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心肌梗塞与高血糖：急性高血糖，心肌梗塞时一个新的危险因素甘肃稀土集团有限责任公司医院 刘兴文近年来，无论是糖尿病还是非糖尿病，应急性高血糖是心血管发病的独立危险因素，对于预测心血管疾病的发生有着重要价值.因此，积极的干预心肌梗塞后的应急性高血糖可以明显的减少心血管疾病后的发病率和死亡率。经常有文献报道，心肌梗死后伴发的高血糖与近期的死亡率正相关。因此，清楚的认识高血糖加重心肌梗塞的机制以及如何有效的控制 心机梗塞时高血糖有着重要的意义。1急性心肌梗塞时高血糖的产生原因 a应急：非糖尿病急性心肌梗死（AMI）早期血糖升高是应急反应所致，是机体的神经内分泌状态发生改变所引起的. 众多的动物实验和临床研究表明；AMI早期存在自主神经功能紊乱，存在着体液内分泌系统的全面激活.AMI早期应急刺激传至下丘脑，交感神经兴奋，肾上腺素，去甲肾上腺素，糖皮质激素，生长激素，胰高血糖素等分泌均增多，促进糖原分解和糖原异生，同时抑制胰岛素分泌.b胰岛素抵抗： 冠心病可能存在胰岛素抵抗状态，以致胰岛素相对不足，而使组织对葡萄糖的利用减少，由此产生高血糖血症。C原有高血糖未发现，非糖尿病的心肌梗死患者同期确诊为糖尿病的占5.8%，可能与应急状态下潜在的高血糖显现有关.d原有高血糖和应急高血糖并存 当然，也不能排除应急性高血糖和潜在性高血糖二者因素同时存在的可能性，为此，对心肌梗死患者应常规检测血糖，以确定是否 有糖尿病. e输入含糖液 在早期治疗时输入含糖液体可能是患者处于高血糖状态的另一种原因。非糖尿病患者AMI早期血糖应急性增高的水平可以反映应急性反应的强烈程度，过度应急时交感-肾上腺髓质的的强烈兴奋使心率明显加快，心机收缩力增强，使心肌耗氧量显著增强加重了心肌缺血，；还可使心机细胞的应急性增强，致颤阈降低，致死性心律失常的发生率上升;过度应急导致的血糖明显升高，可导致血流动力学改变，血液粘稠度增加，进一步影响组织灌注，引起严重心律失常，泵衰竭及心源性休克的发生率，影响预后。相反的观点 但有学者认为与应急无关，这是机体的一种重要的防御机制，血糖浓度的适当增高可改善梗死周围的组织的能量供应，减少梗死周围的缺血性损伤。2 高血糖加重心肌损害的临床和实验室研究 自从报道静脉注射葡萄糖能加重动物缺血性损害以来，人们越来越注意血糖 水平高低对AMI 的影响，a,Hadour的研究：在局灶性心肌缺血/在灌注动物模型中发现，高血糖存在延迟性再灌注性现象，局部血流降低，可加重心肌组织的心肌细胞坏死，扩大梗死灶范围，使死亡率增加。b,Kersten研究 该研究从阻断狗冠状动脉诱发心肌梗死，发现血糖升高组的心肌梗死区占其相应动脉供应区得454%,而血糖正常组为24%12%，说明高血糖可使实验性心肌缺血的梗死面积扩大和加重缺血心肌组织的病理损害.C 临床研究也表明：在无糖尿病的AMI的患者中，随着血糖的升高，心衰和心源性休克的发生率明显增高，高血糖组 30天内的病死率也明显高于血糖正常组.血糖增高的程度与疾病程度密切相关。D ，有学者以急性期平均血糖6.2mmol/l为界将94例AMI患者分为上下两组，观察最能反应病情程度的心律失常，心力衰竭，心源性休克的发生率，两组结果分别为：28%对11.3%，31.3%对11.3%，34.4%对12.9%，住院期间死亡率28.1%对9.7%，说明高血糖能够加重缺血性心肌损害。有统计表明，血糖高于8.9mmol/l是预后不良的重要标志之一。3 高血糖对心肌梗死的影响 3.1在小老鼠体外心脏模型上已证实，急性高血糖可以导致严重的Q-T间期延长。其分子机制:高血糖不利于心肌梗塞早期再灌注的Ca2+恢复，细胞内大量的钙堆积，引起细胞蛋白和脂质代谢紊乱，干扰线粒体氧化磷酸过程，ATP生成障碍，Ca2+ATP酶-,Na+_Ka+-ATP酶等活性受到抑制。3.2 由于胰岛素缺乏和胰岛素抵抗，使葡萄糖的利用率明显降低，加速脂肪的降解，产生大量的游离脂肪酸，后者的增多也可以导致QT间期延长。3.3急性高血糖与左室功能降低呈独立相关性，高血糖可以增加无复流现象的发生，干扰缺血时局部心脏血流的恢复，而且动物实验研究表明:急性高血糖还可以消除心肌缺血预适应现象，因此，高血糖可以加重心脏收缩功能下降 。3.4 心肌梗死后高血糖不仅可以促进血小板激活和聚集，还可以促进血液凝固，急性高血糖变化伴随凝血机制的一系列变化: 缩短纤维蛋白原的半衰期，增加纤维蛋白A合成凝血酶活性，增加因子的合成和激活，引起纤容减少和纤容酶原激活物抑制剂的增加，从而引起血栓的形成,3.5 越来越多的证据表明心肌梗死常伴有局部和全身炎症反应。炎症细胞几乎浸润斑块全层，并富含激活的T细胞，免疫标志物在慢性稳定性心绞痛时缓慢的升高，在不稳定性心绞痛和心肌梗死的患者可检测到T细胞短崭剧烈的激活，这表明免役因子参与了斑块并发症的发生也表明免役标志物与心肌更塞后的心脏功能有关，应急性高血糖可以增强炎症反应，可以降低心脏功能.据此，推断AMI时高血糖的不良影响是增加炎症反应的能力。3.6 内皮细胞功能障碍在心血管疾病中起着重要的作用，在心肌梗塞患者溶栓时，早期可以观察到在梗塞相关动脉有严重的内皮功能障碍，。许多研究表明急性高血糖可以加重内皮细胞功能障碍，其机制是：细胞二脂酰甘油含量增加，蛋白激酶C激活，氧化应急触发，Ca2+通道激活和细胞内肌醇含量激活等代谢异常，以及高血糖也参与细胞凋亡的过程，因此，内皮细胞功能障碍也是心肌梗死时高血糖不良作用的一个方面。4氧化应激是急性高血糖的一个致病因素氧化应激是动脉硬化和心血管疾病一个公认的致病过程，机体产生过多的反应性氧类，（ROS）超过内源性抗氧化防御机制称为氧化应激，实验表明，氧化应激的致病过程是由产生的自由基所介导。应用抗氧化剂可以防治急性高血糖的一些不良影响，如内皮细胞功能障碍，血液凝固的激活以及炎症反应；另外，口服大剂量葡萄糖后可以观察到机体抗氧化防御机制的降低和氧化应激标志物的增多，。急性高血糖时，在猴子的动脉壁，老鼠的心脏，以及正常人和糖尿病患者的血浆中都可以检测到硝基酪lao氨酸的形成，后者被认为是一种由过氧化亚硝酸盐介导氧化损害的相对具体标志物，近来已成为心血管疾病的独立预测因子，有证据表明，氧化应激 是通过增加内皮细胞凋亡，从而导致斑块的腐蚀和激活，在动脉硬化的各个阶段，氧化应激在急性心血管疾病进程中都是6一个重要的因素，所以，急性高血糖所致的氧化应激可以加重疾病的病情。5治疗展望 由于皮质醇的升糖作用加重心肌损害，所以心肌梗死患者不宜滴高渗糖液体，也不宜使用糖皮质激素,血糖的控制应视增高的程度而定，必要时可以加用适量胰岛素或者其他降糖药，。文献报告胰岛素不仅具有显著的防治缺血性心肌损害的作用，而且还能显著降低心肌梗死的发生率和缩小梗死面积，。1995年急性心肌梗死葡萄糖治疗（DIGAMI）试验首先报道了心肌梗死患者在血糖水平11.mmol/l应用胰岛素-葡萄糖-钾溶液（简称GIK）DE YOUX有效性，并相继报道了意念的发病率，死亡率，和5年长期死亡率，（DIGAMI）清楚的显示在常规治疗基础上接受GIK滴注以上，继之以多次胰岛素皮下注射至少3个月，这种疗法可以降低糖尿病患者心肌梗死的长期死亡率，.然而并非所有结果都具有信服力，尤其是其作用机制及其有效性是否仅仅来自GIK溶液还不是很明确，。最近的一项实验显示GIK溶液没有能有效的降低AMI患者行血管成型术后的总体死亡率，因此，目前，非糖尿病患者在心肌梗死时是否应用强化胰岛素治疗还有待于适当规模的临床试验，但在此间，强化胰岛素治疗在抢救危重患者已显示出有效性，发挥了积极作用。葡萄糖-胰岛素-钾溶液滴注（GIK）大剂量静滴GIK（25%GS+胰岛素50IU/L+氯化钾80mmol/l以1.5ml/kg/h速率滴注24小时）治疗AMI，可降低心脏负荷的发生率。综上所述，高血糖对缺血性心肌的损害是肯定的，