中医辨证治疗对社区获得性肺炎患者的PRO量表影响.doc

中医辨证治疗对社区获得性肺炎患者的PRO量表影响李建生1，2 ，余学庆1，李素云1，白云苹1，王明航1，王海峰2孙子凯3，张伟4，周兆山 5，贾新华4（1河南中医学院第一附属医院呼吸科，郑州 450000；2. 河南中医学院老年医学研究所， 郑州 450008；）3江苏省中医院，南京210029；4山东中医药大学附属医院，济南250011；5青岛市中医药，青岛 266033）摘要 目的 探讨中医辨证治疗对社区获得性肺炎(CAP)患者PRO量表的影响。方法 采用多中心、随机、平行对照试验原则，将240例符合研究的CAP患者随机分为2组，对照组采用基础治疗联合抗感染治疗，试验组在对照组治疗基础上采用中医辨证治疗。疗程14天，随访7天。采用spss13.0软件进行数据分析。结果 完成病例235例，脱落5例，将脱落5例纳入意向性分析。结果显示试验组综合疗效优于对照组，中西医结合治疗对PRO各领域积分改善均优于单纯西医治疗。结论 在西医常规治疗基础上加用中医辨证治疗治疗能够提高患者的疗效、改善患者症状、提高健康满意度和疗效满意度。PRO量表能够较好的反映中医辨证治疗的疗效，可作为CAP疗效评价工具的一部分，是病证结合模式下疗效体系的有益补充。患者报告临床结局（patient-reported outcome，PRO）所测量的内容是患者在接受某些治疗措施后对自身健康状况或疾病症状的主观感觉，以及患者对治疗措施疗效的满意程度。该指标主要突出患者的主观感受，并完全来自于病人，在临床疗效评价中具有越来越重要的地位。本课题组在充分总结文献分析中医药治疗肺炎的临床特点，咨询有关专家的基础上，按照国际上有关量表研制的程序规范，参照肺炎诊疗信息采集收集的数据分析结果进行条目指标的筛选，研制了基于疗效评价的肺炎患者报告结局量表（PRO）量表，并经考核具有较好的信度、效度和反应度，并具有可行性。本研究以社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）患者为研究对象，开展多中心、随机、对照的中医辨证治疗临床试验，以期能客观地评价中医辨证治疗的疗效和对PRO量表的影响。对象与方法1研究对象1.1研究人群 河南中医学院第一附属医院、江苏省中医院、山东中医药大学附属医院、青岛市中医院2009年1月-2010年1月收治的肺炎住院患者。1.2 诊断标准 西医诊断标准参照中华医学会呼吸病分会2006年制定的社区获得性肺炎诊断和治疗指南1中有关的“细菌性肺炎诊断标准”内容制定。中医辨证标准的制定根据前期研究基础，拟定了中医证候辨证标准，具体参见文献21.3纳入标准 符合以上诊断标准的肺炎患者；中医辨证符合风热袭肺、外寒内热、痰热壅肺、痰湿阻肺、肺脾气虚、气阴两虚等6个证型辩证诊断标准者；年龄45岁；自愿接受治疗，并签署知情同意书。1.4排除标准 妊娠及哺乳期妇女；神志不清、痴呆、各种精神病患者；合并支气管扩张、活动性肺结核或肺脓肿患者；病原微生物为非典型病原体、真菌、病毒者；合并肿瘤、脑血管疾病、严重心功能不全及严重肝肾疾病者；热入心包、邪陷正脱证患者；正在参加其他药物的临床试验者，已知对治疗药物过敏者。1.5 剔除标准 受试者不符合纳入标准而被误入者；取得随机号但未实施干预措施者。2 研究设计2.1 样本量 根据有关样本量计算方法，本试验样本量试验组120例，对照组120例。2.2 随机化分组 随机方案由统计学专业人员提供。采用分层（以中心为分层因素）、区组随机方法，应用SAS统计分析系统Proc plan过程语句，给定种子数，产生受试者所接受处理（试验组、对照组）的随机安排，受试者入选后，严格按入选时间先后顺序，确定该受试者随机号，按随机号所对应的分组，进入各处理组的治疗。2.3干预措施 对照组采用基础治疗联合抗感染治疗，试验组在对照组治疗基础上采用中医辨证治疗。基础治疗包括：一般治疗：卧床休息，保持室内空气流通，注意隔离消毒，防止交叉感染。维持水、电解质平衡。缺氧者给予合理氧疗。保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，经常变换体位，以利于痰液的排出；对症处理 退热：（体温38.5）首先考虑物理降温，必要时加用解热镇痛类药：如对氨基乙酰酚；止咳：咳嗽严重，影响患者休息者，可选用必嗽平，每次8mg，每日3次，口服；祛痰：咯痰不畅者，可用盐酸氨溴索片，每次30mg，每日3次，口服；平喘：气喘明显者，加用氨茶碱，每次0.1g，每日3次，口服。抗感染治疗参照中华医学会呼吸病分会2006年制定的社区获得性肺炎诊断和治疗指南2选择合理的抗感染治疗措施。中医辨证治疗方案参见文献2。2.3 疗程 7天为一疗程，治疗2个疗程，随访7天。3疗效指标 3.1综合疗效 参照1993版新药（西药）临床研究指导原则中抗菌药物临床研究指导原则3中的疗效判定标准，将本研究临床疗效分为临床痊愈、显效、进步、无效4个等级。其中，临床痊愈是指治疗结束时，患者临床症状、体征、主要实验室检查及病原学检查均恢复正常；显效：治疗结束时，病情明显好转，但上述4项有1项未完全恢复正常；进步：治疗结束时，病情有所好转，但不够明显；无效：治疗结束时，患者病情无改善，甚或加重。临床痊愈与显效两者合计为有效，据此计算有效率。3.2 PRO量表 应用研制并经过考核的基于疗效评价的肺炎患者报告结局量表对研究对象进行评价。量表由临床症状、健康满意度、疗效满意度3个领域，计17个条目构成。量表每个条目均设有五个选项，依次计为1、2、3、4、5分，各领域计分按所含条目原始分累计，得分越高，表明患者对该领域情况的自我感受越差。4统计分析临床资料经审校后，将所有病例报告表(CRF)录入EpiData3.0数据库进行双人录入，经校对无误后，采用SAS6.12或Spss13.0统计分析软件。统计分析人群包括意向治疗分析(ITT)和符合方案分析(PP) ，按资料性质不同进行相应统计学分析处理。结果1一般资料 收集病例共240例，根据脱落剔除标准，将资料不全、未按规定完成观察的5例，按病例脱落处理，试验组4例，对照组1例。脱落病例部分缺失数据采用末次访视向前结转处理。本试验无剔除病例。符合方案集例数为235例，意向治疗集例数240例。两组患者经检验，在民族、性别、年龄、体重指数、体温、疾病程度、既往健康、并发症等方面无显著性差异（P0.05），具有可比性。见表1。表1 两组基线比较（ITT和PP人群）指标ITT人群PP人群试验组对照组P试验组对照组P年龄（M+Q）712171180.23970.52171.0180.217BMI（s） 23.433.1422.892.630.155 23.4013.1270.195体温（ s）37.340.9637.480.870.223 37.310.9437.480.880.159民族（n）汉族1191191.0001151181.000其他1111性别（n）男68650.69765650.828女52555154病情程度（n）轻31330.89730320.938中74717171重151615162 疗效评价2.1综合疗效评价 治疗结束后，试验组痊愈56例，显效46例，痊愈率48.28%，有效率87.93%。对照组痊愈29例，显效71例，痊愈率24.37%，有效率84.03%。意向性分析结果示试验组痊愈率46.67%，有效率85%，对照组痊愈率25%，有效率84.17%。试验组疗效优于对照组，两组之间差异有统计学意义（P0.01），扣除中心效应后，试验组和对照组差异仍有统计学意义（P 0.01）。见表2。表2 综合临床疗效组间比较综合疗效（n）ITT人群PP人群试验组对照组P扣除中心效应（P）试验组对照组P扣除中心效应（P）临床痊愈56300.0030.00456290.00070.000显效46714671有效13151315无效5414注：* Fisher确切概率检验。2.2 PRO量表积分变化 重复测量结果显示治疗不同时间PRO量表各领域积分及其总积分差异均有统计学意义（P0.01），随着时间延长，两组各领域积分及其总积分均数均降低。以试验组降低较为明显（P0.01）。临床症状、健康满意度、疗效满意度三个领域时间与组别之间无交互效应（P0.05），总积分时间与组别之间有交互效应（P0.05）。见表3。表3两组PRO量表各领域情况比较( s)时间ITT人群PP人群试验组对照组FP试验组对照组FP临床症状治疗前36.667.8838.147.3319.6930.00036.628.0038.217.3219.8380.000 治疗第4天30.466.7733.536.25305.9120.00030.396.8833.546.27296.8800.000 治疗第7天26.396.5929.706.793.0790.08126.396.6229.716.822.9320.088 治疗第14天22.875.7726.537.4722.815.8626.557.50 随访第7天21.317.1125.929.3521.247.2125.939.39健康满意度治疗前6.402.096.781.8621.7550.0006.392.076.801.8622.9640.000 治疗第4天5.331.585.821.47180.0260.0005.291.585.821.48176.2000.000 治疗第7天4.291.195.001.391.6020.1724.271.155.011.391.4780.221 治疗第14天3.821.404.541.423.811.424.541.43 随访第7天3.511.234.421.633.501.254.421.63疗效满意度治疗前5.461.725.591.6720.7360.0005.471.705.591.6820.3950.000 治疗第4天41.39166.7510.00041.40164.1500.000 治疗第7天3.500.914.161.363.2050.0753.480.924.161.373.5230.062 治疗第14天3.091.053.811.423.081.063.811.42 随访第7天2.910.973.641.502.900.983.631.50总积分治疗前48.5310.1350.528.7025.6430.0048.4810.2350.608.7025.8840.000 治疗第4天39.978.1143.997.76388.6320.00039.888.2344.017.79378.4080.000 治疗第7天34.187.5838.868.284.0480.01234.147.6138.888.313.9570.048 治疗第14天29.787.0834.888.8229.707.1934.908.86 随访第7天27.747.8833.9611.0127.648.0033.9911.06注：组别效应，时间效应，组别与时间交互效应。2.3 PRO各领域前后积分变化与各条目前后积分变化相关关系分析 Spearman相关结果显示：疾病症状、健康满意度、疗效满意度前后领域积分之差与各领域包含条目前后积分之差呈显著正相关关系（P0.01），相关关系较为密切（相关系数均大于0.5）。表58 各领域与各条目Spearman相关系数分析各条目疾病症状健康满意度疗效满意度身热0.514*咽喉干燥0.534*咳嗽0.727*咯痰量0.637*痰颜色0.628*痰是否容易咳出0.659*胸闷、气短0.692*活动时胸闷气短0.710*胸痛0.520*食欲0.693*乏力0.675*病情因天气变化是否加重0.637*病情因劳累是否加重0.705*健康状况满意度0.946*日常生活能力满意度0.950*病情改善满意度0.945*治疗效果满意度0.951*注：* Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed)Correlation讨论病证结合是目前中医诊疗的主要模式，在病证结合模式下如何建立CAP疗效评价指标体系是判定中医疗效的关键。PRO是临床评价的重要内容，强调以患者为中心，与中医有内在相关性4，而量表是中西医共同接受的PRO测量工具5。基于此本在课题组在充分总结文献分析中医药治疗肺炎的临床特点，咨询有关专家的基础上，按照国际上有关量表研制的程序规范，参照肺炎诊疗信息采集收集的数据分析结果进行条目指标的筛选，研制了基于疗效评价的肺炎患者PRO量表。PRO量表所测量的内容是肺炎患者在接受某些治疗措施后对自身健康状况或疾病症状的主观感觉，以及患者对治疗措施疗效的满意程度。适用于中西医治疗肺炎的疗效评价。量表由疾病症状、健康满意度、疗效满意度3个领域，计17个条目构成。疾病症状领域包括身热、咽喉干燥、咳嗽、痰（量、痰色、咯出）、胸闷气短、胸痛、食欲、乏力等17个条目，健康满意度包括健康状况和日常生活能力2个条目，疗效满意度包括病情改善和总的治疗效果2个条目。PRO量表每个条目均设有五个选项，依次计为1、2、3、4、5分，各领域计分按所含条目原始分累计，得分越高，表明患者对该领域情况的自我感受越差。各领域积分为各条目原始积分之和，总积分为各领域积分之和。既往考核显示，该量表具有较好的信度、效度和反应度，并具有可行性。本研究结果显示：试验组痊愈率46.67%，有效率85%，对照组痊愈率25%，有效率84.17%，试验组痊愈率是对照组的近2倍。提示试验组与对照组疗效比较的优势主要体现在痊愈率，对照组显效例数地与对照组。进一步分析发现，显效例数中未完全恢复的一项主要是临床症状。PRO量表各领域积分变化： 治疗后试验组在疾病症状、健康满意度、疗效满意度领域的积分均具有显著时间效应；且三个领域各项积分随治疗时间延长均持续增加，且试验组积分的增加较对照组明显。三个领域前后积分之差与各领域包含条目前后积分之差呈显著正相关，相关关系较为密切。综上所述， PRO量表可作为CAP疗效评价体系的组成部分，本结果显示能够敏感的评估中医药疗效的变化，其在临床应用为建立适合中医特色的疗效评价体系拓展了新思路。由于本试验随访周期较短，其长时间观察随访研究，需要进一步探索。参考文献1中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南.中华结核和呼吸杂志，2006,29(10):651-655.2 李建生.老年人社区获得性肺炎中医辨证治疗概要. 中医学报，2010，25（3）：439-4413 中华人民共和国卫生部药政局，抗菌药物临床研究指导原则.新药（西药）l临床指导原则汇编，1993,2-6.4 张艳宏，刘保延，刘志顺，等.PRO与中医临床疗效评价.中医杂志,2007,48(8): 680-682. 5刘凤斌,方积乾,王建华. 中医药临床疗效评价的探讨.中药新药与临床药理，2004,15（4）:290-292.2 疗效评价2.1综合疗效评价 治疗结束后，试验组痊愈56例，显效46例，痊愈率48.28%，有效率87.93%。对照组痊愈29例，显效71例，痊愈率24.37%，有效率84.03%。意向性分析结果示试验组痊愈率46.67%，有效率85%，对照组痊愈率25%，有效率84.17%。试验组疗效优于对照组，两组之间差异有统计学意义（P0.01），扣除中心效应后，试验组和对照组差异仍有统计学意义（P 0.01）。见表2。表2 综合临床疗效组间比较综合疗效（n）ITT人群PP人群试验组对照组P扣除中心效应（P）试验组对照组P扣除中心效应（P）临床痊愈56300.0030.00456290.00070.000显效46714671有效13151315无效5414注：* Fisher确切概率检验。2.2 PRO量表积分变化 重复测量结果显示治疗不同时间PRO量表各领域积分及其总积分差异均有统计学意义（P0.01），随着时间延长，两组各领域积分及其总积分均数均降低。以试验组降低较为明显（P0.01）。临床症状、健康满意度、疗效满意度三个领域时间与组别之间无交互效应（P0.05），总积分时间与组别之间有交互效应（P0.05）。见表3。表3两组PRO量表各领域情况比较( s)时间ITT人群PP人群试验组对照组FP试验组对照组FP临床症状治疗前36.667.8838.147.3319.6930.00036.628.0038.217.3219.8380.000 治疗第4天30.466.7733.536.25305.9120.00030.396.8833.546.27296.8800.000 治疗第7天26.396.5929.706.793.0790.08126.396.6229.716.822.9320.088 治疗第14天22.875.7726.537.4722.815.8626.557.50 随访第7天21.317.1125.929.3521.247.2125.939.39健康满意度治疗前6.402.096.781.8621.7550.0006.392.076.801.8622.9640.000 治疗第4天5.331.585.821.47180.0260.0005.291.585.821.48176.2000.000 治疗第7天4.291.195.001.391.6020.1724.271.155.011.391.4780.221 治疗第14天3.821.404.541.423.811.424.541.43 随访第7天3.511.234.421.633.501.254.421.63疗效满意度治疗前5.461.725.591.6720.7360.0005.471.705.591.6820.3950.000 治疗第4天41.39166.7510.00041.40164.1500.000 治疗第7天3.500.914.161.363.2050.0753.480.924.161.373.5230.062 治疗第14天3.091.053.811.423.081.063.811.42 随访第7天2.910.973.641.502.900.983.631.50总积分治疗前48.5310.1350.528.7025.6430.0048.4810.2350.608.7025.8840.000 治疗第4天39.978.1143.997.76388.6320.00039.888.2344.017.79378.4080.000 治疗第7天34.187.5838.868.284.0480.01234.147.6138.888.313.9570.048 治疗第14天29.787.0834.888.8229.707.1934.908.86 随访第7天27.747.8833.9611.0127.648.0033.9911.06注：组别效应，时间效应，组别与时间交互效应。2.3 PRO各领域前后积分变化与各条目前后积分变化相关关系分析 Spearman相关结果显示：疾病症状、健康满意度、疗效满意度前后领域积分之差与各领域包含条目前后积分之差呈显著正相关关系（P0.01），相关关系较为密切（相关系数均大于0.5）。表58 各领域与各条目Spearman相关系数分析各条目疾病症状健康满意度疗效满意度身热0.514*咽喉干燥0.534*咳嗽0.727*咯痰量0.637*痰颜色0.628*痰是否容易咳出0.659*胸闷、气短0.692*活动时胸闷气短0.710*胸痛0.520*食欲0.693*乏力0.675*病情因天气变化是否加重0.637*病情因劳累是否加重0.705*健康状况满意度0.946*日常生活能力满意度0.950*病情改善满意度0.945*治疗效果满意度0.951*注：* Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed)Correlation讨论病证结合是目前中医诊疗的主要模式，在病证结合模式下如何建立CAP疗效评价指标体系是判定中医疗效的关键。PRO是临床评价的重要内容，强调以患者为中心，与中医有内在相关性4，而量表是中西医共同接受的PRO测量工具5。基于此本在课题组在充分总结文献分析中医药治疗肺炎的临床特点，咨询有关专家的基础上，按照国际上有关量表研制的程序规范，参照肺炎诊疗信息采集收集的数据分析结果进行条目指标的筛选，研制了基于疗效评价的肺炎患者PRO量表。PRO量表所测量的内容是肺炎患者在接受某些治疗措施后对自身健康状况或