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贫困智力残疾儿童康复救助筛查表儿童姓名性别民族出生年月儿童身份证号监护人工作单位家庭住址邮政编码联系电话儿童发育智商一级 二级 三级 四级 家庭经济状况家庭人均收入低于当地城乡居民 最低生活保障线农村领取社会救济金家庭经济困难户口类别农业户非农户享受医疗保险情况 享受农村合作医疗 享受医疗救助 享受其他保险 无医疗保险监护人申请申请人： 年 月 日乡镇（街道）残联意见申请人：公章 年 月 日县（市、区）残联意见申请人：公章年 月 日由乡镇（街道）残联负责填写，报县（市、区）残联审核。贫困聋儿抢救性康复项目（助听器）筛查表儿童姓名性别民族出生年月儿童身份证号监护人工作单位家庭住址邮政编码联系电话听力损失程度左耳 分贝 右耳 分贝家庭经济状况家庭人均收入低于当地城乡居民 最低生活保障线农村领取社会救济金家庭经济困难户口类别农业户非农业户享受医疗保险情况 享受农村合作医疗 享受医疗救助 享受其他保险 无医疗保险监护人申请申请人： 年 月 日乡镇（街道）残联意见申请人：公章 年 月 日县（市、区）残联意见申请人：公章 年 月 日由乡镇（街道）残联负责填写，报县（市、区）残联审核。贫困肢体（脑瘫）残疾儿童康复救助筛查表儿童姓名性别民族出生年月儿童身份证号监护人姓名工作单位家庭住址邮政编码联系电话脑瘫类型痉挛型 手足徐动型 共济失调 弛缓型 混合型是否伴有其他残疾视力 智力 听力 言语 精神家庭经济状况家庭人均收入低于当地城乡居民 最低生活保障线农村领取社会救济金家庭经济困难户口类别农业户非农业户享受医疗保险情况 享受农村合作医疗 享受医疗救助 享受其他保险 无医疗保险监护人申请申请人：年 月 日乡镇（街道）残联意见申请人：公章 年 月 日县（市、区）残联意见申请人：公章 年 月 日由乡镇（街道）残联负责填写，报县（市、区）残联审核。中国残联贫困孤独症儿童抢救性康复项目筛查表填表人： 审核人： 填表日期：儿童姓名性 别男 女一寸免冠照片出生日期年 月 日民 族汉族少数民族家长姓名身份证号与儿童关系联系方式宅电手机家庭经济状况家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障农村领取社会救济金家庭经济困难通讯地址邮政编码申请的定点康复机构名称监护人申请申请人： 年 月 日居（村）委会意见申请人：公章年 月 日省市残联审批意见申请人：公章年 月 日填表说明：此表由贫困
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