第四节 栓塞.ppt

第四章局部血液循环障碍 第四节栓塞 在循环血液中出现的不溶于血液的异常物质 随着血液流动 阻塞血管管腔的现象称为栓塞 embolism 阻塞血管的物质称为栓子 embolus 最常见的栓子是脱落的血栓栓子 在少见的情况下 脂肪 空气和羊水等也可引起栓塞 第四章局部血液循环障碍 第四节栓塞 一 栓子的运行途径 第四章局部血液循环障碍 1 左心和大循环动脉内的栓子 最终栓塞于口径与其相当的动脉分支 2 右心和大循环静脉内的栓子 栓塞于肺动脉干或其分支 3 肠系膜静脉的栓子 引起肝内门静脉分支的栓塞4 栓子交叉运行在有房间隔缺损或室间隔缺损的心脏病患者 心腔内的栓子可由压力高的一侧心腔通过缺损进入另一侧心腔 栓塞于相应的动脉分支 5 栓子逆向运行罕见 下腔静脉内的栓子 由于胸腔 腹腔内压骤然剧增 如咳嗽 呕吐 可逆血流方向栓塞下腔静脉所属的分支 血栓栓塞脂肪栓塞气体栓塞羊水栓塞肿瘤细胞栓塞 第三节栓塞 第四章局部血液循环障碍 二 栓塞的类型及临床意义 第三节栓塞 第四章局部血液循环障碍 一 血栓栓塞 1 肺动脉栓塞1 栓子来源血栓栓子约90 来自下肢深部静脉 特别是腘静脉 股静脉和髂静脉 偶可来自盆腔静脉 巨大的血栓栓子主要来自下肢深部静脉 有时来自右心附壁血栓 很少来自下肢浅表静脉 肺动脉血栓栓塞 肺动脉血栓栓塞 第三节栓塞 第四章局部血液循环障碍 2 肺栓塞的临床意义肺栓塞的影响取决于栓子的大小和数量 中 小栓子多栓塞肺动脉小分支 肺下叶多见 影响不明显 因为肺动脉和支气管动脉之间有丰富的吻合支 支气管动脉的血流可以通过吻合支供应该区肺组织 避免梗死 但栓塞前 肺已有严重淤血 栓塞的局部肺组织尽管有支气管动脉的供血 其血液循环仍不能维持该部肺组织的正常生存 因此发生出血性梗死 栓子体积即使不大 但数量多 可广泛栓塞肺动脉分支 引起明显后果 栓子大 可栓塞肺动脉主干或肺动脉大分支 特别长的栓子可形成骑跨性栓塞阻塞左右肺动脉干 导致肺动脉栓塞症 引起严重后果 患者突然发生呼吸困难 气促 紫绀 休克 甚至因急性呼吸循环衰竭而猝死 第四节栓塞 第三章局部血液循环障碍 肺动脉栓塞引起猝死的机制 一般认为肺动脉主干或大分支栓塞时 肺动脉反射性收缩和血栓栓子内血小板释出的5 羟色胺和血栓素A2引起支气管 肺泡管 肺动脉 心冠状动脉 支气管动脉痉挛 引起急性右心衰竭 病例讨论A 3171男性42岁因骑车不慎跌倒 右小腿肿痛 急诊诊断为右小腿胫腓骨骨折 长靴形石膏固定后 回家卧床休息 此后小腿肿痛无明显缓解 于伤后2周右下肢肿痛明显加重 去医院复查 拆除原石膏并重新固定包扎 但肿胀仍进行性发展至大腿 因胀痛难忍 再次急诊 未得明确诊断 留察4天后坐起吃饭时突然高叫一声 当即心跳呼吸停止 抢救无效死亡 讨论题 1 此病员骨折后第二次小腿肿胀 且进行性加重 为什么 2 病人突然死亡的原因是什么 尸检时可能有何重要发现 3 本例的临床处理上有哪些是应该引以为戒的 第四节栓塞 第三章局部血液循环障碍 2 大循环的动脉栓塞栓子绝大数来自左心的血栓 如亚急性细菌性心内膜炎时心瓣膜赘生物 二尖瓣狭窄时左心房附壁血栓 心肌梗死的附壁血栓 其次为动脉粥样硬化溃疡和主动脉瘤内膜表面的血栓 当有右向左分流的先先性心隔膜缺损时 患者的静脉血栓可从右心通过缺损进入左心 造成大循环的动脉的栓塞 称为反常栓塞 第四节栓塞 第三章局部血液循环障碍 二 脂肪栓塞 fatembolism 在循环血液中出现脂肪滴阻塞小血管的过程 脂肪栓塞出现于 长骨骨干骨折 脂肪组织严重挫伤 脂肪肝挤压 撞击 某些毫无骨折或脂肪组织挫伤的疾患 如糖尿病 烧伤 酗洒和慢性胰腺炎等 常在尸检时发现无症状的脂肪栓塞 脂肪栓塞常发生于脑 肺等器官 第三节栓塞 第四章局部血液循环障碍 三 气体栓塞 airembolism 空气栓塞 分娩或流产 头颈部手术 氮气栓塞 胸壁和肺创伤 减压病 沉箱病 三 羊水栓塞 amnioticfluidembolism AFE 定义 definition 在分娩过程中羊水进入母体血液循环引起的肺栓塞导致出血 休克和发生弥散性血管内凝血等一系列病理改变 发病率 1 5000 1 8000产妇死亡率 70 80 第三节栓塞 第四章局部血液循环障碍 镜下特征 羊水栓塞的证据是在小动脉和毛细血管内发现羊水成分 角化上皮 胎毛 胎脂 胎粪和粘液 发生在手术室 26岁 初产妇 因妊娠39周 头盆不称 在硬膜外麻醉下行剖宫产术 胎儿取出后 产妇突感寒战 呼吸困难 BP 100 50mmHg 心率快而弱 肺部听诊有湿罗音 子宫出血不止 问题 可能的疾病有哪些 为明确诊断还应做什么检查 发生的原因是什么 应该如何处理 原因 etiology 羊水主要经宫颈粘膜静脉 胎盘附着处的静脉窦进入母体血循环 胎膜破裂 胎膜与宫颈壁分离使血管损伤宫腔内压力过高 宫缩过强 强直收缩子宫有开放的血管 宫颈裂伤 前置胎盘 胎盘剥离 子宫破裂 剖宫产术羊膜腔穿刺 大月份钳刮 好发因素 高龄产妇多产妇过强宫缩急产诱因 胎膜早破前置胎盘胎盘剥离子宫破裂剖宫产术 病理生理 Pathophysiology 羊水进入母体血循环 可通过阻塞肺小血管 引起机体的变态反应和凝血机制异常而引起一系列的病理生理变化肺动脉高压过敏性休克弥散性血管内凝血 DIC 急性肾功能衰竭 羊水中有形物 胎脂 粘液 毳毛 胎便 脱落上皮 进入肺循环 机械阻塞较小的肺血管 羊水内大量促凝血物质 血栓阻塞肺小血管 启动凝血系统 迷走神经 反射性兴奋 肺小血管痉挛 加重 肺动脉高压 羊水内抗原 型变态反应 小支气管痉挛支气管分泌物 肺通气 换气 肺小血管痉挛 反射性 急性右心衰 呼吸循环功能衰竭 肺组织产生 释放PGF2 PGE2及5羟色氨等血管活性物质 刺激 DIC 羊水中还有纤溶酶 纤溶亢进 激活纤溶系统 羊水中有促凝物质 组织凝血活酶 第X因子肺表面活性物质 胎便中有胰蛋白酶 血小板聚集 使凝血酶原转化为凝血酶 血液的外凝系统 激活 微血栓 消耗大量凝血因子 纤维蛋白降解产物 肾器质性损害 肾缺血 缺氧 循环功能衰竭 急性肾功衰竭 DIC 血栓堵塞肾内小血管 下腔静脉血栓脱落可引起A 肺动脉栓塞B 门静脉栓塞C 肝静脉栓塞D 肾静脉栓塞E 股静脉栓塞 左心房血栓脱落可引起A 脑梗死B 肺梗死C 肾梗死D 脾梗死E 心肌梗死 髂总静脉血栓脱落引起脑栓塞可见于A 动脉导管