广东省人民医院危急重症学习班讲稿--营养支持_.ppt

营养支持 广东省人民医院急危重症医学部 赵绥民 危重病人的 人体组成 FAT BCM LBM ECM TSF DCH 骨骼肌 内脏蛋白 骨骼 血浆蛋白 氮平衡 TLC 血浆蛋白 血浆蛋白 半衰期 白蛋白转铁蛋白前白蛋白纤维结合素视黄醇结合蛋白 8天 2天 20小时 21天 12小时 人体组成 1 占总热量的50 70 2 脑 红细胞 肾髓质只能利用糖 1 肝糖原85克2 肌糖原350克 糖异生 及时外源补充 氨基酸糖异生意味着蛋白质的消耗 糖是最主要的能源 储备却很少 消瘦型营养不良 marasmus 外观消瘦 体重及人体测量值 血清蛋白及免疫功能基本正常 低蛋白血症型营养不良恶性营养不良 kwashiorkor 营养不良的分类 外观及人体测量值基本正常低蛋白血症免疫功能受损 混合型营养不良 MarasmicKwashiorkor 饥饿 应激 饥饿的代谢变化 能量消耗减少糖异生 节省蛋白质脑 酮体代替葡萄糖消耗存脂供能 应激的代谢反应 代谢率增高糖异生 蛋白质消耗糖耐量下降 高血糖脂肪分解加强 静脉营养支持 总热卡 非蛋白质热卡 热氮比蛋白质的重要功能在于维持组织的生长 更新和修补 由蛋白提供能量极不经济 还会加重肝 肾负担 全合一 或 型管输注法原则 氮和热卡按比例同步输注氨基酸和葡萄糖更应同步输注 3 应激时营养支持的特点 4 热卡的提供 公式法 体重估算法 间接测热法 AllinOne 的内容 三大营养三小营养胰岛素 肝素 H2受体拮抗剂 三大营养 氨基酸含氮16 无水蛋白质6 25g 含氮1g 2 葡萄糖 nonproteincalories NPC 非蛋白质热卡3 脂肪乳剂 三小营养 1 电解质6种 钾 钠 氯 钙 镁 磷2 微量元素 铁 碘 锌 铜 硒 铬 锰 磷8种 14种3 维生素 水溶性9种脂溶性4种 胰岛素 控制血糖促进糖原 脂肪 蛋白质合成 肝素 预防静脉导管血栓形成加速血浆中乳糜微粒的清除H2受体拮抗剂 预防应激性溃疡 血糖的来源和去路 肠内摄入肠外输入 肝糖原分解 肝糖原总量85克 糖异生 乳酸 甘油 氨基酸 外源性 内源性 血糖 CO2 H2O 能量 合成肝糖原 肌糖原 85克 350克 转变为脂肪 脂肪组织 肝 贮存 尿糖 氧化供能 葡萄糖的供给 1 糖异生意味着蛋白质的消耗2 为了减少糖异生 糖必需得到及时的外源补充 糖节氮 糖储备极少 葡萄糖依赖组织 脑 RBC及肾髓质 120g 40g 160g 糖供应充足时 糖转变为脂肪 糖供应中断时 脂肪不能转变为糖 3 糖供给的最大量 最小量 适当的糖供给量葡萄糖最大氧化速度正常 5mg kg min 7 2g kg d 应激 3mg kg min 4 3g kg d 应按糖耐量决定供给量 应激时从3 5g kg d开始 逐渐增加 约占NPC的60 70 胰岛素抵抗 InsulinResistance 1 创伤 感染等危重病人往往有高血糖原因 肝内糖异生 肝糖产量 血浆清除2 这种高血糖往往有高血浆胰岛素水平说明存在胰岛素抵抗3 营养支持 外源性糖补充 更易发生高血糖 葡萄糖氧化障碍 贮存障碍 提供过多的葡萄糖大部分转变为脂肪 转运障碍时 脂肪肝 胰岛素抵抗时 脂肪肝的成因 1 肝内合成脂肪的原料来源太多 糖供应太多 高糖膳食 脂肪酸供应太多 膳食 脂肪组织动员 2 肝脏合成VLDL的能力下降 蛋白质缺乏肝功能不良磷脂合成 胆碱 甲硫氨酸 缺乏必需脂肪酸缺乏 B12 叶酸等甲基转移因子的必要因子缺乏 外源性胰岛素的补充 1 不一定要补充外源性胰岛素 补充外源性胰岛素可克服胰岛素抵抗 高血糖的后果 高渗性利尿 高渗性非酮性昏迷 葡萄糖氧化利用障碍 营养支持的目的未能达到 脂肪肝 肝功能不全 临床资料显示 血糖正常 6mmol L 葡萄糖氧化利用正常高血糖必须得到控制高甘油三脂应该避免 免疫功能 WBC吞噬能力 感染率 提供脂肪的目的 补充必需脂肪酸 亚油酸 亚麻酸 花生四烯酸 6 3 6 供能 推荐量 1 0 1 5g kg NPC的30 40 20 24小时持续缓慢滴注监测 血浆脂肪廓清试验 血清甘油三脂水平 脂肪的提供 蛋白质 氨基酸 的供给 经胃肠道供给蛋白质 实质是经门静脉输入氨基酸 静脉输入蛋白质 无营养学意义 输白蛋白 扩充血容量 提高COP 结合游离胆红素 输FFP 唯一适应症是补充凝血因子 特别是 输RBC 提高血液携氧能力 内源性血清白蛋白 血清白蛋白 COP 内脏蛋白营养状态 肝功能外源性血清白蛋白 血清白蛋白 COP 不能代表营养状态改善 不能代表肝功能好转静脉输入异体蛋白造成血浆蛋白暂时升高是虚假的 蛋白质 氨基酸 的供给 Ifone sgasgaugepointstoempty onesimplyneedsmashtheglassandmovetheindicatoruptofull 某人开汽车时发现汽油表的指针指向 0 他只需要把汽油表的玻璃打碎并把指针拨到 满 的位置即可 蛋白质 氨基酸 的供给 氨基酸的供给量 0 8 1 0 1 5 2克 kg氨基酸制剂的种类 营养型 平衡型 氨基酸注射液创伤 或感染 用高支链氨基酸注射液婴幼儿用氨基酸注射液肝衰用氨基酸注射液肾衰用氨基酸注射液 生长激素 GH 作用 促进生长发育 促进线性生长 间接 IGF 1 代谢作用 促进蛋白合成 间接 IGF 1 促进脂解 直接 致 糖尿病 作用 直接 生长激素 GH 适应症 替代治疗 垂体性侏儒及其他矮小症 作为合成激素改善高分解代谢病人营养状况 增加蛋白合成 保存瘦体组织 改善氮平衡 促进创伤面愈合 增强免疫功能 过往众多临床研究的缺点 例数少 无对照 无痊愈率 并发症和死亡率资料 病人例数死亡率死亡时间死亡率死亡时间 多中心有安慰剂对照的随机试验GH剂量 60kg 16u d 60kg 24u d 最长21d 欧洲28061 139 44 2w26 141 18 均匀分布 芬兰2422w均匀分布 ICUGH组对照组 结论 1 危重病人不再推荐GH应用 康复期可用较小剂量2 GH可继续用于替代治疗 生长激素 GH 肠道有重要的免疫功能 GALT 肠粘膜屏障功能的完整对于防止细菌 及毒素 移位 肠源性感染以至于多器官衰竭有重要意义 强调术后 创伤后早期肠内营养 只要提供少量 15 20 肠内营养 即可减少感染性并发症 肠内营养支持的重要性 管饲 tubefeeding 已有100多年历史 但是现代肠内营养比静脉营养更年轻营养管 材料 直径 长度 重垂 喂养泵营养制剂置管方法 二十年来肠内营养的进步 肠内营养 腹泻的定义 性状 水样便 糊状便不算 次数 3次 天 量 250 300ml严重腹泻 1000ml 三者必居其二 肠内营养 腹泻的原因 1 抗生素 条件致病菌感染许多抗菌药物可引起 抗肿瘤药艰难梭菌仅占10 25 2 抗酸药 3 其他药物 结肠内常住菌群被杀灭 废物回收 SCFAs 水盐丢失 4 直肠粪便嵌顿5 营养不良a消化吸收障碍b免疫及肠黏膜屏障功能下降c低蛋白血症6 aggressiverefeeding 高渗水剂 山梨醇等 停药 换药 减低速度 浓度 量 温度 连续输注 间歇输注 分次推注 改变成分 加谷氨酰胺 膳食纤维 减脂肪含量 胰酶 双歧分支杆菌 止泻药 易蒙停 复方樟脑酊 阿片制剂 抗菌及抗其他微生物的治疗 肠内营养 腹泻的处理 正确掌握适应症胃排空 肠道蠕动及通畅性 速度 量 热卡 浓度 渗透压 粘度 连续输注 间歇输注 分次推注 床头抬高 30 测胃残留量100 200ml 促动力药 胃造瘘 幽门后管饲46 6 肠内营养 反流误吸的预防 空肠置管 鼻肠管 4 6周术中床边插鼻肠管胃镜置管 空肠造瘘 4 6周术中 NCJ PEGJX线下直接经皮造瘘内窥镜直接经皮造瘘腹腔镜空肠造瘘 等待通过幽门 透视下置管 放射科 床边C臂 床边盲插 整蛋白为氮源短肽源为氮源elementaldiet氨基酸为氮源chemically组件制剂