联接点 可疑药物不良反应的自发报告医生向当局或制药商的自发报告目的 在药物上市的早期提供可能与药物有关的事件的信号 优点 病例来源广 情况反映迅速 是发现早期严重医学事件的最有效的途径 用途 通过自发报告提供一个不完整的分子 再通过适当地估计分母 可得到药物不良反应发生率的粗略估计 注意问题 对报告病例应进行详细的随访 核实诊断 以防止错误的结论 同类药物中不同品种的可疑不良事件的报告率不宜互相比较 新药上市后的头二 三年 是脆弱期 报告的频率较高 可能会导致有关当局据此采取行动 因此应注意安排可疑病例的随访 以避免决策的影响 病例报告 casereport 常是发现抗感染药物临床应用中发生严重不良事件的第一线索 也是医药界监测临床罕见不良事件可依靠的重要手段 50年初 Rich首例报道氯霉素引起致命性再生障碍性贫血 引起医学界的广泛重视 继而以药物流行病学方法对其发生的频度和可能的机制曾作过深入的研究 使之在临床实践中限定了应用范围 90年代初 替马沙星也是通过可疑药物不良反应的自发报告 了解到此药可导致低血糖和溶血性贫血 甚至导致死亡 该药进入社会性考察期间 处方用药174000例 收到有关严重不良反应报告共48例 发生频度为0 28 提示其用药安全性很差 不能供临床继续应用 研制厂家Abbott公司宣布自愿将其从世界市场上撤除 影响自发报告率的因素 医疗保健系统的差别和医生的态度 报告时的舆论气候 药物类型的因素包括药物市场年龄周期效应和给药途径等 不经肠胃的给药比口服给药产生更多的反应 药物事件的类型和反应者的特征 严重的反应报告率较高 现况调查Cross sectionalsurvey 又称为患病率研究 prevalencesurvey 在一个确定的人群中 在某一个试点或短时间内同时收集暴露与疾病的状况 从而提供某病频率和特征的信息 在药物上市后安全性的研究 药物利用研究 药物不良反应的研究 药政管理的研究都需应用到现况研究 现况调查的目的与内容 了解目前某地区某种疾病的流行强度和该病的 三间分布 的特点 分析患病率与环境因素 人群特征以及防病措施的效果等因素的关系 为制定防治决策提供依据 现况调查方法 一 普查为了了解某病的患病率或某人群的健康状况以及筛查某种可疑的病人 在一定的时间内对一定范围的人群中的每一个成员进行调查或检查 筛检 screening 筛检是普查的一种方式 它是应用快速的试验 检查或其他方法 从表面健康的人群中查出某病的可疑患者 筛检出来的阳性或可疑阳性患者应进一步通过检查确诊 并给予相应的处理 筛检的试验方法的评价指标1 真实性 validity 测量值与真实值的符合程度 二个指标 灵敏度 sensitivity 特异度 specificity 许多疾病的早期 体内组织和器官虽已发生病理学上的改变 但在临床上可不表现出相应的症状和体征 待体内病理改变以及对身体的损害已相当明显时 某病的一系列相应症状和体征就表现出来 筛检的构思是如能在疾病的早期阶段及时发现病例 再经各种临床检验和检查作出诊断并加以治疗 肯定会提高治愈率 减少死亡 筛检和患者到医院求医是性质上完全不同的两回事 二 筛检的定义筛检是运用快速和简便的检查 检验和手段自健康人群中发现早期病例的工作 它是一种初步检查 不是对所患疾病作出诊断 筛检阳性须就医 以便作出确切的诊断和接受必要的治疗 现以图解来说明 见图1 经过筛检 将健康人分为两部分 一部分为筛检阴性 认为是健康人群 按照筛检计划 以后按期再参加筛检 另一部分为筛检阳性 认为他们是某病的早期病例 他们经过各种诊断试验检查后 又分为两部分 一部分为确定现时未患某病 但以后也应按期参加筛检 另一部分则确诊已患某病 应接受治疗 筛检的目的 1早期发现病例2筛检高危人群3研究疾病的自然史4开展流行病学监测 筛检仍是预防和控制宫颈癌的主要手段 各国的实践均证明普查可以降低宫颈浸润癌的发生和死亡 原因在于宫颈癌有一系列的前驱病变 它的发生 发展是由量变到质变 渐变到突变 通常是由子宫颈不典型增生 轻 中 重 原位癌 早期浸润癌 浸润癌的连续发展过程 这些前驱病变可存在多年 而且子宫颈具有有利的解剖学基础 易于暴露 便于观察 触诊及取材 如能在前驱病变阶段被确诊 即可进行进一步治疗或监测 早期宫颈病变的治疗效果远比宫颈癌的治疗效果好得多 据报道宫颈浸润癌的五年生存率是67 宫颈早期癌是90 而宫颈原位癌则几乎达100 因此通过普查可以达到早诊早治 降低宫颈浸润癌的发病率和死亡率 如筛检出某些人具备高血脂 高血压等危险因素 然后控制这些因素以达到预防冠心病 脑卒中目的 又如筛检孕妇中的乙型肝炎携带者 以便及时对其新生儿进行乙型肝炎被动自动免疫 这样即可预防后者患乙型肝炎 实施一项筛检试验的原则 一 所要筛检的疾病应是该地区当前重大的公共卫生问题 二 所要筛检的疾病应是经有效的治疗能恢复健康的疾病 如对病人帮助不大 筛检就失去意义 三 所要筛检的疾病应有可识别的早期客观指征 四 对所要筛检的疾病的自然史应了解清楚 五 有适当的 易为群众接受的 安全 可靠的筛检方法 六 筛检阳性者应有一定的机构和设备为其作进一步检查 诊断试验的评价方法 评价包括 真实性 可靠性和收益 一 真实性指测量值与实际值的符合程度金标准 指目前广泛认可的诊断准确性高的检验方法往往用金标准与其他方法对比 1 灵敏度 a a c 100 2 特异度 d b d 100 3 假阴性率 c a c 100 4 假阳性率 b b d 100 5 似然比 灵敏度 假阳性率6 符合率 a b a b c d 100 7 约登指数 灵敏度 特异度 1 截断值的确定原则 1 一般可定在特异度和灵敏度相等的位置2有些疾病早期治疗效果好 否则后果严重 这时应选择灵敏度高的截断值 3 治疗效果不理想 确诊费用较昂贵时则可选择较高的诊断标准 血糖水平 二 可靠性 重复性 1 方法的差异2 被观察者个体的差异3 观察者的差异 三 收益 1 预测值反映灵敏度特异度与患病率之间的关系阳性预测值 a a b 100 阴性预测值 d c d 100 群体疾病筛检的实施 1 高危人群的选择2 筛检的宣传教育和群众动员3 筛检的记录和数据库的建立4 筛检的质量控制和效果考核 一 平行 并联 试验 一系列的试验结果有一个为阳性 即诊断为阳性 并联可提高灵敏度 二 系列 串联 试验 一系列试验均阳性时 才诊断为阴性 串联可提高特异度 灵敏度指一项试验能将实际有病的人正确地判断为患者的能力 即试验阳性者占实际有病的总数的比例 即真阳性筛检试验真实性评价归纳表试验结果有病无病合计阳性aba b阴性cdc d合计a cb dN灵敏度 a a c X100 假阴性率 c a c X100 特异度指一项试验能将实际无病的人正确地判断为无病的能力 即试验阴性者占实际无病者的总数的比例 即真阴性特异度 d b d X100 假阳性率 b b d X100 例 某药物有升高血糖的作用 因此对用药人群进行血糖的检测 采用一项检测血糖的定量试验 对用药人群和非用药人群进行血糖检测 结果如下 用药者非用药者合计血糖 110mg65263328血糖 110mg5247252合计70510580灵敏度 65 70 92 9 假阴性率 5 70 7 1 特异度 247 510 48 4 假阳性率 263 510 51 6 阳性预测值 PV 上面的例子中 如果把血糖标准定在110mg 用药者中有92 9 血糖 110mg 而非用药者中有48 4 血糖 110mg 那么根据这样的试验 阳性者中有多少人是用药者呢 这就需要计算阳性预测值 PV PV a a bX100 根据上例 PV 65 328 19 82 意味着 在人群中用这种试验检测血糖 并把血糖的标准定为110mg时 试验阳性者中有19 82 的人服用过此药物 二 抽样调查是用样本的统计量估计总体参数范围 具体的做法是在总体人群中抽取一部分有代表性的人进行调查 抽样的技术关键和误差技术关键 随机化抽样时一定要遵循随机化的原则 所谓的随机化 是指在抽取样本时 要使总体中的每一个成员都有同等的被抽取的机会 随机不是随意 随意是主观的 并不能保证每一个人都有均等的机会 误差1 随机误差由于总体中的各个个体存在变异 因此 在同一总体中随机抽取若干个含量相同的样本 各样本的均数或平均率不尽相同 这些样本间的差异也反映了样本与总体间的差异 这种差异称为随机误差或抽样误差 随机误差是不可避免的 它的大小反映了样本对总体的代表性 随机误差小 代表性较好 反之 则代表性差 减少随机误差的措施 加大样本量 严格的抽样设计 使之真正随机化 2 系统误差不是抽样引起的 是由于某些较恒定的不能准确定量的因素所造成的 例如 实验者的错误 测量仪器的不准确 标准试剂没有校正等 系统误差是可以避免的 因此在研究过程中应严格对每一个环节进行质量控制 防止系统误差的发生 抽样方法1 简单随机抽样抽签法随机数字表法例如要在900人中抽取150人 先将900人排序编号 然后查随机数字表 查表时 先随机确定按行数还是按列数 再随机地定出从第几行或第几列开始 由于抽取的是150人 因此每个数字只是取后三位数 直到取满150人为止 随机数字表5446322662659057083979365673281538985205188503922642249906698594240756824140201513858780306114969440 905 900 5 2 系统抽样先决定抽样的比例 在将总体中的所有个体按顺序排列起来 并随机确定从那个号码开始抽样 然后按顺序以所定出的比例作为间隔来抽取样本 方法简便 样本在整个人群中分布较均匀时 代表性较好 在一般情况下 系统抽样的误差较简单随机抽样小 但在某种特殊情况下可能有偏性 3 分层抽样先将要调查的总体按不同特征 年龄 性别分