障碍的诊断与治疗体会.ppt

1 意识障碍的诊断与治疗 普华和诚市场部 2 主要内容 意识障碍的定义意识障碍的发生机制意识障碍的病因意识障碍的分类意识障碍的评估意识障碍的急诊救治 3 什么是意识障碍 意识障碍 disturbanceofconsciousness 是指人体对周围环境及自身状态的识别和察觉能力障碍的一种精神状态 其中昏迷是最严重的意识障碍表现 4 我们为什么要重视意识障碍 5 重视意识障碍 脑是人体代谢最旺盛的器官之一 虽然脑的重量只占全身重量的2 但对血液循环和氧气的需求占全身的20 并且脑组织氧和葡萄糖储备极少 缺血 缺氧极易造成脑组织不可逆的损伤意识障碍是大脑缺血缺氧的典型临床表现 是我们及早进行改善脑缺血缺氧治疗的标志性症状之一 6 意识障碍发生机制 意识由意识内容和其 开关 组成 意识的 开关 系统 经典的感觉传导径路 特异性上行投射系统 及脑干网状结构 非特异性上行投射系统 意识的 开关 系统激活大脑皮质并使之维持一定水平的兴奋性 使机体处于觉醒状态 意识内容就是大脑皮质功能活动 包括记忆 思维 理解 定向和情感等精神活动 通过视 听 语言和复杂运动等与外界保持紧密联系的能力 在意识觉醒状态下产生 任何原因导致大脑皮质弥漫性损害或脑干网状结构损害 均可发生意识障碍 7 意识障碍原因 1 感染性因素 颅内感染全身严重感染2 非感染性因素 颅脑疾患 内分泌与代谢障碍 心血管疾病 水 电解质平衡紊乱 外源性中毒 物理性或缺氧性损害 8 意识障碍分类 以觉醒障碍为主的意识障碍嗜睡状态昏睡状态昏迷脑死亡以意识内容为主的意识障碍朦胧状态意识模糊谵妄状态最低意识状态睁眼昏迷 9 临床常见意识障碍综合症 谵妄嗜睡 昏睡和昏迷无动性缄默持续性植物状态 10 临床常见意识障碍综合症 谵妄 是最常见的意识障碍 又称为急性精神错乱状态 是一种焦虑不安的急性意识障碍 临床表现为意识模糊 感觉错乱 幻觉 错觉 定向力丧失 躁动不安 言语杂乱等在美国 55岁以上人群发病率100 10万 1100 10万 急诊住院患者发病率15 32 的心脏手术 45 55 的髋部骨折手术 70 的菌血症患者发生过谵妄谵妄的病因多样 常见原因 急性颅内疾病 脑血管病 脑外伤 脑炎继发性脑损伤 肺性脑病 肝昏迷 肾衰竭 电解质紊乱外源性脑损伤 药物中毒 酒精中毒 金属中毒 11 临床常见意识障碍综合症 嗜睡 昏睡和昏迷 临床比较常见的意识障碍方式嗜睡 轻度意识障碍 病理性倦睡 表现为睡眠时间延长昏睡 比嗜睡深的意识障碍 需要强刺激方能使患者觉醒昏迷 为最严重的意识障碍 按其程度不同可分为轻度昏迷 中度昏迷 重度昏迷常见原因 脑血管病 药物酒精中毒 代谢性疾病 各种继发性脑病 12 临床常见意识障碍综合症 无动性缄默 意识障碍的一种特殊类型 醒状昏迷的一种 思维 感情 运动系统受累 没有主动运动反应 皮质下的各种反应正常 与丘脑和前额叶功能障碍有关 特别是前额叶中央或眶回 由前额叶皮质激活功能障碍及丘脑传入减少 多巴胺能活性下降引起 多用多巴胺能激动剂治疗 常见病因 急性脑积水 松果体区或丘脑肿瘤 丘脑背侧中央部出血 丘脑后部 中脑复侧病灶 内囊前支或额叶白质病变 13 临床常见意识障碍综合症 持续性植物状态 PVS 又称植物生存 指具有睡眠觉醒周期 但完全没有自我意识和环境意识 下丘脑和脑干自主功能完全或部分保留的一种临床状态 植物状态持续1个月以上即可称为持续植物状态 常见病因 急性脑损伤 PVS最常见原因 包括脑创伤 各种原因引起的缺血缺氧性脑病 脑卒中 慢性进行性病变的终末期新生儿发育畸形 14 意识障碍评估 Glasgow GCS 昏迷量表临床最常用的意识障碍评估量表 GCS总分为3 15 14 15分为正常 8 13分示意识障碍 7分为浅昏迷 3分为深昏迷 15 GCS昏迷评分量表 16 意识障碍急诊救治 昏迷患者治疗总原则 急诊抢救ABC 保持呼吸道通畅辅助通气给氧保持正常循环保持合适体温积极进行脑复苏 17 意识障碍急诊救治 保持呼吸道通畅 处理昏迷患者首先要维持呼吸道通畅对于呼吸衰竭或停止的患者应给与 胸外按压人工呼吸气管插管外伤引起的意识障碍应注意颈椎固定 18 意识障碍急诊救治 辅助通气给氧 对于意识障碍的患者应给与低流量辅助给氧 SO2 90 理想为99 PaCO2在25 35mmHg PaO2在100mmHg左右 对于气管插管建立的患者可考虑呼吸机通气 同时使用肌松剂 根据意识水平 通气障碍情况和血气分析结果通气深度和通气频率 19 意识障碍急诊救治 保持正常循环 在意识障碍患者生命体征稳定后 对循环状况进行评价 早期静注生理盐水 维持正常血容量 保持血压正常或稍高对于血容量降低意识障碍患者可使用血浆代用品对于心源性低血压意识障碍患者应限制液体入量对于高血压患者的意识障碍患者不要过分积极的降低血压 以免降低脑灌注压 20 意识障碍急诊救治 保持合适体温 对于高热的意识障碍患者应积极降低体温 并积极查找发热原因可以采用物理降温方法 冰块降温 脑部 降温毯药物降温方法 醒脑静注射液20mlivBid7 14天解热镇痛 21 意识障碍急诊救治 积极进行脑复苏 保持正常脑灌注亚低温治疗 降低脑代谢降低颅内压纠正酸中毒制动和镇定高压氧治疗控制血糖巴比妥类药物 预防癫痫 降低脑代谢脑细胞保护和促醒治疗 22 意识障碍急诊救治 脑复苏的治疗 醒脑静20mlivBid 14天促醒及脑细胞保护维持脑灌注降低颅内压镇定安神促进记忆恢复20 甘露醇0 5 2 0g kg Q12h Q8h 5天呋塞米40 60mgivQ12h5 NaHCO3100mliv随代谢状况调整 23 醒脑静中枢兴奋促醒 明显缩短戊巴比妥至小鼠睡眠的时间对戊巴比妥致小鼠睡眠时间有明显延长作用明显提高小鼠自由活动次数提高小鼠对回苏灵至惊厥的发生率 张路晗等 华西药学杂志 2001 16 6 429 431张兴燊 广西医学 2003 25 10 1910 1912 24 醒脑静保护神经细胞 脑梗死和脑出血病人血LPO 过氧化脂质 值明显下降 1 有效保护内源性SOD活性 抑制脂质过氧化反应 具有明显的抗氧自由基作用 2 降低脑缺血 再灌注损伤的MDA 丙二醛 浓度 2 减轻神经细胞的损伤变化 减少LDH漏出率 显示出对抗过量Glu对神经细胞的兴奋毒性作用 具有抗脑缺血作用 3 施春眉 中国中医急诊 1998 7 4 181王万铁等 中国急救医学 1999 19 12 701 703万文成等 广州中医药大学学报 2002 19 2 125 126 25 醒脑静保护神经细胞 减轻脑缺血再灌注后脑组织超微结构的病理改变降低颅脑损伤后大鼠c fos基因 与脑外伤后细胞凋亡密切相关的基因 的表达使缺血 再灌注后的脑水肿减轻 颅内压降低 梗死去面积缩小 脑细胞凋亡减少降低血脑屏障通透性 减轻脑水肿缩短动物脑创伤昏迷时间 抑制受伤区脑组织钠 钙含水量增高 改善受伤区脑水肿 降低颅内压 陈寿权等 中国急救医学 2000 20 11 637 639 张红等 药学服务与研究 2002 2 4 246 248傅强等 中国中西医结合杂志 2000 7 3 144 146 许雅琴等 天津药学 2002 14 1 38付洛安等 中国危重病急救医学 1997 9 增刊 18 19 26 醒脑静保护神经细胞 阻止大鼠卒中后继续出血的作用具有阿片受体