危重症哮喘急性发作的机械通气治疗.ppt

危重症哮喘急性发作的机械通气治疗 西京医院呼吸内科吴昌归 急性重症哮喘是指危及生命的哮喘发作 并且对常规治疗反应较差 需要急诊或住院治疗的哮喘 患者常常出现以下一种或多种症状 辅助呼吸肌运动 奇脉 吸气时收缩压较呼气时降低 25mmHg 心率 110次 分 呼吸频率 25 30次 分 语言断续或不能说话 呼气峰流速 PEFR 或第1秒最大呼气量 FEV1 50 预测值 动脉血氧饱和度 91 92 急性重症哮喘的定义 EurRespirJ 2005Nov 26 5 812 8 急重症哮喘的重要特征肺 过度充气 过度充气 弹性回缩力 胸廓外向弹力 气流受限 声门狭窄 解剖因素 分泌物 粘膜水肿 动态压缩 左 Effectofvaryingamountsofairwayosbstructiononend expiratoryalveolarvolumesandpressures右 Expecteddistributionofthetidalvolumeduringpositive pressuremechanicalventilationinthecontextofinhomogeneous 哮喘发作时气道通畅程度分布模式图 防治肺过度充气的进一步恶化方法 当每分钟通气量 VE 一定时 降低潮气量 VT 并增加呼吸频率 RF 当VT一定时 降低RF并延长呼气时间 TE 当VT RF和VE一定时 缩短吸气时间 TI 以延长TE 危重症哮喘机械通气治疗的目的 无创正压通气 NPPV NPPV的优点 改善患者状况 减少镇静剂用量 避免气管内插管及由其引起的合并症 语言和吞咽没有任何影响 对于清醒合作的患者 在行气管插管前应该首先考虑NPPV 高血压患者 心肌缺血 严重心率失常 需要保护气道的患者 或者严重氧血症患者 SaO2小于90 或者面罩吸氧下PaO2小于60mmHg 应该避免NPPV CochraneDatabaseSystRev 2005Jul20 3 CD004360 气管内插管 指征 气管内插管和机械通气的指征为 意识水平降低 非重复呼吸面罩下吸氧PaO2小于50mmHg PaCO2上升导致pH下降 临床过程快速恶化的过敏性哮喘 患者疲劳 NPPV不能奏效的患者 气管内插管预示着难以治愈和高的死亡率 不可轻率的决定 患者意识清醒且合作的话 高的PaCO2本身不是气管插管的值征 NEJM Volume356 e15April26 2007Number17 气管内插管 鼻 口插管选择 经鼻插管 经验丰富的医生是比较安全的 但经鼻插管限制了管腔直径 损伤上呼吸道 导致鼻出血的合并症 NEJM Volume356 e15April26 2007Number17 经口腔插管 应用镇静剂 一般都会成功 常用的镇静剂 氯胺酮 常用剂量为1 2mg kg 异丙酚 推荐诱导剂量为2 2 5mg kg 50 100ug kg min静滴维持 通气模式 吸气气流波型的选择 模式 气道阻力和PEEPi波动很大 压力控制型通气会造成潮气量的波动 低肺泡通气 过度通气和呼吸性碱中毒 容量控制型通气可避免了上述问题 但仍需密切观察气道压力的变化 吸气气流波型 VT TI和气道平均压 Pplat 相当时 方波较递减波产生更高的吸气峰压 尽管由于气道阻力的存在 峰值压并不一定能反映肺泡的膨胀压 但低的峰值压可能意味着远端气腔过度膨胀的减轻 关于PEEPe设置 急性发作时 等压点位于中央不可压缩的气道 外周气道的跨壁压在呼气相保持正值 如果在这样的情况下施加PEEPe只能是增加呼气末的肺容量 对机体产生不利影响 急性发作时PEEPi变化不定 若PEEPe不能相应调整就有可能大于PEEPi 使过度充气加重 不主张运用或低水平运用PEEPe 哮喘患者气管插管呼吸机参数 依照 允许性高碳酸血症 通气策略设置 过度充气的监测 60秒呼出气量的测定呼吸肌完全松驰和60秒的无呼吸时间 20ml kg 在有效避免过度低通气的同时 还可降低并发症发生率 肌肉完全松驰 可能有发生并发症的潜在危险 容量控制型通气 PEEPi的测定 被动状态下1 呼气末气道压和呼气流率时实曲线图的观察 动态 2 呼气末气道关闭后测量 静态 容量控制型通气 PEEPi的测定 主动状态下 容量控制型通气 气道平台压 Pplat 的测定吸气末按压 吸气末暂停 按钮所测得的气道内压 暂停期间 随着阻力压降至 0 气道压从峰值压 静态压和阻力压之和 降至平台压 静态压即肺泡内压 一般认为 25cmH2O较为合适 呼吸系统并发症发生率极低 要求全身松驰或深度镇静 容量控制型通气 过度充气监测的其它方法在压力控制通气模式下 潮气量逐渐降低 可能提示有气体陷闭和过度充气 体格检查发现1 胸壁刚性增强2 胸片透亮度增加3 通气效率降低4