学生医疗保障制度实施办法(试行).doc

学生医疗保障制度实施办法(试行)根据上海市人民政府批转市医保局等三部门关于完善本市普通高等院校学生医疗保障制度若干意见的通知（沪府发200712号）的精神，结合我院情况，特拟定学生医疗保障制度实施办法（试行），具体内容如下：一、保障对象及医疗保障起止时间：凡属我院招收的接受全日制普通高等学历教育的在册高职学生，自办理入学手续，并取得我院颁发的、经注册的学生证之日起享受大学生医疗保障待遇；自办理离校手续，并按学籍管理规定注销学籍之日起的、停止享受大学生医疗保障待遇。按学籍管理规定办理因病等休学手续的，休学期间继续享受本市大学生医疗保障待遇。二、就诊制度（一）校内门、急诊制度在校学生首次就诊，应在校医务室诊疗（节假日例外）。在校学生应凭学生证等有效证件，并在医务室拿取本人在校病史卡,方可在校医务室就诊。每次就诊挂号费1元。每次就诊本人应负担所需药品及各项医疗费用的10%（以角为单位计算）。每次就诊用药量不超过三天，就诊学生应尊重医生处理，不得点名索要药品或强求病假单。（二）转诊制度鉴于校医务室医疗条件所限，凡需到外院诊疗者，应有医务室开具转诊单。如未经医务室同意，自行外出就诊者，则不予报销规定的医疗费用。1.凡经医务室同意转诊的学生应到学校指定的医院就诊（节假日除外），如转诊学生擅往其他医院就诊或虽转诊至指定医院，但不按转诊科别治疗者，则不予报销规定的医疗费用。2.如定点医院不能解决医疗者，需说明情况，经医务室同意再转往其他相关医院。切勿自行择院就诊，否则不予报销规定的医疗费用。3.我院定点医保医院： 住院和门诊大病定点医院：上海市第六人民医院 普通门急诊定点医院：南汇区中心医院（三）节假日门、急诊制度1.节假日门诊原则上只能到一家公办医保定点医院就诊（医院转诊除外），不能多家医院重复就诊，否则不予报销规定的医疗费用。2.节假日急诊原则上应到就近一家公办医疗条件较好的医保定点医院就诊（医院转诊除外），不能多家医院重复就诊，否则不予报销规定的医疗费用。（四）报销制度1.经医务室转诊至指定医院就医者，凭转诊单、医院病史卡、正规发票等到校医务室审核，经审核后，由校医务室上报校医保领导小组审批，再由学生领回，在规定时间内到校财务处报销，可报销医疗费用的80%（凭证缺项者不能报销），挂号费、诊疗费不能报销。2.符合节假日门、急诊制度规定的门、急诊，凭挂号单、医院病史卡、正规发票等可报销医疗费用的80%（凭证缺项者不能报销），挂号费、诊疗费不能报销。 3.在本市住院学生凭医院开具住（入）院通知单，到学校医务部门领取上海市高等院校学生医疗保障住院结算凭证第一联（签发起七日内有效），交给住院医院即可。本人仅支付自负部分（三级医院300元、二级医院100元、一级医院50元），不再支付医疗费用。4.在本市治疗门诊大病的学生，凭医院开具的门诊大病医疗登记申请表，到学校医务部门领取上海市高等学校学生医疗保障门诊大病结算凭证第四联（签发起6月内有效），凭证就医，不再支付医疗费。超过6个月后需要继续治疗或在6个月内需要变更医疗机构，应当重新开具门诊大病结算凭证。未按规定开具门诊大病结算凭证所发生的费用由个人承担。5.大学生在外省市急诊住院或因病休学及在学校规定的教育实习，课题研究、社会调查等期间居住在外省市，所发生的符合规定住院或门诊大病医疗费用，先有本人现金垫付，在出院或治疗6个月内由学校凭出院小结，病史资料，医疗原始收据及明细账单等，经审核后，由院医务室上报学院医保领导小组审批后上报区医保中心申请核销，经核销确认并费用划至本校后方可报销。6.大学生在本市住院（包括定点、急诊、转诊住院），包括住院和急诊观察室留院观察，应凭入院通知书，学生证和身份证，到学院医务室开具住院结算凭证。对因病情需要至非学院定点医院住院的（包括急诊住院），由学院医务室在开具的住院结算凭证上予以注明。住院结算凭证仅供一次住院使用。学生应从住院凭证签发之日起7天内至相关医疗机构办理住院登记手续，逾期作废。住院费用中属于统筹资金支付的，由医疗机构记账，其余医疗费用由医疗机构向大学生收取现金。未按规定开具住院结算凭证，所发生的医疗费用由个人承担。7.大学生门诊大病包括重症尿毒症门诊透析（含肾移植后的门诊抗排异），恶性肿瘤化学治疗（含内分泌特异抗肿瘤治疗）、放射治疗、同位素抗肿瘤治疗、介入抗肿瘤治疗、中医药抗肿瘤治疗以及必要的相关检查，精神病（限于精神分裂症、中度和重度抑郁症、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病）以及血友病、再生障碍性贫血等的门诊治疗。大学生因门诊大病发生的符合本市大学生医疗保障有关规定的医疗费用，全部由统筹资金支付。三、相关工作机构及工作流程（一）管理机构：后勤保卫处： 电话：68025186医 务 室： 电话：68025086学 生 处： 电话：68020513财 务 处： 电话：68020623（二）住院与门诊大病医疗流程定点医院就诊特殊病例可以转至其他医保定点医院 支付起付标准费 三级医院300元，二级100元，一级50元 门诊大病住院 学生到医院开具门诊大病登记申请表学生到医院开具住（入）院通知单 凭学生证至医务室领取上海高校学生医疗保障门诊大病结算凭证第一联、第四联凭学生证至医务室领取上海高校学生医疗保障住院结算凭证第一联 七日之内 六个月内第一联交至医院，第四联自留，每次门诊出具住院凭证交至医院并凭学生证、身份证入院 普通门急诊流程凭学生证学校医务室就诊 拿取病历卡、交纳挂号费1元 需转诊由医务室开具转诊单医务室开三天药，学生支付10%医疗费用 凭转诊单、指定医院病历卡、医院开具发票、学生证至校医院审核由医务室开具可报销医疗费证明节假日急诊流程 节假日门急诊节假日门诊医保定点医院 凭学生证、可报销医疗费证明、医院发票在指定时间内至财务报销零星报销流程 在外省市急诊住院、因病休学、教育实习期间居住在外省市发生的住院与门诊大病 到当地医保定点医院就医 医疗费用本人现金垫付 出院或治疗6个月内凭学生证、实习证明或者休学证明、出院小结、病历卡、医疗原始收据、明细帐单到校医务室进行审批 出院或治疗6个月内 由财务处至南汇区医保中心申请报销 经医保中心核销确认，并把费用划至学校帐户 财务室通知学生在指定报销时间内至财务室报销 （三）相关情况告知1.住院和门诊大病的医疗1）学生在本学院选定医保医院住院或门诊大病医疗的，应凭入院通知书或门诊大病证明，到学院卫生保健室开具住院结算凭证或门诊大病结算凭证。对因病情需要至非选定的其他定点医疗机构住院或门诊大病医疗的，应由学院开具的住院结算凭证或门诊大病结算凭证上予以注明，并加盖后勤保卫处公章。2）市经办机构应在收到定点医疗机构提交的支付凭证及相关资料后的10个工作日内，对大学生的医疗费用进行初步确认，并将初步确认的结算费用汇总后报市经办机构。3）大学生凭住院结算凭证或门诊大病结算凭证在本市定点医疗结构发生的符合规定的住院和门诊大病医疗费用，属于统筹资金支付的，由定点医疗机构予以记账，其余医疗费用由定点医疗机构向学生本人收取。4）市经办机构在收到区县经办机构初步确认结果之日起的10个工作日内，根据本市大学生医疗保障的有关规定进行复核，并做出准予支付、暂缓支付或者不予支付的复核决定。对准予支付的医疗费用，市经办机构应在核准之日起7个工作日内予以拨付；对不予支付的医疗费用，市经办机构应向医疗机构出具书面说明材料；对暂缓支付的医疗费用，市经办机构应在做出暂缓支付后的90个工作日内做出准予支付或不予支付的决定。2.普通门急诊1）大学生在本市范围内的普通门诊应先到本院校医疗机构就医，因病情需要转到其他定点医疗机构就医的，由接诊医生开具转诊单，并由学院医务室主管医生确认。大学生转诊到指定的定点医疗机构就医所发生的医疗费用，可按规定向院校申请报销，未经转诊发生的医疗费用，由学生个人负担。2）大学生在本市和外省市发生急诊范围内的疾病，可直接到就近的当地医保定点医疗机构就诊。但在就诊前，须首先向学院医务室负责大学生医疗保障的王丹凤医生请示并获得批准，并在就诊后补办相关手续。3）大学生因病等休学及在学校规定的教育实习、课题研究、社会调查等期间居住在外省市的，经学院大学生医疗保障管理部门同意后，可至当地医保定点医疗机构进行普通门诊医疗。4）大学生在本院医疗机构就医发生的符合规定的普通门诊医疗费用，除个人自负部分向学生本人收取外，其余由学院承担，并予以记账。大学生按照本院就医管理规定，在校外医保定点医疗机构就医所发生的符合规定的普通门急诊医疗费用，由学生本人垫付后，凭有效证件、病史资料、医疗费收据及明细账单等，向学院大学生医疗保障管理部门申请报销。核定后的医疗费用，除个人自负部分外，其余由学院报销，并予以记账。5）大学生医疗保障的用药、诊疗项目和服务设施等的支付范围以及保障资金不予支付的情形，要严格按照上海市医保局的相关规定，并参照本市城镇职工基本医疗保险有关规定执行。大学生就医发生下列情形之一的，统筹基金不予支付、学院不予报销：在非学院医保定点医院就医、配药所发生的医疗费用；未经学院医务室同意转诊，直接到学院医保定点医院就医的；虽经学院医务室同意转诊，但未在学院定点医保医院就医的；在学院医保定点医院治疗，服用中药汤剂的费用；在学院医保定点医院就医的挂号费、诊疗费；属于自杀、自残、斗殴、吸毒、酗酒、性病、交通事故、非计划生育或者医疗事故等所发生的医疗费用；国家和本市规定的其他就医或者配药时所发生的不符合基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、用药范围和支付标准的医疗费用。一次性的使用仪器检测费用在200元以上的，须请示院医务室接诊医生的认可。3.其他1）大学生住院结算凭证和门诊大病结算凭证由市经办机构统一印制，学院领取和保管。因保管失当或未按规定开具结算凭证，所发生的医疗费用由学院承担。2）享受医疗保障的大学生应诚实守信，严格执行各项医疗保障的规章制度。违反学院规定的，按学院的规章制度处理；违反医疗保障制度规定的，按照有关规定处理。3）学院将建立大学生医疗帮困互助金，或将医疗帮困纳入院校帮困助学的补助范围，对个人自负医疗费（包括治疗大病重病所需非医保支付范围内的医疗费用）有困难的学生给予帮助。具体帮困对象和金额由学生处结合帮困助学统筹考虑，会同“大学生医疗保障管理工作领导小组”共同确定。4）凡按规定可予报销的医药费用，经院医务保健室及院医保领导小组审批后，于每周三下午1：003：30到学院财务室报销。5)寒、暑假期间，凡发生各类医疗诊治情况的，在就诊前，须首先向学院医务保健室主管大学生医疗保障工作的医生联系。6)本实施办法自2007年 7月 1 日起执行，由学院大学生医疗保障工作领导小组负责解释。 学生医疗保险理赔须知一、平安保险被保险人在保险期间，在校内外因遭受意外伤害事故以至伤残或死亡，保险公司根据其受伤害的程度给予保险理赔。（病愈后必须出示医院结论，骨折、缝针等受伤者，必须在病愈后再由医生出具伤残证明，符合条件者予以伤残保险理赔）其病历卡作为理赔依据一并交学生处。二、住院医疗保险 1、保险人在保险有效期内，因病住院治疗必须在区级以上医院。2、保险范围指住院治疗的诊疗费、手术费、注射费、医疗费和住院费支出。3、因白血病、血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤出院后的专科治疗费用，接受肾移植手术前的透析费用和手术后的抗排异药物费用，但不包括挂号费、膳食费、护理费及陪客费。4、在保险期间，被保险人必须是在校就读生，其住院治疗费才可享受保险理赔，因休学、退学、转学或外地等其他原因，一概不予保险理赔，所缴纳保险费也不予退还。寒暑假期间，被保险人因突发疾病急诊住院治疗的，必须持原始病卡，方能申报保险理赔，因慢性病需要住院治疗的，仍需到区级以上医院，方能申报保险理赔。5、被保险人出院后，必须持原始的出院小结、出院结帐单（原发票附病历卡），由本人提出申请，经系有关负责人审核后一并交学生处。（本人复印一份结帐单留存）待保险公司办妥理赔手续后，由学生处通知被保险人，被保险人凭本人身份证、学生证，到学生处领取保险费。三、凡是参加住院补贴保险的学生都可以享受被保险人的住院医疗费用，除按规定分级核定给予保险金外，再按被保险人的住院天数给予住