肝移植麻醉.doc

肝移植麻醉一、分工：1、麻醉：建议一人，同时负责术中用药及处理。2、穿刺：分工协作（注意无菌）3、监护设备：建议一人可同时负责各种化验结果。4、术中用药及处理：同15、血液回收机：建议一人，可同时负责各种化验检查。6、各种化验检查：同3、5。7、麻醉纪录：随时统计各种用药量、出入量二、术前麻醉操作具体步骤及事项：1、手术室温度调节在2123；入室后建立右上肢静脉通道（套管针）：输平衡液500ml。注意放置好保温毯和准备好变温箱（低温可引起心律失常、凝血功能障碍、肾功能不全及降低心肌收缩力）。眼部的保护：湿纱布覆盖。输液泵：六个泵通道（注意通道的标注）。2、无创监测：NBP、ECG、SPO2。注意电源插座固定（麻醉机同）、心电电极固定。3、诱导：氟芬合剂4ml、异丙酚（或力月西）、仙林、异氟醚。（阿曲库胺产生劳丹碱不用）4、插管：接麻醉机以IPPV方式通气。麻醉机：手术时间长应注意氧耗量，及时更换氧气。安置：T1（鼻温）/T2（肛温）5、建立有创监测和静脉通道：中心静脉穿刺顺序：由于肝移植病人凝血机制差，一旦穿刺未成功，极易形成血肿，影响再次穿刺；首选颈外静脉穿刺，置入三腔CVP管；再选颈内中、高位位置开始穿刺，置入Swan-Ganz导管鞘套。该穿刺顺序可保证建立中心静脉通道，减少并发症发生。（由于凝血机制差，固定鞘管和导管时，最好采用荷包式缝合和棉球加压固定，防止穿刺部位渗血，术中应随时检查是否渗血量增加。）（1）设备：四个有创监测飞利蒲+E3000 飞利蒲监护PA+CO（一个通道）和动脉（一个通道）和心电监护 E3000监护：CVP（一个通道）和股静脉（一个通道）（2）通道：*有创探头标注、有创系统保证通畅（特别是波形不佳时）、有创用药通道的位置、固定（最好在右侧）、有创系统换能器的位置、固定（最好在左侧）。*各种接头、三通的堵头、肝素冒须保留放好备术毕用。左桡A穿刺、置管（测A压及采A血用，注意穿刺针端接三通以采血用，注意A系统延长管的硬度、长度以及接头；动静脉肝素水，10mg肝素）右颈内静脉穿刺：置漂浮导管，测PAPS、PAPD、PAPM、PCWP、CO、CVP、采静脉血专用。测心排量：注意原始参数 设定：7F、10CC、0.45须调到手动状态。 推注：10ml、5%GS冰水混合（温度探头接冰水），由兰色管腔快速推注。 注意漂浮导管：淡黄色管接换能器测PA、CO 红色管接空气注射器 兰色管推注冰水（10ml，5%GS）测心排用 白色不透明管接白色接头用于测心排。具体方法：Swan-Ganz导管一般经右颈内静脉置入，颈内静脉穿刺成功后，放入引导钢丝后拨出穿刺针。穿刺口用刀片稍扩张，以钢丝引导方向，利用扩张器将外套管置入颈内静脉中。退出引导钢丝及扩张器，再经外套管置入心导管，使导管以小距离快速进入心腔，以压力波形来间接判断其位置所在。经上或下腔静脉首先进入右心房，在监护仪上出现右心房内压力波形（图1）。再经血流导向经三尖瓣进入右心室（图2）。将导管气囊充气，使其上漂，经肺动脉瓣至肺动脉（图3），最后进入肺动脉远端分支嵌入（图4）。放瘪气囊后，导管迅速退回肺动脉。 心排的测量在无肝期末测量一次、新肝期中测一次。右颈内静脉穿刺：置双腔或三腔导管，连接平衡液500ml。输血、输液专用。锁骨下静脉或左颈内静脉穿刺：置双腔透析管。多巴胺和抑肽酶泵专用，输液、输血备用。右股静脉穿刺：置单腔导管，输贺斯500ml。测下肢静脉压（P4）专用。6、准备好自体血液回收机。7、麻醉诱导前在手术室应准备至少6u的浓缩红细胞(pRBcs)，有些病人还应备有48u的新鲜冰冻血浆。三、术前麻醉后监测内容：值得特别关注的项目包括：血红蛋白、血小板计数、INR、部分促凝血酶原激酶时间(PTT)、血钙、血钾、血糖及酸碱平衡；也可监测纤维蛋白原和其他的凝血因子。注意时间点：应在诱导后、肝脏游离期、阻断下腔静脉和门静脉前、无肝期的早、中及后期、下腔静脉和门静脉开放之后及再灌注期等时间点抽取血标本。1、采麻醉后血化验（以下凡是采血化验项目同）：血常规、动脉血气分析、血生化（肝、肾功能、电解质、血糖、蛋白、渗透压、血氨、乳酸）、凝血筛选试验、血小板功能、凝血弹性描记分析。2、测麻醉后：AP、PAP、肺毛细血管楔压(PCWP)、CO、CVP、计算肺血管阻力（PVR）、SVR，测ACT。3、麻醉维持：瑞芬、异丙酚、力月西、仙林及异氟醚。四、术前麻醉后用药：根据病人情况1、速尿：40mg。2、多巴胺：3mg/kg，150200mg+NS30ml。3、手术开始前510分钟可酌情用白蛋白20g（注意速度必须控制）。五、术中用药：(一)无肝期前阶段：期 无肝期前阶段从麻醉诱导开始，到钳夹门静脉、下腔静脉及肝动脉为止，此阶段通常伴有连续不断的液体交换和失血。主要问题是术中出血，尤其是存在门静脉高压伴有广泛侧支循环以及以往手术导致腹腔粘连的病人。 无肝期前麻醉原则： （1）控制静脉压5cmH2O （2）每1000ml腹水补白蛋白1020g （3）补充血浆1000ml （4）输入新鲜全血 （5）根据Sonoclot 凝血和血小板功能分析仪 分析情况补充凝血酶原复合物和纤维蛋白原 （6）维持尿量1ml/kg/h （7）纠正电解质紊乱和酸碱平衡 （8）多巴胺13ug/kg/min （9）吸入氧浓度40%60% 阻断门静脉前：1、抑肽酶：A、50万U+0.9%NS 5ml（10万U/ml），取0.1ml+0.9%NS 20ml（1万U做过敏试验）；B、200万U+0.9%NS 40ml；（10ml/h，过敏试验后510分钟开始）C、15万U+0.9%NS 50ml（50ml注射器）2、根据情况输注：白蛋白（1020g）（控制速度）/新鲜血浆（100ml）/红细胞（1U）/全血（200ml）。同时可用血管活性药物：苯肾上腺素40ug/次，或速新明。为了维持一定的尿量，可使用多巴胺5Ug/(kgmin)、甘露醇(1015g/kg)和速尿。3、根据离子情况给予KCL（1020ml、10ml/h）、NaHCO2 100150ml。 阻断门静脉前：1、 注意血容量的急剧变化：及时补充血、血浆、红细胞（自体血）、白蛋白。注意大剂量血浆的应用。2、 同时应注意离子的变化：及时补充CaCL2（12g）。3、 注意凝血功能的改变：必要时可输注血小板100200ml(二)无肝期：期无肝期从钳夹门静脉和肝动脉开始至新肝的腔静脉和门静脉吻合完毕并开放供血为止。此期病肝被移除并吻合新肝。此期特征表现为血流动力学和酸碱平衡的显著变化。主要问题是下腔静脉回流受阻，致使回心血量下降、低血压、肠道和下肢瘀血。必要时应采用静脉一静脉体外转流（VVB)。背驮式手术只部分阻断下腔静脉，大多不需要体外转流。 无肝期麻醉原则： （1）以静脉麻醉为主 （2）补充红细胞和血浆 （3）根据Sonoclot 凝血和血小板功能分析仪分析情况补充凝血酶原复合物和纤维蛋白原 （4）循环稳定后，控制静脉压5cmH2O （5）纯氧吸入 （6）补充碳酸氢钠和钙离子 （7）纠正电解质 （8）维持尿量2ml/kg/h （9）阻断时处理：红细胞血浆白蛋白药物经典非转流经典转流背驮1、容量的维持：阻断下腔静脉可使静脉回流量减少，继而使心输出量降低和全身血管阻力增加，其变化的幅度与侧支静脉循环流量的大小有关。可通过监测CVP和PCWP，适当提高充盈压以增加心输出量和平均动脉压，并保证有一个可控制的容量负荷状态；注意当开放大血管时，液体负荷过重又可导致肺水肿。可部分通过增加HR和svR，使血压维持在一定水平。2、离子、酸碱平衡：由于下腔静脉阻断部位以下的组织所产生的物质未被肝脏代谢及无氧代谢的存在，可导致乳酸酸中毒；钙离子和镁浓度应分别维持在1.0mml/L和0.5 mml/L以上。在冲洗供体肝脏前即刻，应抽取动脉血标本，以了解酸碱平衡、钾、钙离子及血红蛋白水平，进而确定开放时应给予多大剂量的碳酸氢钠和氯化钙。在无肝期末段，血浆钾水平1.0 mmol/L)和缓解代谢性酸中毒(BE不超过-lO mml/L)。含有大量钾的库血最好坚持到再灌注后再快速输入。开放肝上下腔前，必须用林格液或人体白蛋白溶液(5001000m1)冲洗出移植肝脏中的保存液、空气和碎屑，并用适量的门静脉血冲洗肝脏后再缓慢开放下腔静脉。 治疗 严重低血压时，快速补充血容量，适当使用缩血管药，如以0.OlO.1ug/(kg.min)的速率持续输入去甲肾上腺素或单次注入50100ug苯肾上腺素。高血钾时可输入胰岛素和葡萄糖并注意纠正酸中毒和低血钙。严重心律失常时应对症处理，备好除颤器。严密监测PAP和MAP，注意肺动脉高压、急性右心衰竭和肺栓塞的发生。再灌注综合征般持续时间较短，几分钟或十几分钟，切忌矫枉过正。3、短暂低血压：与周围血管阻力降低有关，须应用升压药提升血压。除非怀疑低血压与低血容量有关，对短暂可逆的相对低血容量一般不主张过量输入液体。如果收缩压下降20以上或平均动脉压持续偏低，则可单次静脉注射苯肾上腺素4080ug。4、注意保温。(四)完成期除非在下腔静脉和门静脉吻合口有隐性出血，一般在肝动脉吻合期间的失血是很少的。在胆管重建和关腹期间，主要是纠正代谢和血液学方面的异常。附：右心导管检查 可测量和分析右心、肺动脉以及肺毛细血管楔压，通过温度稀释测量心排血量。是最为准确评价门-肺动脉高压方法。平均肺动脉压（MPAP）25mmHg，肺血管阻力（PVR）120dyne.s.cm（-5），肺毛细血管楔压（PCWP）15mmHg。四、肺动脉漂浮导管的置入 自1970年Swan-Ganz气囊漂浮导管技术应用于临床后，为心脏功能障碍和其他危重病人的血流动力学监测，提供了重要的参考依据。三十年来，Swan-Ganz导管经过不断的技术革新，不但能够测量传统的参数中心静脉压或右心房压力、肺动脉压力（PAP）、肺动脉嵌入压力（PAWP）、连续心输出量（CCO）和混合静脉血氧饱和度（SvO2），通过改良的Swan-Ganz导管（容量性肺动脉导管），除传统测量的参数外，还可直接连续测量每搏量（SV）、右心室舒张末容量（RVEDV）和右心室收缩末容量（RVESV），因此将压力监测与容量监测融为一体。RVEDV结合RVEF，有助于及时准确判断高危病人的容量状态，指导液体治疗。 Swan-Ganz导管的临床适应症: 心肌梗塞、心力衰竭、心血管手术；肺栓塞、呼吸功能衰竭；严重创伤，烧伤，各种类型休克；围麻醉期需要容量治疗；嗜铬细胞瘤及其它内外科危重病人等。具体方法：Swan-Ganz导管一般经右颈内静脉置入，颈内静脉穿刺成功后，放入引导钢丝后拨出穿刺针。穿刺口用刀片稍扩张，以钢丝引导方向，利用扩张器将外套管置入颈内静脉中。退出引导钢丝及扩张器，再经外套管置入心导管，使导管以小距离快速进入心腔，以压力波形来间接判断其位置所在。经上或下腔静脉首先进入右心房，在监护仪上出现右心房内压力波形（图1）。再经血流导向经三尖瓣进入右心室（图2）。将导管气囊充气，使其上漂，经肺动脉瓣至肺动脉（图3），最后进入肺动脉远端分支嵌入（图4）。放瘪气囊后，导管迅速退回肺动脉。置入Swan-Ganz导管的并发症 1.心律失常 由于导管尖端接触心肌壁或心瓣膜所致。可出现室性早搏、室上性心动过速等心电图改变，将导管退出后，室性早搏很快消失。严重心律紊乱，如室性心动过速、室性颤动时应立即拔除心导管，给予药物治疗及急救处理。导管置入操作中必须有心电图持续监护；置入的导管如遇到阻力时不可强行进入；原有心肌供血不足或心脏疾患的病人，可予术前日含硝酸甘油5mg，并给氧吸人治疗；原有心律失常者先予注射利多卡因50mg预防其再发生；病人床边必备急救药物。 2.导管气囊破裂 气囊破裂后致使肺动脉嵌入压指标丧失，且可能由于再次的气囊充气造成气栓形成。气囊充气最大量不能超过1.5ml，发现气囊破裂而暂不需拔除心导管者，应在导管尾端做好标记并应交班，以避免其它人再做气囊充胀试验（特别是当导管位置似有改变时）。 3.感染及血栓性静脉炎 临床中可见病人出现高热、寒战，甚至败血症。常见原因有无菌操作不严格；导管维护中的污染而致直接的血行污染；血栓性静脉炎多发生于经外周静脉置管的病人；与置管时间有密切关系，时间越长，其发生率越高。术中及术后操作必须强调无菌，皮肤插管处每日换药1次，并保持局部清洁干燥。心导管留置时间以最多不超过72h为佳。4.肺栓塞 由于导管头端充胀的气囊长时间嵌入肺动脉或插管时导管在肺动脉中多次移动所致。注意导管气囊充胀的时间，一般不主张持续气囊充气，而以肺动脉平均气压作为临床持续监测指标，它间接反应了肺动脉嵌入压的改变。 5.导管堵塞或肺动脉血栓形成 见于有栓塞史及血液高凝状态的病人。应予预防性抗凝治疗，心导管各腔以每小时1次的肝素盐水冲洗，保持心导管通畅，注意心内压力图形改变。 6.肺动脉破裂见于肺动脉高压、血管壁变性的病人。由于导管在肺动脉内反复移动、气囊过度充气所致。注意气囊内保持适当的充气量，严密监测肺动脉压力改变。 7.导管在心腔内扭曲、打结导管质软、易弯曲、置入血管长度过长时发生。导管置入长度，从右心房进入肺动脉一般不应超过15厘米，发现扭曲应退出。如已打结，可用针丝插入导管内解除打结退出，如不奏效，只好将结拉紧，缓缓拔出。正常肺动脉压是12-17mmHg,如果收缩压超过40mmHg会被认为后有意义.同时如无法测到正确的压力值,只要能得到清楚的肺动脉频谱,可用加速时间来代替.正常为本100msec,如小于80msec则有意义.另外加速时