美国心律学会第27届年会报道.doc

美国心律学会第27届年会报道2006年5月17-20日,美国心律学会第27届科学年会在美国波士顿市召开。来自北美和世界各地的12500余名从事心脏起搏与电生理专业的代表参加了这次大会,大会共安排了225个专题讲座,有850篇论文进行了交流,本次会议还公布了几项新完成的有关心律失常临床试验的结果。抗心律失常药物治疗失败的房颤消融治疗优于抗心律失常药物 房颤的治疗方法包括抗心律失常药物(AAD)或射频消融(ABL),两种方法孰优孰劣,目前尚不明了。独立监察委员会设计并监督开展了一项多中心随机临床试验(欧洲与北美各2个医疗中心),以比较AAD或ABL治疗一种或多种AAD治疗无效的阵发性房颤的疗效差异。 研究者采用Lasso导管隔离肺静脉口,必要时行局部或线性消融。AAD组患者单独应用或联合应用AAD,不限制具体药物类别。 在试验最初3个月,患者接受最多3项消融操作或试用3种AAD。在第312个月,评价主要终点情况,即患者没有3分钟的症状性或经记录证实的房颤发作。如治疗失败,可在3个月后将患者可交叉至另一组。分别在3、6个月后进行临床随访,12个月后行肺静脉的CT检查。 该研究纳入109例患者,患者平均每月发作20次、持续(99)小时的房颤,83为男性,年龄为(5111)岁。患者被随机分为ABL组(52例)和AAD组(57例)。 在AAD组中,应用类AAD者87例,类者65例,类者33例,类者6例。3个月后,共有34例(60)AAD组患者被交叉至ABL组。12个月后评估的药物治疗无效率达84。24例患者最先应用的AAD为胺碘酮,其中20例(83)无效。 在ABL组中,患者平均需要接受(1.80.7)项操作以隔离肺静脉,其中54消融三尖瓣峡部,25为二尖瓣峡部,11为顶部线,线性阻滞成功率分别为95、78和100,分别对100、98和92的患者隔离左肺静脉、右上肺静脉和右下肺静脉。 随访至1年时,84ABL组患者和26AAD组患者成功达到主要研究终点。ABL组急诊记录到的房颤复发持续时间较AAD组短,分别为(855)分钟和(150350)分钟。两组中分别有63和22的患者不再需要接受抗凝治疗。 ABL组发生了1例心包填塞,2例肺静脉狭窄(肺静脉直径减小50以上)。AAD组出现1例胺碘酮导致的甲亢。 该试验证实,对最初抗心律失常药物治疗失败的阵发性房颤患者,消融治疗的疗效(84)好于抗心律失常药物(26)。持续性房颤的二尖瓣病变患者应行二尖瓣外科手术肺静脉电隔离 SWEDMAF试验为随机双盲试验,由5个医学中心共同完成。患者纳入标准包括:预期接受二尖瓣置换术(MVS)的1880岁患者,ECG证实存在持续性房颤3个月以上。70例患者随机接受单纯MVS或MVS联合肺静脉冷冻消融电隔离治疗。 MVS前行冷冻消融,分别冷冻消融左右肺静脉并线性连接,由左肺静脉至二尖瓣和左房耳部划线,每一操作持续90秒,局部温度至少为-100。 研究者分别在术后1、2、3、6和12个月对患者的静息心电图进行随访,评价维持窦性心律的情况;术后6个月和12个月,采用超声心动图检查评价心房功能,并评价患者的生活质量。术后复发房颤的治疗同常规治疗方案。 统计学分析,每组30例患者的差异需达到40,如单纯MVS组维持窦律比例为20,则MVS联合肺静脉隔离组为60,为有意义。 结果显示,在纳入70例的患者中,65例达到主要研究终点,5例患者死亡或在达到主要终点事件前出现次要终点事件。对65例患者的分析显示,术后6个月时随访,单纯MVS组中有15例(15/35例,43)维持窦性心律,而MVS联合消融组为21例(21/30例,70),差异显著(P=0.028)。次要研究终点等结果将在随后公布。 该试验表明,对合并二尖瓣病变的持续性房颤患者,联合进行冷冻消融隔离肺静脉的疗效好于单纯瓣膜手术。因此,推荐行二尖瓣外科手术时进行该项操作。双腔模式程控ICD不劣于优化单腔模式 INTRINSIC RV试验纳入了来自108个医疗中心的1530例患者,患者均有埋藏式心脏复律除颤器(ICD)置入的适应证,并接受了ICD置入。最初1周的程控为双腔起搏(DDDR)模式,频率60130 bpm。若1周的右室起搏比例20,则按11将患者随机分为DDDR 60130 bpm组和单独心室节律支持(VVI) 40 bpm组。 随访1年,主要研究终点为全因死亡和心衰恶化住院的联合终点事件。 在参加随机分组的988例患者中,DDDR组有32例(6.4)、VVI组有46例(9.5)患者达到主要终点。统计分析显示,DDDR组的临床转归不劣于VVI组(P0.001),而且有优于VVI组的趋势(P=0.072)。死亡或首次心衰住院的分析也得到了相似结果。提示DDDR组临床转归略佳。 此外,DDDR组的全因死亡率略低,有18例(3.6)患者死亡,而VVI组死亡25例(5.1),但两组差异不显著(P=0.23)。随访期间,DDDR组的右室起搏比例平均为10(中位数为4)。 该项涉及多类ICD置入患者的大型试验表明,DDDR组在心衰恶化住院和全因死亡的联合终点方面不劣于VVI组。ICD置入的心梗患者基质消融可减少50的ICD治疗事件 SMASH-VT试验纳入了3个医疗中心有置入式自动心脏复律除颤器(ICD)置入进行二级预防指征的患者,所有患者既往均有心梗病史,未接受过或类抗心律失常药物治疗,心律失常表现为室颤(19),不稳定性室性心动过速(52),晕厥或可诱发的室性心动过速(20),置入ICD者至少有1次电击史(9)。 研究对象男女性别比为10917,平均年龄为66.4岁,平均左室射血分数为31.7,纽约心脏学会(NYHA)心功能分级为级者为8,级者为71,级者为18,级者为2。67患者有血运重建史,41的心梗部位位于前壁,48位于下/侧壁,10患者的梗死部位涉及上述两个部位。 患者被随机分为ICD对照组(64例)和ICD联合消融组(62例)。两组患者的临床基线特征相似。消融组接受了CARTO电解剖标测以界定心内梗死区域,双极电极电压幅度不足1.5 mV定义为梗死组织。针对梗死区域中可以诱发出室速和(或)晚电位处,应用标准4 mm大头(10例)或灌注3.5 mm消融导管大头(52例)进行基质改良。 结果显示,96的患者接受了受体阻滞剂治疗,91接受血管紧张素转换酶抑制剂治疗。在所发生的消融并发症中,1例心包积液但未填塞,1例心衰恶化,1例深静脉血栓。术后30天操作相关的死亡率为0。 在24个月的随访期间,对照组有20例(31)、消融组有9例(15)患者的ICD治疗适当(P=0.03)。其中,对照组有16例(24)和消融组有5例(8)患者发生ICD电击(P=0.02)。对照组11例死亡,消融组5例(P=0.18),心衰为主要死因。 随访期间,患者左室射血分数或NYHA心功能分级无显著改变。 目前导管消融基质主要应用于需频繁接受ICD治疗者。但该试验提示,对接受ICD置入以二级预防心性猝死的心梗后患者,基质消融可降低接近50的ICD治疗事件。非缺血性扩张型心肌病患者他汀治疗可减少心律失常事件 降低死亡率 他汀类药物可减少冠心病患者的ICD治疗事件,改善非缺血性扩张型心肌病(DCM)患者的临床症状。美国Jeffrey等对DEFINITE试验进行了亚组分析。 研究者对DEFINITE试验中的458例DCM患者进行研究,评价服用他汀类药物对患者死亡及心律失常性猝死的影响,同时还对229例接受ICD置入者进行分析,评价他汀类药物对首次接受适当电击治疗时间的影响。 110例患者接受他汀类药物治疗,348例未接受他汀类治疗。结果显示,与未治疗组相比,治疗组未校正的死亡风险比为0.22(P=0.001,图1)。在ICD置入者中,接受治疗者的死亡风险进一步显著降低(风险比为0.61,P=0.04)。 对其他影响生存的因素进行校正后,他汀药物治疗组的死亡风险比为0.23(P=0.002)。在他汀类药物治疗组中,1例(0.9)患者发生心律失常性猝死,而未服用组死亡18例(5.2),差异显著(P=0.04)。治疗组的心律失常性猝死风险比为0.16(P=0.08),校正后发生ICD电击治疗的风险比为0.78。 该试验显示,他汀类药物可使DCM患者的死亡率降低78,这部与患者的心律失常性猝死的减少有关。今后还需要开展进一步的研究,以明确DCM患者、甚至是无高脂血症患者是否要常规接受他汀类药物治疗。强化降脂治疗显著降低ICD置入者室性心律失常发生率 降脂治疗可降低冠心病患者的死亡率。鉴于室性心律失常是该类患者的主要死因,研究者假设强化降脂治疗可降低ICD置入后患者室性心律失常的发生率。 随机双盲安慰剂对照多中心的CLARIDI试验共纳入106例置入ICD且总胆固醇水平低于250 mg/dl的冠心病患者。患者随机接受阿托伐他汀80 mg/d或安慰剂治疗12月。主要终点是首次发生因ECG证实的室速或室颤所导致的ICD治疗。死亡、心梗、冠脉血运重建和卒中为次要联合终点。 阿托伐他汀组有53例患者,安慰剂组53例,两组患者的基线冠心病病变程度及相应的药物治疗无差异。 12个月的治疗后,安慰剂组患者血浆总胆固醇水平为(21041)mg/dl,而阿托伐他汀组降低至(14836)mg/dl(P0.001)。阿托伐他汀组有11例(2