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平山病国内文献报道192例分析 周波 周东 3 四川大学华西医院神经内科 四川成都 610041 摘要 目的 对平山病的临床特点 电生理 影像学 预后以及发病机制进行分析 方法 以 平山病 或 上肢肌萎 缩 为主题词 以中国数字期刊总库和中华医学会数字化期刊为数据库 共检索167篇文献 剔除重复报道以及病例资 料不全的文献 对22篇国内杂志发表及我院诊治的病例共192例患者的临床资料进行分析 结果 192例患者 男 女 6 7 1 起病年龄平均18 6岁 隐匿起病 表现多以一侧上肢远端肌肉无力伴肌萎缩 右侧多见 77 6 患者有伸指 颤动 81 3 有寒冷麻痹 全部患者患肢肌电图运动单位电位时限延长 95 8 对侧上肢远端肌电图出现类似的改变 颈部自然位MRI 44 3 发现低位颈髓萎缩 屈曲位均发现颈髓前移 硬脊膜后壁前移 硬脊膜外间歇增宽 病情在3 4年后处于稳定状态 部分患者经颈托治疗病情好转 结论 平山病是一种少见的良性自限性疾病 好发于青少年 主要表现上肢远端不对称肌萎缩 早期佩戴颈托可以阻止病情进展 关键词 平山病 肌萎缩 颈脊髓病 中图分类号 R744 8 R741 04 文献标志码 A 文章编号 100220179 2009 0220409204 Clinical Analysis of Hirayama Disease 192 Cases Come fromLiterature ZHOU Bo ZHOU Dong Department of Neurol2 ogy West China Hospital Sichuan University Chengdu610041 China Corresponding author Z HOU Dong Abstract Objective The purpose of this study was to review the clinical manifestations the neuroelectrophysiological characteristic the neuroradiological characteristic of Hirayama disease and its possible pathogenesis Methods Hirayama disease or upper limb amyotrophy was taken as key words One hundred and sixty2seven documents were retrieved from tow databases of the CNKI net and CMA digital periodicals To remove the cases of incomplete information and du2 plicate reports there were 184 patients in 22 documents who fulfilled the clinical criteria for Hirayama disease 192 pa2 tients clinical material was used for analysis 8 patients came from our hospital Results One hundred and ninety2two patients male to female ratio 6 7 1 The mean age at onset was 18 6 years progressive muscle weakness and wasting were characteristic and occurred predominantly in the distal part of the right upper limb Tremulous movement of fingers were recorded in 77 6 of patients cold paresis occurred in 81 3 of patients the increase of latency of motor unit po2 tentials was the most prominent finding in EMG studies in all patients Abnormal EMGfindings were recorded most fre2 quently in the opposite limb With the neck in the neutral position MRI showed flattening of the lower cervical cord in 44 3 of patients With neck flexion all patients had anterior shifting of the posterior dura and engorged venous plexus in the posterior dural space Neurogenic symptoms ceased to progress within324 years in most patients Application of a cervical collar relieved the symptoms in the part of patients Conclusion Hirayama disease is characterized by insidiously initially progressive muscular weakness and wasting of the distal upper limb s in young people followed by a spontane2 ous arrest within several years Wearing early a neck collar to prevent deterioration is useful Key words hirayama disease amyotrophy cervical myelopathy 作者简介 周波 1969 男 四川遂宁人 副主任医师 在读博士研究生 3 通讯作者 周东 平山病 hirayama disease HD 又称青少年上肢 远端肌肉萎缩 juvenile muscular atrophy of the distal upper extremity 是由日本学者平山惠造 Keizo Hirayama 等于1959年首先报道的一种良性自限性 运动神经元疾病 1 大部分病例在日本报道 亚洲其他 国家以及欧 美等国亦有散在报道 2 我院共收治8 例 结合国内文献报道184例 3224 现将192例临床资 料分析如下 1 资料与方法 1 1 一般资料 患者192例 男167例 女25例 男 女 6 7 1 起病年龄从13 28岁 平均18 6岁 病程 从1月到30年 中位数3年 其中2例来自1个家系 为一对父子 10 1 2 方法 在中国数字期刊总库和中华医学会数字化 期刊两个数据库 以 平山病 或 上肢肌萎缩 作为主 题词 进行检索 查到文献167篇 从检索结果中纳入 符合要求的文献22篇 共获得184例患者的资料 纳 入标准 全部病例符合平山病诊断标准 25 26 1 青春 早期隐袭起病 男性多见 2 局限于上肢远端 手指及 腕无力 伴手和前臂远端肌萎缩 3 寒冷麻痹和手指 伸展时出现束颤 4 症状为单侧或以一侧明显 5 所 904华西医学2009 24 2 WEST CHINA MEDICAL JOURNAL 2009 Vol 24 No 2 图1 颈椎自然位MRI T1加权C6水平脊髓变细 图2 颈椎屈曲位MRI T1加权颈髓前移 硬脊膜后壁前移 硬脊膜外间歇增宽 图3 颈椎屈曲位MRI T2加权颈髓内有长T2信号 硬膜外间歇有流空现象 有患者均无感觉 锥体束 下肢或小脑异常 无颅神经 损害及括约肌功能障碍 6 病史中无脊髓灰质炎 毒 物暴露或周期麻痹病史 剔除标准 1 同一个单位重 复报道的病例 2 病例资料不全的文献 2 结果 2 1 临床表现 患者均表现为隐匿起病 缓慢出现一 侧或双侧上肢远端即手部和前臂的肌肉无力 其中右 手起病120例 62 5 左手起病47例 24 5 双 手同时出现症状25例 13 主要表现为手指伸直 困难 伸腕力弱 前臂旋前 旋后无力 192例 100 患者均有患肢大 小鱼际肌和骨间肌萎缩 尺侧重于桡 侧 96例 50 患者前臂肌呈现 斜坡 样的特殊形 状 25例 13 累及上臂 肌萎缩较前臂轻 8例 4 1 2 患者患侧肩胛带及胸肌出现轻度萎缩 就诊 时169例 88 0 患者上肢萎缩不对称 149例 77 6 伸手时出现颤动 156例 81 3 在寒冷的 天气出现患肢僵硬不灵活 75例 39 1 自觉肌肉颤 动 11例 5 7 有主观感觉异常 7 表现为麻木疼 痛 仅1例尺侧皮肤针刺痛觉减退 11 其余客观检查 无感觉障碍 122例 63 5 腱反射正常 58例 30 1 2 患肢反射减弱或消失 12例 6 3 患者反 射活跃 所有患者霍夫曼氏征 病理征 2 2 电生理特点 192例 100 均表现为上肢运动 单位电位时限延长 46例 24 0 出现巨大电位 59 例 30 7 有纤颤或正锐波 23例 12 0 有束颤 49例 25 5 F波 潜 伏 期 延 长 或 缺 失 185例 96 14 周围神经传导速度正常 11例 4 6 运动 传导速度减慢 其中尺神经9例 桡神经和正中神经各 1例 但均无神经传导阻滞 6 7 24 3例 1 6 6 24 患 者下肢肌电图出现失神经改变 表现为股四头肌出现 纤颤电位 运动单位电位时限延长 波幅增高 多向波 增多 募集波呈单纯相 胫骨前肌静息时正向尖波 随 意收缩有巨大电位 184例 95 8 对侧上肢远端肌 肌电图出现类似的改变 98例上肢近端肱二头肌或肱 三头 肌肌电图有48例 49 0 呈神经 源性损 害 6 23 24 余正常 2 3 影像学检查 2 3 1 颈椎X线 84例行颈椎X线检查 45例 53 16 例发现颈椎生理弧度变直 余未见异常 2 3 2 自然位颈椎MRI 176例完成常规颈椎MRI 其中78例 44 3 发现低位颈髓萎缩 多见于C6 T1 6例 3 4 患者显示颈髓内有异常长T2信 号 13 14例 8 0 患者C3到C6有部分椎间盘膨 出 但脊髓未受压迫 2 3 3 过屈位颈椎MRI 127例患者完成过屈位颈椎 MRI 均发现颈髓前移 不同程度的颈髓变扁 受累层 面主要位于C4 T1水平 均累及C6水平颈髓 硬脊 膜后壁前移 硬脊膜外间歇增宽 其中112例 88 9 硬膜外间歇内有月牙形的长T1和长T2异常信号 55 例 43 3 有流空现象 部分病例在横断面中显示颈 髓不对称变扁 与肢体无力萎缩严重侧一致 5例屈 颈位FLAIR系列 硬膜囊矢状径明显变窄 脊髓后方 呈细条状低信号 硬膜囊后间歇呈高信号 11 5例患 者行强化扫描 硬膜外异常信号明显强化 13 其中1 例自然位无强化 过屈位硬脊膜后月牙影强化 回到自 然位时强化影可消失 014华西医学2009 24 2 WEST CHINA MEDICAL JOURNAL 2009 Vol 24 No 2 2 4 肌肉活检 65例行患肢肌活检 16例 24 6 正常 49例 75 4 表现为肌束内散在角形萎缩肌纤 维 呈小群性分布 符合神经源性损害 其中15例未 受损害的肌纤维出现代偿性肥大 4例伴继发肌病性 改变 包括肌细胞核内移 肌纤维断裂 1例见靶纤维 6 49例电镜观察见肌纤维萎缩变小 肌节稍短 Z线 及M线均存在 肌丝分布正常 肌膜下肌浆和肌原纤 维间出现不等量的糖原颗粒及线粒体聚积 个别线粒 体肿胀变性 嵴减少或消失 电镜改变符合一般性神 经源性肌萎缩改变 图4 双手骨间肌萎缩 图5 双手大小鱼际肌萎缩 2 5 其他辅助检查 192例患者肌酶学检测以及95 例患者腰椎穿刺脑脊液生化 常规 免疫学检查均 正常 2 6 随访及预后 70例 36 5 有随访记录 病情均 在3到4年后处于稳定状态 其中2例患者病程长达 30余年 病情稳定 未进行性加重 10 14 43例患者经 颈托治疗 18例 41 9 患者病情好转 3 讨论 3 1 临床特点 平山病的临床特点是以男性为主 起 病年龄从青少年到成年早期 男女比例可高达20 1 2 本组192例患者平均起病年龄18 6岁 男女比 6 7 1 与文献报道一致 平山病起病缓慢 逐渐进 展 上肢无力是最常见的症状 常伴有肌萎缩 寒冷麻 痹 伸指震颤 文献报道寒冷麻痹出现率为27 3 97 2 27229 伸指震颤为8 5 88 9 27229 在本组 中分别为81 3 和77 6 双上肢不对称受累是本 病的一个特征 无论利手 右手最常受累 本组病例近 90 从一侧上肢起病 右侧约为左侧的三倍 与 Huang等 29 报道的相似 20 25 9 的平山病患 者在受累肢体可出现麻木或感觉异常 2 30 但在神经 系统检查无客观的感觉损害 本组5 7 存在主观感 觉异常 仅1例尺侧皮肤针刺痛觉减退 其余均未见客 观的感觉损害 本组病例中大部分腱反射正常 少部 分病例腱反射减弱或消失符合平山病的表现 但极少 部分 6 3 出现腱反射的活跃 有研究发现部分平山 病患者出现腱反射活跃 考虑上运动神经元的损伤 但 此类患者进行磁刺激中枢运动诱发电位测定未发现异 常 不考虑有锥体束的受损 认为这种表现无明确的临 床意义 31 92 5 的患者5年内停止发展 29 本组随 访患者均在5年内停止发展 3 2 电生理特点 本组病例均有上肢运动单位电位时 限延长 1 3左右出现巨大电位 纤颤或正锐波 绝大 部分患者对侧同名的无萎缩的肌肉也出现失神经改 变 与国外文献报道一致 32 33 有少数病例 4 6 出现运动传导速度减慢 Hirayama等 34 在年轻人一 侧上肢肌萎缩症的首例尸检中发现颈膨大前角中央的 间质疏松 坏死 前角大 小型神经细胞减少 变性 前 根纤维脱髓鞘 萎缩 这种病理改变可以解释运动传 导速度的减慢 本研究发现极少数病例 1 6 下肢 出现失神经改变 Schroder等 35 在3 9确诊为平山 病的患者肌电图中发现胫前肌运动单位电位平均时限 及波幅均增高 提示有腰髓前角受损的可能 这些患 者既有颈段又有腰段的脊髓前角受损 因此提出平山 病可能为运动神经元病的一种特殊类型 3 3 影像学特点 本组病例均为青少年起病 颈椎X 线检查发现一半的患者颈椎生理弧度变直 常规颈椎 MRI 近一半的患者发现低位颈髓萎缩 多见于C6 T1 过屈位颈椎MRI均发现颈髓前移 不同程度的颈 髓变扁 硬脊膜后壁前移 硬脊膜外间歇增宽 近90 硬膜外间歇内有月牙形的长1和长2异常信号 与 Hirayama等发现一致 36 少部分患者颈髓内有异常 长T2信号 37 38 3 4 鉴别诊断 本病需要与运动神经元病 MND 和 多灶性运动神经病 MMN 相鉴别 MND临床病程 为进展性 常有锥体束损害和球麻痹 肌电图示前角细 胞损害广泛 可累及胸锁乳突肌 脊旁肌和下肢肌肉 预后差 MMN临床表现与HD相似 临床也常从一 侧上肢起病 出现肌无力和肌萎缩 病程慢性 无感觉 障碍 无锥体束损害 但肌电图有传导阻滞 颈段MRI 正常 患者血和脑脊液GM21抗体阳性 用大剂量丙种 114华西医学2009 24 2 WEST CHINA MEDICAL JOURNAL 2009 Vol 24 No 2 球蛋白和 或环磷酰胺治疗有效 3 5发病机制 目前HD的发病机制不明 有以下几种 学说 1 运动神经元病学说 由于平山病的病变部位 局限于下颈段脊髓前角 但肌电图发现有腰髓前角受 损的亚临床证据 此外 部分平山病可出现第二次波动 现象 故有学者认为是运动神经元病的一种特殊类型 2 脊髓动力学学说 影像学研究提示充分前屈位时硬 膜囊后壁前移 颈脊髓受压 推测下颈段脊髓前角受损 是由于反复或持续的脊髓的前屈导致的循环受阻或慢 性外伤 佩带颈托后病情进展时间显著缩短 肌力有 所恢复更支持该学说 此外还有遗传学说 免疫学说 和生长发育因素学说 4 参考文献 1 Hirayama K Toyokura Y Tsubaki T Juvenile muscular atrophy of unilateral upper extremity a new clinical entity J Psychiatry Neurol Jpn 1959 61 219022198 2 Hirayama K Juvenile muscular atrophy of distal upper extremity Hirayama disease J Internal Medicine 2000 39 4 2832290 3 张颖冬 邓荣昆 青少年单侧上肢远端肌萎缩症 附10例报告 J 临床神经病学杂志 1990 3 2 94295 4 王醒华 青年上肢远端肌萎缩症1例 J 中国冶金工业医学杂志 1996 13 4 249 5 谢美蕴 青少年上肢远端肌萎缩症2例 J 中国实用内科杂志 1997 17 11 682 6 李作汉 张平 陈诒 等 青年上肢远端肌萎缩症的临床 肌电图及 肌肉病理的研究 J 中华神经精神科杂志 1994 27 3 1312134 7 杨晓苏 肖波 张丽芳 等 青年型单上肢远端肌萎缩症 J 中国神 经精神疾病杂志 2002 28 3 2272228 8 许蕾 黄勃源 李彩英 平山病4例临床和影像学分析 J 中国神 经精神疾病杂志 2006 32 1 23226 9 曹建 方琪 董万利 青年型上肢远端肌萎缩症2例 J 实用医学 杂志 2006 22 18 2111 10 王向波 右手肌肉萎缩1年余 平山病 家族性 J 中国神经精神 疾病杂志 2006 32 3 附123 11 刘怀军 李彩英 贺丹 等 屈颈MRI对青年性上肢远端肌萎缩症 的诊断价值 J 中华放射学杂志 2006 40 7 7452747 12 高鸿兴 钟长扬 王璐 等 平山病误诊为运动神经元病1例报告 J 临床误诊误治 2007 20 3 49250 13 傅 瑜 樊东升 张 俊 等 平山病的临床及颈磁共振成像影像学特 点 J 北京大学学报 医学版 2007 39 2 1892192 14 朱丹 张继华 陈嘉峰 等 平山病1例报告 附发病30年后肌电改 变 J 卒中与神经疾病杂志 2007 24 5 6242625 15 孙小添 马英 平山病1例 J 现代中西医结合杂志 2007 16 21 305223053 16 陈兴泳 唐荣华 唐洲平 等 平山病1例及文献复习 J 临床荟 萃 2007 22 17 125621257 17 吴永胜 平山病误诊4例分析 J 中国误诊学杂志 2007 7 15 354823549 18 张亦工 王彦伟 刘志松 等 平山病误诊为脊髓型颈椎病1例分析 J 中国误诊学杂志 2007 7 9 204922050 19 徐家立 耿磊钰 刘玉玺 等 以双上肢肌萎缩为表现的平山病一例 J 中华神经科杂志 2007 40 12 841 20 黄忠华 平山病1例 J 中国误诊学杂志 2007 7 11 2676 21 董曼丽 刘江 翟明 平山病6例分析 J 中国误诊学杂志 2008 8 4 9732974 22 王文祥 甘明珠 姜勇 等 青年上肢远端不对称性肌萎缩1例临床 分析 J 中国实用神经疾病杂志 2008 11 2 88290 23 李志军 胡晓晴 唐娜 平山病的临床神经电生理学特点 J 神经 损伤与功能重建 2008 3 4 4222425 24 刘丽 黄旭升 陈朝晖 等 平山病的肌电图及神经传导特点 J 解 放军医学杂志 2008 33 1 88290 25 HirayamaK T okumaruY Cervical dural sac and spinal cord inju2 venile Muscular atrophy of distal upper extremity J Neurology 2000 54 10 19 2221926 26 Misra U K Kalita J Mishra VN et al A clinical magnetic reso2 nance imaging and survival motor neuron gene deletion study of Hirayama disease J Arch Neurol 2005 62 1202123 27 Peiris JB Seneviratne KN Wickremasinghe HR et al Non familial juvenile distal spinal muscular atrophy of upper extremity J J Neurol Neurosurg Psychiatry 1989 52 3142319 28 Tan CT Juvenile muscular atrophy of distal upper extremities J J Neurol Neurosurg Psychiatry 1985 48 2852286 29 Huang YC Ro LS Chang HS et al A clinical study of Hirayama disease in Taiwan J Muscle Nerve 2008 37 5 5762582 30 Kao KP Wu ZA Chern CM Juvenile lower cervical spinal muscu2 lar atrophy in Taiwan report of 27 Chinese cases J Neuroepide2 miology 1993 12 3312335 31 Misra UK Kalita J Central motor conduction in Hirayama disease J Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1995 97 2 73276 32 Rowin J Meriggioli MN Cochran EJ Monomelic amyotrophy with late progression J Neuromuscul Disord 2001 11 3 305 33 Kuwabara S Nakaj