病历模板(中医科2012).doc

江 苏 省 肿 瘤 医 院中西医肿瘤内科入院记录科别： 病区： 床号： 住院号： 姓 名: 职 业: 性 别: 工作单位： 年 龄: 住 址: 婚 姻: 供史者（注明与患者关系）: 出 生 地: 入院日期: 民 族: 记录日期: 主诉： 现病史 ： 化疗史： 既往史：平素健康状况： 良好、一般、差 ，曾患疾病和传染病史：否认 有 高血压病史（ 年）、否认 有冠心病病史（ 年）、否认 有糖尿病病史（ 年），其他： （ 年），治疗情况： ，否认 有 肝炎病史（ 年）、否认 有 结核病病史（ 年），过敏史：无 有（过敏原： 临床表现： ），外伤史：无 有（时间 诊治情况 ），手术史：无 有（时间 名称 术后恢复情况 ）。个人史：出生地： 。地方病地区居住情况： 。嗜烟：（无 有：约 年，平均 支/天） 戒烟（未 已：约 年）；嗜酒：（无 偶尔 经常：约 年，平均 两/天），其他不良嗜好：无 有（ ）；婚育史：未 已（结婚年龄： ，配偶情况： ，育子 个，女 个）。月经史（男性病人不显示）初潮 岁，每次持续 天，末次月经日期 ，绝经年龄 岁，周期 天。家族史：（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病） 父：健在 遗传性疾病及肿瘤疾病（ ） 已故（死因： ），母：健在 遗传性疾病及肿瘤疾病（ ） 已故（死因： ），兄弟姐妹： 子女： ，其他： 。体格检查体温 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 / mmHg 身高_cm 体重_kg Sa：_m2一般情况：发育 正常 不良 超常，营养 良好 中等 不良 恶病质，无病容 急性 慢性病容 其他：面容， 表情 自如 痛苦 忧虑 恐惧 淡漠 兴奋，自主 被动 强迫（ ）体位，步态：正常 不正常（ ），配合检查 合作 不合作。皮肤粘膜：色泽 正常 潮红 苍白 发绀 黄染 色素沉着 ，其他： 。淋巴结：全身浅表淋巴结： 无肿大 肿大（部位及特征 ）。头部：头颅大小 正常 大 小 ，无 有（尖颅 方颅 变形颅）畸形，巩膜：无黄染 有黄染 ，瞳孔 等圆 等大 不等 左 mm，右 mm，对光反射：正常 迟钝（左 右 ） 消失（左 右 ），外耳道分泌物： 无 有（左 右 性质 ），鼻翼扇动 无 有，口唇 红润 发绀 苍白 疱疹 皲裂，扁桃体 无肿大 肿大（左 右 脓性分泌物），咽 无充血 充血 淋巴滤泡增生，声音 正常 嘶哑。其他： 。颈部：两侧 对称 不对称，抵抗感 无 有，颈静脉 正常 充盈 怒张，肝颈回流征：阳性阴性，颈动脉搏动 正常 增强 减弱（左 右 ），甲状腺 正常 肿大（左 度 右 度），质地（软 硬），有 无 结节，有 无压痛，有 无震颤，有 无血管杂音，气管 正中 偏移（向左 向右） ，其他： 。胸部：胸廓 正常 桶状胸 扁平胸 鸡胸 漏斗胸 膨隆或凹陷（左 右 ），有 无心前区膨隆，有 无胸骨叩痛。乳房 正常对称 异常：左 右（男乳女化 包块 压痛 乳头分泌物）肺部：呼吸运动 正常 增强 减弱，两侧 对称 不对称。叩诊 正常清音 异常叩诊音：浊音 实音 过清音 鼓音（部位： ）。听诊 呼吸音 正常 异常（性质、部位描写： ），啰音 无 有 干性：鼾音 哨笛音 湿性：粗 中 细湿啰音（部位： ），其他： 。心脏：心尖搏动 正常 增强 抬举感 触不清 ，心尖搏动位置：正常 异常（ ），心率： 次/分，心律（齐 不齐 绝对不齐），心音 S1：正常 增强 减弱 分裂 ，杂音 无 有 （部位 时期 强度 性质 传导 ），其他： 。腹部：外形 正常 膨隆 蛙腹（腹围 cm） 舟状 尖腹 胃型 肠型 蠕动波，有 无 腹壁静脉曲张，胃肠蠕动波：无 有 ，触诊 柔软 腹肌紧张（部位： ） ，压痛 无 有（部位： ），反跳痛 无 有（部位： ），腹部包块 无 有（部位 大小 活动度 质地 ），肝脏 未触及 可触及（大小：肋下 cm 剑突下 cm，特征描述：），Murphy征（阴性 阳性），脾脏 未触及 可触及（肋下 cm，质地 ），肝浊音界 （存在 缩小 消失），肝上界位于右锁骨中线 肋间，移动性浊音 阴性 阳性，肾区叩痛 无 有 （左 右 ）。肠鸣音 （正常 亢进 减弱 消失） ，其他： 。肛门、外生殖器 未查 正常 异常： ，直肠指诊：未查 正常 异常： 。脊柱四肢：脊柱 正常 畸形（侧 前 后凸），棘突压痛 无 有（部位： ），关节活动 自如 受限（特征描述： ），四肢 正常 异常 （畸形 关节红肿 关节强直 肌肉压痛 肌肉萎缩 Laseque征 （左 右 ） ，关肢红肿 无 有（特征描述： ），关节强制：无 有（ ）。神经系统：生理反射：正常 异常（部位 ） 。病理反射：无 有（部