第二节量值溯源.doc

第二节 量值溯源临床实验室通过校准为其检测系统确定标准值。为保证检测结果的准确性和一致性，必须保证参考物设定值可溯源到可能的参考方法和/或可能的高一级参考物质，以使常规的检测系统对患者样本的检测，在计量单位一致的前提下，得到和参考系列相同的检测量值。一、量值溯源的概念通过一条具有规定不确定度的不间断的比较链，使测定结果或标准值能够与规定的参考标准（通常是国家标准或国际标准）联系起来的特性，称为量值的溯源性（traceability）。溯源顺序通常采用溯源等级图来描述。要求校正常规方法的参考物必须溯源到国家或国际规定的参考方法上，最好是溯源到SI（国际单位制），SI单位表示了该物质量值的准确性达到计量基准，它具有非常小的不确定度。除了保证参考物的溯源性外，临床实验室和生产厂商必须对检测系统各组分（仪器、试剂、参考物、和操作程序）实行严格的标准化程序，才能实现患者检验结果的溯源性。二、量值溯源的意义临床医生通常将实验室检验结果与参考区间和医学决定水平进行比较，结合患者其它医学信息做出临床判断。但如果实验室间的检验结果一致性不好，使参考区间和医学决定水平有差异，将混淆临床医生的医学判断，并可能导致错误的医学决策。特别对于由科学家或专业协会建议和提倡运用共同判断标准对治疗进行干预，例如在高胆固醇血症和糖尿病的治疗指南中，提出根据检验结果的临床诊断值、干预值和目标值等。实验室间的检验结果一致性不好，可能导致对检验结果的错误解释和对疾病的错误干预。因此，有必要开展量值溯源和检测系统的标准化，以实现各实验室测定结果的一致性或不同医院的实验室检验结果的互认性，也即改进试验结果在空间和时间上的可比性。三、参考物的量值溯源在临床实验室的定量分析中，通过不同级别的测量程序、参考物和校正物，实现连续测量。用一个测量程序为某种物质定值，该物质用作下一级测量程序的校正物。依此类推，形成了一条不间断的比较链，也称溯源链。（一）参考物量值溯源的意义使用公认的参考方法来标化测定参考物，通过严密的测定程序，所得到的参考物的测定值是可靠的，该参考物的量值可溯源到上级参考方法和/或参考物质。在常规临床实验室，用该参考物去校准常规的检测系统。经过一系列的检测过程，得到患者样本的分析物含量。该样本的分析物含量接近使用参参考方法测定所获得的结果。因此，通过溯源的参考物校准常规方法，测定患者样本所得结果的准确性可源溯到参考方法。常因为参考物是处理过的样本，它和新鲜患者样本的基质有差异，使参考方法的准确度不能完全通过参考物传递给患者样本，所以对参考物的量值可能有一定的调整。常规测定方法中量值溯源参考物使用的目的是，被测定物的测定结果要求接近通过参参考方法所获得的结果。因此，通过溯源的参考物来校准常规测定方法得到的结果的真实性就可追溯到参考方法。（二）参考物的量值溯源程序1溯源链和校准层次 根据溯源的定义，一条连续的、可溯源的、分层次的比较链，每条链有已知的测定不确定度，使参考物的值或患者样本测定结果可溯源到国家或国际规定的参考方法，如图3-3所示。材料 校准 方法 定值SI-单位一级参考测定方法二级参考测定方法厂家选择的测定方法厂家的工作测定方法终端用户的常规测定方法一级参考物二级参考物厂家工作校准品厂家生产的校准品常规样本测定结果溯源不确定度图3-3参考物的量值溯源等级图图3-3描述了多层次多水平相互交错的测定方法和校准物质，箭头方向表示相互的关系。在每一级水平，图左边的参考物用作校准右边的测定方法，后者可为下一级参考物定值。SI单位溯源链开始于被测物顶端（检测系统、分析物、测定值的种类），遵循SI单位的溯源路径（通过一级参考测定方法和一级参考物），溯源链结束于测定患者样本的终端用户常规测定方法。溯源链自上而下各环节的溯源性逐渐降低，而不确定度则逐渐增加。国际计量局、国家计量局、被认可的参考实验室可为二级参考物定值；厂家为终端用户提供常规测定方法的溯源文件。2参考物传递方案 （1）SI单位溯源链：理想的溯源链终点是SI，传递如图3-3。但一些分析物无公认的参考物质或参考方法，就不能提供其溯源路径。例如，镁在血浆中以与蛋白结合、离子形式和复合物形式存在，镁的测定表达为总的离子浓度形式和复合物形式。由于有不同的量值，其参考物需要追踪各自的溯源路径，某些溯源路径不能提供或从技术方面还得不到某些分析物的超纯物质（一级参考物），使得不能实现溯源。因此，在生物样本中，根据其病理生理特点，用SI单位表示的分析物实际上是一个种类或一组物质而不是单一物质。如某分析物在血清中，可能以完整的形式、降解产物或复合物形式存在；也可能因不同的异构体或糖基化的不同而具有不均匀性。另外，对于SI单位标识的分析物，用不同的测定方法测定（主要是免疫方法），因使用的抗体所作用抗原表位的不同，可能显示不同的分析特性。如人绒毛膜促性腺激素（HCG）以不同的分子形式存在于血清中，一些形式表达在妇女的妊娠期间，另一些形式表达在某些肿瘤疾病中。因此，测定不同的表达形式，用于不同的诊断目的。（2）其它参考物溯源方案：对没有SI单位的分析物，可溯源到“国际惯例”表示的参考物质和参考测定方法。国际惯例的参考物质和参考测定方法不等同于SI单位溯源链中的一级参考物和一级参考方法，是国际惯例使用的替代品和替代方法。对于不能溯源到SI单位的物质的溯源问题分四种情况，如图3-4、3-5、3-6、3-7所示。图3-4-a表示有参考测量程序和参考物的分析项目的溯源，如皮质醇激素（图3-4-b）、HbA1c、某些酶活性。由IFCC工作组/分委员会提供参考测量程序（RMP）和参考物（RM）；图3-5表示有参考测量程序而没有参考物的分析项目的溯源，该类项目以凝血因子的测定为多。凝血因子具有一定的生物学活性，常采用以“正常血浆”作为参考物的凝固试验（生物学效应）。该试验被WHO承认，这类项目大约有30项；图3-6表示有参考物而无参考测量程序的分析项目的溯源，这类项目大约有300项, 如血浆蛋白类；图3-7表示既无参考测量程序（RMP）又无参考物（RM）的分析项目的溯源, 如肿瘤标志物、某些酶类，可溯源到厂家设定的参考方法。表3-2列举了一些临床常规检测项目的上级参考方法或参考物。常规实验室了解各溯源方式，为获得其分析测定项目的溯源依据提供路径。材料 校准 方法 定值国际惯用参考测定方法国际惯用参考物厂家的工作校准品厂家生产的校准品常规样本测定结果厂家选择的测定方法厂家的工作测定方法终端用户的常规测定方法端 图3-4-a具有参考测量程序和参考物的量值溯源等级图材料 校准 方法 定值参考物（nmol/l）NIST SRM 921 皮质醇IFCC-IRMM-451（系列人血清）厂家生产的校准品常规样本重量测定ID-GC/MS厂家自己的测定方法终端用户测定方法(免疫测定)结果（nmol/l） 图3-4-b皮质醇激素测定溯源到SI单位的量值溯源等级图材料 校准 方法 定值国际惯用参考测定方法厂家的工作校准品厂家生产的校准品常规样本厂家的工作测定方法终端用户的常规测定方法测定结果图3-5具有参考测量程序而没有参考物的量值溯源等级图-材料 校准 方法 定值定值的国际方案国际惯用参考物厂家的工作校准品厂家生产的校准品常规样本厂家选择的测定方法厂家的工作测定方法终端用户常规测定方法测定结果图3-6 具有参考物而无参考测量程序的量值溯源等级图材料 校准 方法 定值厂家的工作校准品厂家生产的校准品常规样本常规厂家选择的测定方法厂家的工作测定方法终端用户的常规测定方法测定结果图3-7无参考测量程序和参考物的量值溯源等级图表3-2 常规检测项目的溯源性示例常规项目（常规方法）参考方法或参考物酸性磷酸酶（萘酚磷酸）厂家指定的参考方法前列腺酸性磷酸酶（萘酚磷酸）厂家指定的参考方法白蛋白（plus）CRM 470白蛋白（BCG）CRM 470a-1-抗胰蛋白酶（免疫透射比浊）CRM 470碱性磷酸酶（IFCC）IFCC催化活性浓度测定的参考方法ALT/ALAT（IFCC有/无PYP）IFCC催化活性浓度测定的参考方法总淀粉酶（IFCC）IFCC催化活性浓度测定的参考方法载脂蛋白A-1（免疫透射比浊）WHO国际参考品SP1-01载脂蛋白B（免疫透射比浊）WHO国际参考品SP3-07AST/ASAT（IFCC有/无PYP）IFCC催化活性浓度测定的参考方法碳酸氢盐新标准（纯物质称量）总胆红素（DPD）acc.to Doumas总胆红素（J-G法，M-E法）acc. to Doumas直接胆红素（J-G法，M-E法）厂家指定的参考方法C3-c补体（免疫透射比浊）CRM 470C4补体（免疫透射比浊）CRM 470钙（邻甲酚酞络合酮，O-CPC）原子吸收氯（ISE）电量滴定胆固醇（CHOP-PAP）a) ID-MS法b) Abell-Kendall法胆碱酯酶（丁基硫代胆碱）厂家指定的参考方法铜蓝蛋白（免疫透射比浊）CRM 470肌酸激酶/CK（IFCC，DGKC）IFCC催化活性浓度测定的参考方法肌酸激酶MB/CK-MB（IFCC改良）IFCC催化活性浓度测定的参考方法肌酐（酶比色法plus）ID-MS肌酐（Jaffe）ID-MSCRP C反应蛋白（免疫透射比浊）CRM 470CRP C反应蛋白（颗粒增强，免疫透射比浊）CRM 470果糖胺（NBT）厂家指定的参考方法GGT（IFCC）IFCC 催化活性浓度测定的参考方法GLDH（DGKC 1972）厂家指定的参考方法葡萄糖（GOD-PAP,HK）ID-MSHBDH（DGKC 1972）厂家指定的参考方法HDL-胆固醇CDC用葡聚糖硫酸盐沉淀和Abell Kendall 结合珠蛋白（免疫透射比浊）CRM 470Kappa（免疫透射比浊）CRM 470（通过IgG、IgA、IgM）免疫球蛋白G（免疫透射比浊）CRM 470免疫球蛋白A（免疫透射比浊）CRM 470免疫球蛋白M（免疫透射比浊）CRM 470铁（ferrozine）一级参考物（纯物质称量）乳酸（酶比色法）一级参考物（纯物质称量）Lambda（免疫透射比浊）CRM 470（通过IgG、IgA、IgM）LDH L-P（IFCC）IFCC催化活性浓度测定的参考方法LDL-胆固醇CDC用肝素/镁（超离心）和Abell-Kendall脂肪酶（比色法）厂家指定的参考方法镁（xylidylblue）原子吸收前白蛋白（免疫透射比浊）CRM 470无机磷（磷钼酸 UV）一级参考物（NERL）（纯物质称量）钾（ISE）火焰光度法总蛋白（双缩脲）SRM 927c水杨酸（比色法）一级参考物（纯物质称量）钠（ISE）火焰光度法转铁蛋白（免疫透射比浊）CRM 470甘油三酯（GPO-PAP）ID-MS, 以一级参考物校准甘油三酯（去除甘油空白）SRM 909b尿素/BUN（脲酶 UV）SRM 909b尿酸（酶比色法plus）ID-MS注：1CRM (certified reference material)欧洲共同体认可的参考物， 2SRM (standard reference material) 美国标准参考物3ID-MS(isotope-dilution mass spectrometry) 同位素稀释质谱分析4CDC(Centers for disease control) = 美国疾病控制中心3测量不确定度的表达 测量不确定度是量值溯源过程中不可避免的，被测物的不确定度贯穿整个量值溯源链，开始于一级参考物提供者，延伸到体外诊断试剂生产厂家，以及为参考物定值的过程。4校准溯源的验证 校准溯源验证的目的是确定终端用户获得的结果与贯穿于量值溯源链的参考测定方法和/或参考物质的一致性。验证过程有三个要素：由体外诊断试剂生产厂家测定的值应与用参考方法测定的数值相同；由体外诊断试剂生产厂家用参考方法测定结果在数学上相等的评估，即线性回归方程斜率=1、截距为零；要求厂家参考物测定结果有互通性。5量值溯源的长期评估 为确保在任何时候量值可溯源，要求有一套系统程序来评估参考物的后期性能和进行必要的纠正，室间质量评价（external quality assessment, EQA）是最易实现的量值溯源的长期评估方法。四、测量不确定度1基本概念 不确定度是指由于测量误差的存在，而对被测量值不能肯定的程度，它表征被测量的真值所处的量值范围。实验结果不仅要给出测量值，同时还要标出测量的总不确定度，即实验结果为。表示测量值在的范围之外的可能性(或概率)很小。不确定度的相对值。显然，测量不确定度的范围越窄，测量结果就越可靠。2不确定度的计算 由于误差的复杂性，准确计算不确定度已经超出了本课程的范围。本节介绍不确定度的似性估算方法。不确定度按其数值的评定方法可归并为两类分量：即多次测量用统计方法评定的A类分量；用其它非统计方法评定的B类分量。总不确定度由A类分量和B类分量合成，即（1）A类不确定度的估算：在只进行有限次测量时，随机误差不完全服从正态分布规律，而是服从分布(又称学生分布)规律。此时对随机误差的估计，要在贝塞尔公式的基础上乘上一个因子。在相同条件下对同一被测量作次测量，不确定度的A类分量等于测量值的标准偏差乘以因子，即式中是与测量次数、置信概率有关的量。当已知置信概率及测量次数后，可从专门的数据表中查得。在时，的部分数据可以从表3-3中查得。表3-3 查询表（）测量次数23456789108.982.481.591.241.050.930.840.770.72（2）B类不确定度的估算：通常考虑仪器误差所带来的B类不确定度。仪器误差指在正确使用仪器的条件下，测量结果与真值之间可能产生的最大误差，用表示。仪器误差产生的原因和具体误差分量的分析计算已超出了本课程的要求范围。多数情况下简单地把仪器误差直接当作总不确定度中用非统计方法估计的B类分量，即 各种仪器误差可查阅相关工具书，如：某读数显微镜的仪器误差为，某量程的物理天平仪器误差为。（3）总不确定度的合成在临床实验室，A类不确定度占主导，B类不确定度可以忽略不计。实验室可以根据批内、批间的重复性试验分别得到批内和批间变异；根据能力验证（PT）的结果得到系统的偏倚，从而计算得到总不确定度。实际上，影响临床实验室检验结果不确定度的因素还包括分析前因素、离心条件、试剂和样本储藏条件等的影响。第三节 方法学评价一、方法学评价的意义和内容方法学评价（evaluation of methodology），是通过实验途径测定分析方法的技术性能，并评价其是否能接受。任何分析方法都存在一定的误差，为保证高质量的临床实验室服务，在选定的方法经过初步试验之后，用于临床实践之前或对已用方法进行了修改，实验室须对方法进行严格、系统的技术性能评价或对厂家所提供的技术性能指标进行验证。这里所指的方法包括方法学和仪器，以及与分析相关的校正、质控、操作规程、分析人员、分析环境等所组成的分析系统。通常的方法技术性能指标有准确度(accuracy)、灵敏度(sensitivity)、特异度(specificity)、分析测量范围(analytical measure range, AMR)等。二、方法学评价的基本步骤1 确定某方法的质量目标，即可允许误差，常用允许总误差（allowable tatal error， TEa）来表示。2 选定及进行适当的揭示分析误差类型的实验，如批内和日内重复性试验、日间重复性试验、回收试验、干扰试验、方法比较试验等。3 收集试验数据，进行统计学分析，以评估分析误差的大小。4 将测定的误差与选定的可允许误差进行比较，判断方法的可接受性。三、误差的分类和表示 根据误差的性质，可将其分为系统误差和随机误差两类。1系统误差 （1）定义：系统误差（systematic error，SE）是指测定值与真值存在的同一倾向的偏差。系统误差或正或负，即具有单向性，一般由恒定的因素引起，并在一定条件下多次测定中重复出现。（2）分类：系统误差可分为恒定系统误差（constant error，CE）和比例系统误差（proportional error，PE）。恒定系统误差指测定值与真值之间存在恒定的误差，其大小与干扰物浓度相关，而与被测物浓度无关。比例系统误差则与被测物浓度成正比。恒定系统误差和比例系统误差可通过试验测定得到。（3）来源：系统误差的来源主要有：方法误差，由方法分析性能固有的缺陷所致，如方法特异度低、抗干扰能力差。可通过改进方法或淘汰旧方法，建立新的有高特异度的方法来减小方法误差；仪器误差，由仪器的技术性能不佳所产生的误差，常见于仪器波长不准、重量或体积量器不准、温度或pH测量不准等引起。通过波长校准、计量器械的定期鉴定、仪器技术性能的认真考核等措施，可有效减小仪器误差；试剂质量差、试验用水不合格、参考物不纯也会带来系统误差；由于操作不规范，如反应的保温时间不足、加样不准等可引起操作误差。2随机误差 （1）定义：随机误差（random error，RE）是指多次重复测定某一物质时出现的误差，误差无一定的大小和方向，数据呈正态分布。（2）来源：随机误差反映了分析方法的不精密度，由不可避免和难以预测的测定仪器、试剂、环境等实验条件的改变以及分析人员操作习惯等因素的变化而引起。严格按照标准化的操作规程进行试验及严格控制试验条件可减少随机误差。随机误差和系统误差是相对的，随机误差和系统误差在一定条件下能相互转化。如图3-8可直观地表示出恒定系统误差、比例系统误差和随机误差。试验方法结果恒定系统误差比例系统误差图 3-8 误差类型示意图四、准确度的评价准确度（accuracy）是指测定值与真值接近的程度，一般用偏差（bias）和偏差系数(coefficient of bias)表示，即反映不准确度。偏差为重复测定均值（）与真值之差，偏差系数=|真值-|100/真值。真值通常难以得到，实际使用相对真值，即在严格的实验条件下，使用准确和精密的方法（通常是参考方法），经过多次（至少20次以上）测定所得的平均值代表相对意义上的真值。不准确度是测定结果中系统误差和随机误差的综合，但主要受系统误差的影响。方法比较试验、回收试验和干扰试验是评价方法准确度的常用试验。（一）方法比较试验方法比较试验（comparison of methods experiment）是指将试验方法（待评价或待验证的方法）与比较方法（参考方法或准确度已知的方法）进行比较，用于评价试验方法的恒定和比例系统误差。1.基本步骤 用试验方法和比较方法同时测定一组患者的样本，分析二者测定结果的差异，可得到恒定或比例系统误差的信息。2.试验要点（1）比较方法的选择：方法比较试验是用两种方法同时测定一批样本，计算出两方法间测定结果的差异，以此来估计试验方法在测定样本时可能引入的误差。当选择已知准确度的常规方法作为比较方法时，部分误差来自于比较方法，其它部分误差则来自于试验方法；若选择准确度高的参考方法作为比较方法，可把方法间的任何分析误差都归于试验方法。 （2）试验样本：最好选择常规应用的检测对象作为试验样本，如患者血清样本、尿液样本。样本数量至少40例，其浓度要尽可能覆盖整个“可报告范围”，即常规检验中可能遇到的整个分析范围。样本的质量比样本数量更为重要，即选择的样本浓度范围广比样本数量多对于方法之间系统误差的分析更有价值。增加样本数量可克服个别样本基质效应的差异对结果解释的影响，增大样本量（如100 200个）还可观察到试验方法与比较方法特异度的差异。 （3）样本测定：最好每个样本在不同的分析批测定2次，这样比单次测定更有助于发现样本错误，决定是否剔除某些极端值。如单次测定，要特别注意测定数据无差错，对两方法测定结果差异大的样本要重新分析。通常每一份样本在2小时内由试验和比较方法完成测定；若样本稳定性差，完成测定时间应该缩短。必须避免由于样本处理不当引起测定结果间的差异。（4）实验间隔：每天8个样本在不同的分析批测定，连续测定5天；也可增加实验间隔为20天，每天测定2 3个样本。在不同的时间、不同的批次测定可减少单批测定所引起的系统误差。3.结果分析（1）作图分析：作图法是方法学比较最基本的分析技术，可以直观地初步判断数据的分布特点。对于两方法测定结果差异大的样本要重新测定，以确认样本的正确性，有两种图示法帮助结果分析。1）差异分析：若希望两方法结果相对一致，可采用此图示法。横坐标（X）为比较方法的结果，纵坐标（Y）为两方法之间的差异，如图3-9。理想情况是数据围绕中线（0线）上下均匀分布，若低浓度数据分布在中线之上，而高浓度数据分布在中线之下，提示有恒定或系统误差存在。2）对比分析：对于两方法结果可能不完全相对一致的，如不同条件的酶法分析，可采用此图示法。横坐标（X）为比较方法的结果，纵坐标（Y）为试验方法的结果，如图3-10。差异(试验-比较)零线比较方法结果 图3-9差异分析图测定方法结果比较方法结果 图3-10对比分析图（2）统计分析：统计分析可提供两种方法间系统误差的大小及系统误差类型的客观数据。常用的统计分析包括相关回归分析和配对t检验等。1）相关回归分析: 对于分析浓度范围较宽的项目（如血糖、胆固醇等）的比对研究可作相关回归分析。该统计分析可在多个医学决定水平判断方法是否可接受，以及判断系统误差的类型，以帮助寻找误差的来源。根据两法所测数据得回归方程Y=a +bX。 a为回归线截矩（a=），反映恒定系统误差的大小。a=0时，表示无恒定系统误差；b为回归线斜率，b=，反映比例系统误差的大小。b=1时，表示无比例系统误差。通过回归方程可计算某医学决定水平（Xc）下相应的Y值（Yc），从而得到此医学决定水平的系统误差（SE）。计算公式为：Yc = a + bXc，SE = Yc Xc。如胆固醇比较试验的回归方程为：Y = 0.05 + 1.03 X，可见回归线截矩a为0.05mmo/L，斜率b为1.03。由此可计算在胆固醇医学决定水平5.2mmol/L时试验方法测定值为5.4mmol/L，可见在胆固醇医学决定水平5.2mmol/L，有0.2mmol/L的系统误差。相关系数（r）可帮助判断测定的浓度范围对于斜率和截矩的评估是否合适，而不能用于判断方法是否可接受。r 0.975 ,应用回归方程计算可得到斜率和截矩的合理评估，如果r 0.975，应扩大样本的浓度范围之后再评估。r=2） 配对t检验: 对于比对分析物质浓度范围窄的项目，如：血钠、血钙,或比对分析的相关系数r 0.975，最好用配对t检验进行统计学处理，其中两方法均值之差反应了方法间的偏差。t值的计算公式为： t =(bias/sdiff)N1/2偏差（bias）来自于系统误差，sdiff来自于随机误差。可见t值不仅受到系统误差的影响，还受到随机误差和样本例数的影响。两方法均值之差具有统计学意义，并非表明差异具有临床意义；反之无统计学意义，也并非表明差异无临床意义。判断差异能否被接受，应与可允许误差比较。3）性能判断: 任何常规分析方法都存在不同程度的系统误差（SE）和随机误差（RE），其总误差（TE）可计算如下：TE = SE + RETE = bias + 3ss为重复测定计算得到的标准差，bias为两方法的平均值之差。当计算总误差（TEcalc）小于总允许误差（TEa），该试验方法可接受。TEcalc 1/4 TEa或更小，表明方法性能更好。可根据系统误差和随机误差的大小，使用后面介绍的方法决定图，来判断方法性能。总允许误差可参考美国临床实验室修正案(CLIA 88)规定的能力验证（PT）可接受标准，见表3-4。表3-4 临床化学分析推荐的允许误差（CLIA 88）项目医学决定水平Xc总分析误差目标CLIA精密度的目标要求（XcCLIA/4）丙氨酸氨基转移酶50U/L20%2.5 U/ L白蛋白35g/L10%0.9 g/L碱性磷酸酶100U/L 30%7.5 U/L150U/L30%11 U/L门冬氨酸氨基转移酶30U/L20%1.5 U/L胆红素17.1umol/L6.8umol/L1.71 umol/L342umol/L20%17.1 umol/L总钙1.75mmol/L0.25mmol/L0.0625 mmol/L2.7mmol/L0.25mmol/L0.0625 mmol/L3.25mmol/L0.25mmol/L0.0625 mmol/L氯90mmol/L5%1.125 mmol/L110mmol/L5%1.375 mmol/L胆固醇5.2mmol/L10%1.3 mmol/L高密度脂蛋白胆固醇0.91mmol/L30%0.06825 mmol/L1.69mmol/L30%0.12675皮质醇50ug/L25%3.125 ug/L肌酸激酶200U/L30%15 U/L肌酐88.4umol/L15%7.072 umol/L265.2umol/L15%9.724 umol/L葡萄糖2.8mmol/L0.336 umol/0.084 umol/7.0mmol/L10%0.1764 mmol/L11.2mmol/L10%0.28 mmol/L铁26.85umol/L20%1.3425 umol/L乳酸脱氢酶300U/L20%15 U/L钾3mmol/L0.5 mmol/L0.13 mmol/L6mmol/L0.5 mmol/L0.13 mmol/L总蛋白70g/L10%1.75 g/L钠130mmol/L4 mmol/L1 mmol/L150mmol/L4 mmol/L1 mmol/L甘油三脂1.76mmol/L25%0.11 mmol/L尿素9.639mmol/L9%0.217 mmol/L尿酸357umol/L17%15.17 umol/L镁0.646 mmol/L25%0.04 mmol/L淀粉酶100U/L30%7.5 U/LpH7.350.040.017.450.040.01PCO235mmHg5 mmHg或 8%1.3mmHg50 mmHg5 mmHg或 8%1.3 mmHgPO230 mmHg3SD0.75 SD80 mmHg3SD0.75 SD190 mmHg3SD0.75 SD（二）回收试验回收试验用于评估试验方法准确测定加入纯分析物的能力，结果用回收率表示。该试验可以检测试验方法的比例系统误差，并可有助于校正物的定值。1.基本步骤 见流程图3-11。制备样本：在常规分析样本中分别加入一定量的待测物标准和同样量的无被测物的溶剂以制作回收样本和基础样本。加水加分析物计算加入的待测物A的浓度 AAAAAAAAAAAAAA用试验方法测定样本中待测物A的浓度H2OAAA计算回收率 2.试验要点 图3-11 回收试验流程 （1）加标体积：加入的标准液体积要尽可能少，使回收样本的基质成份与原始样本接近，一般加标体积在总体积的10%以内。（2）吸量准确：因加入分析物的浓度值是根据加入标准液体积及原样本的体积计算而得，吸量是否准确直接影响回收结果的准确性，应选择经校正的吸样器并按规范要求操作吸量。（3）加入待测物的浓度：在保证总浓度在方法分析测量范围内，最好使加标后的样本中被测物浓度达到医学决定水平。如：正常血糖浓度在3.9 6.2mmol/L, 如果加入2.8 mmol/L 葡萄糖，可使回收样本浓度达6.7 9.0 mmol/L，此范围正是解释血糖结果的关键水平。（4）标准液浓度：因加标体积占总体积的10%以内，即标准液将被稀释约10倍，配制的标准液浓度应为回收浓度的10倍。例如患者样本葡萄糖浓度为3.5mmol/L，加入适量标准液后使其达到7.0mmol/L，欲使0.9ml患者样本加入0.1ml标准液后增加3.5mmol/L，应配35mmol/L的标准液。（5）重复测定：为了减少随机误差的干扰，每一个样本通常重复测定2 3次；一般须作高、中、低不同浓度的回收试验，分别计算各浓度的平均回收率。（6）计算比例系统误差：比例系统误差 = 100% - 平均回收率3.可接受性判断 将比例系统误差的大小与CLIA规定的TEa标准（同表3-4）进行比较，若小于TEa即可接受。4.范例 某法测定血清钙回收率：（1）样本制备： 基础样本：血清1ml+蒸馏水0.1 ml。 回收样本1：血清1ml+5.0 mmol/L钙标准液0.1ml。 回收样本2：血清1ml+10.0 mmol/L钙标准液0.1ml。（2）按表3-5填入结果：表3-5 回收试验检测结果 测定浓度（mmol/L） 加入浓度（mmol/L）回收浓度mmol/L 回收率（%）基础样本2.45分析样本12.870.450.4293.3分析样本23.320.910.8795.6（3）计算平均回收率： 平均回收率 = （4）计算比例系统误差： 比例系统误差 = 100% - = 5.5%表明一个样本血钙浓度为2.25mmol/L，用该法测定值约为2.13mmol/L，误差为0.12mmol/L（2.25mmol/L5.5%）。（5）可接受性判断：钙的TEa为3%，该方法误差大于TEa。因此，该方法的准确度性能不可接受。（三）干扰试验干扰试验是通过定量检测样本中的物质所引起试验方法的系统误差，以评价方法的准确度。由干扰物质引起的误差通常是恒定系统误差，与分析物的浓度无关系。1.基本步骤 见流程图3-12制备样本：在常规分析样本中分别加入一定量的可疑干扰物质和等量的无可疑干扰物质的溶剂以制作干扰样本和基础样本加水加干扰物 AAAAAAAAAAAAAA用试验方法测定两份样本中待测物A的浓度IIIIH2O 计算干扰值 7A 7A = 0 图3-12干扰试验流程2.试验要点 （1）试验样本：标准溶液或患者样本均可作为干扰试验的样本，由于患者样本来源方便、基质成份同实际样本，常选择患者样本作为试验样本。（2）加入干扰物的体积：加入干扰物的体积要尽可能小，以减少稀释。（3）吸量精确：吸量的精密度要尽可能高，以保证干扰样本和基础样本的体积一致。（4）干扰物的浓度：加入干扰物的浓度须达到有价值的水平，尽可能达到病理样本的最高浓度值。如：氧化酶法测定血糖受到维生素C的干扰，血液中0.85mmol/L的维生素C是其最高浓度值，因此，加入维生素C的浓度应为0.85mmol/L。在确定某物质对分析方法有干扰后，进一步测定在何种水平上产生的误差在临床上无意义，即确定不影响临床应用价值的最低可疑物浓度值。（5）可疑干扰物的选择：可根据方法的反应原理、干扰物数据库、厂家建议和文献提示选择可能的干扰物。一般考虑的干扰因素包括胆红素、溶血、脂血、防腐剂、抗凝剂、某些药物和食物成分等。加入胆红素标准制备胆红素血、机械溶血制备溶血样本、加入脂肪标准制备脂血样本或对高脂样本超速离心前后对比等进行干扰试验。（6）重复次数：每个样本通常重复测定2 3次。（7）计算干扰值：干扰值= 干扰样本测得值 - 基础样本测得值3.可接受性判断 将干扰引起系统误差的大小与CLIA规定的PT TEa（同表4-1）进行比较，若小于TEa即可接受。如：0.85mmol/L 维生素C对氧化酶法测定血糖的平均干扰值为0.7 mmol/L，CLIA规定的血糖PT的TEa为10%，若血糖上限为6.1 mmol/L，则可允许0.6 mmol/L的误差。因此，维生素C对氧化酶法测定血糖所产生的干扰不可接受。（四）小结1方法比较试验 用以评价试验方法的恒定和比例系统误差。（1）选择40例患者样本，其浓度覆盖整个分析范围；（2）每天在2小时内用试验和比较方法测定8份样本，连续测定5天；（3）作图初步分析；（4）重新测定结果差异大的样本；（5）收集数据，进行相关回归分析，如r 0.99，可根据回归方程估计在医学决定水平的系统误差或随机误差；如r 0.99，通过t检验估计两方法在平均水平的偏差；（6）结合系统和随机误差，通过与TEa比较，或使用方法决定图，作出总误差的可接受性判断。2回收试验和干扰试验 回收试验用以评价方法的比例系统误差，干扰试验用以评价方法的恒定系统误差。回收和干扰试验可作为比较试验的替代方法，以评价试验方法的系统误差。（1）回收和干扰试验的技术方法相同，均是在基础样本中加入一定量的标准物，但所加入的物质不同：回收试验中加入的是待测物标准，干扰试验中加入的是可疑干扰物。（2）数据处理不同 计算配对样本测定结果之差得到干扰值，即恒定系统误差；计算平均回收率得到比例系统误差。（3）与TEa比较，做出误差的可接受性判断。（五）A Deeper Look1实验室不仅要对新建方法进行评价，还应对新使用的方法（即使厂家已提供了性能指标）或分析条件发生了变化（如：更换了试剂、仪器进行了大修、操作规程改变等）的方法进行性能评估，以确认性能满足要求。2按照美国临床实验室修正案（clinical laboratory improvement amendment, CLIA）要求，某些性能指标在评价之后，每年还要验证两次，如：线性范围、方法性能比较等。3根据试验方法的复杂程度按照一定的程序进行方法性能评价。试验方法的分类和标准化的评价程序可参考CLIA的规则和临床实验室标准化研究所（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）的有关文件。五、精密度的评价精密度(precision)是指同一样本在一定条件下多次重复测定得到的一系列单次测定值之间的接近程度，是表示测定结果中随机误差大小程度的指标。精密度自身无量度指标，常用标准差（standard deviation, S）或变异系数（coefficient of variation，CV）来描述不精密度，从而度量精密度大小。标准差或变异系数越小精密度越好，反之则差。变异系数是样本标准差与样本均数的百分比值, 即CV(%)=，CV值用于比较各组数据间的变异情况，不受单位的影响。重复性试验是评价方法精密度的常用方法。（一） 重复性试验重复性试验（replication experiment）的方法是将同一材料分成数份试验样本，进行多次分析测定（一般为20次），其目的在于评价或验证试验方法的随机误差或不精密度。用于描述与时间相关的不精密度的试验包括批内重复性试验、日内重复性试验和日间重复性试验等。1. 基本方法（1）批内重复性试验：指在相同条件下（同样方法、同一种试剂和参考物、同样仪器、在同一实验室、由同一人操作、并保持实验期间准确度不变）对同一样本在尽可能短的时间内进行多次重复测定，计算其均值（）、批内标准差（sw-run）、和变异系数（CV），一般要求CV%应小于5%。（2）日内重复性试验：在一天内对一个或数个样本作数批重复测定，计算其均值（）和日内标准差（sw-day ）。因日内重复性试验所受影响因素比批内大，所得日内标准差可能比批内大一些。（3）日间重复性试验：将同一样本每天一次随机插入常规样本中测定，连续测定20个工作日，计算其均值（）和标准差。这样得到的CV值比上述批内和日内大，适用于实际工作中患者样本测定的精密度评价。（4）患者样本的平行双份测定：选择一批患者样本（20 100份），其待测物浓度不超过方法的分析测量范围，分一批或数批测定，每一样本均平行做两份，用双份测定结果之差（d）来计算标准差s（s=）。该法主要用于不易得到，含有合适基质的稳定样本时精密度的评价。可设计成批内、日内、日间患者样本的平行双份测定，以反映批内、日内、日间变异或不精密度。总的不精密度包括了日内和日间的不精密度。2. 试验要点（1）试验样本的选择：标准液、控制物溶液、患者样本或混合血清均可用于精密度评价，视其用途而定。标准液简便易得，可制成不同浓度，干扰因素少，可作为评价随机误差的最佳样品；冻干质控物稳定、使用方便，适用于进行日间重复性试验。但应注意质控血清与患者血清不一样，加入的稳定剂、防腐剂可能干扰某些成份的测定，反复冻融亦会对试验结果有影响；患者样本或混合血清常用于短时间内完成的试验，如批内和日内的重复性试验，使用时应详细记录样本的特性，如混浊、溶血、药物等。（2）分析物浓度的选择：进行重复性试验的被测物浓度宜选择在医学上具有决定性意义的浓度水平，通常选择低、中、高三个水平的试验样本。（3）试验样本数量：在试验周期内至少作20个样本的检测。增加样本量有利于更好的评价随机误差，但是同时会增加成本和试验时间。最佳方案是在成本和试验周期允许的范围内尽可能多的增加样本量。（4）试验条件：要尽量在相同的条件下，包括测量程序、人员、仪器、环境等，以及在测量条件保持不变的时间段内完成。3. 结果计算 精密度通过均数（）、标准差（s）和变异系数（CV）来表示，其计算公式如下：（其中n表示样本量，xi表示测量结果）=xi/nCV(%)=根据以上公式，可分别得到批内、日内和日间均数、标准差和变异系数。4.性能可接受性判断 将计算得到的标准差与CLIA规定的TEa（同表3-4）进行比较，判断其不精密度是否可接受。（1）短期试验的不精密度评价：批内或日内的标准差（s）应小于或等于CLIA规定的TEa的1/4，即：sw-run or sw-day 1/4 TEa。（2）长期试验的不精密度评价：总的标准差（stot）应小于或等于CLIA规定的TEa的1/3，即：stot 1/3 TEa。（3）方法决定图（method decision chart, MDC）：重复性试验得到的随机误差（RE）和准确度试验得到的系统误差（SE），构成了试验方法的总误差（TE），利用方法决定图可判断方法的性能。5.方法决定图（1）方法决定图的意义：方法性能最重要的是不精密度和不准确度，而方法应用者难以区别误差类别，更关心的是方法误差所造成的后果。此误差即总误差，包括了不精密度和不准确度，随机误差可由重复实验估计，得到方法的不精密度；系统误差可由方法比较实验所得到的试验方法和比较方法结果的均值间偏倚，或者由回归方程计算某特定医学决定水平处的偏倚估计，得到方法的不准确度。由此可计算得到总误差的大小，或应用Westgard的方法决定图（MD图），将不准确度（或偏倚）和不精密度在坐标图上表达，其结合点即总误差。将其与要求的质量作比较，从图上可判断方法性能。在决定图上，Westgard将方法性能分为四种：不符要求性能、临界性能、良好性能、优秀性能。（2）方法决定图的制作：取坐标纸，按以下步骤作图：1）确定分析质量要