2008年自身免疫性肝脏疾病临床进展回顾.doc

2008年自身免疫性肝脏疾病临床进展回顾首都医科大学附属北京友谊医院肝病中心（100050），贾继东 段维佳 非病毒性肝病包括多种病因，涉及免疫、遗传、代谢等多种因素。近年来随着生化、免疫及影像技术的不断发展,对本组疾病的认识也逐步深入。以下仅就自身免疫性肝脏疾病的诊断、治疗等方面均取得了一定的进展，现简要回顾如下。一、自身免疫性肝炎的简化诊断标准自身免疫性肝炎（Autoimmune hepatitis，AIH)是一种以不同程度的血清转氨酶升高、高丙种球蛋白血症和自身抗体阳性为主要临床特征的肝脏疾病。早在1992年,国际专家组会议就制定了AIH诊断标准。1999年国际自身免疫性肝炎工作组(International AIH Group ,IAIHG)对AIH诊断的描述性标准和诊断评分系统进行了修订。该评分系统对统一诊断和开展国际临床研究交流很有帮助,但该积分系统过分繁杂，限制了其临床应用。2008年IAIHG提出了简化的AIH评分系统，该评分系统仅包括自身抗体、免疫球蛋白、组织学表现及除外病毒性肝炎四个项目；当其积分6时诊断AIH的特异性为97%，敏感性为88%；积分7时诊断AIH的特异性为99%，敏感性为81%。随后美国著名肝病学者Czaja教授比较了原有的评分系统及简化评分系统的诊断效能，结果发现：一是原有评分系统的敏感性高于简化的评分系统（100%VS95%），7例使用简化标准不能诊断AIH的患者使用原有标准则可确诊，此外21例不明原因的慢性肝炎患者使用原有评分可诊断AIH，而使用简化标准仅有5例诊断为AIH；二是简化标准的特异性高于原有评分标准（90%VS73%），对有自身免疫现象的其他疾病的排除诊断优于原有评分系统（83%VS64%）。因此，对于临床特征较少或不典型的AIH使用原有的诊断标准能够提高诊断率，而简化的标准则能够更好的对具有自身免疫现象的其他疾病进行排除诊断，两种评分表准各有其优势。 二、原发性胆汁性肝硬化的发生机理及治疗进展原发性胆汁性肝硬化（Primary Biliary Cirrhosis, PBC）是一种慢性肝内胆汁淤积性疾病。近年来国内外文献报道的PBC发病率均呈上升趋势，对该病的认识也不断地深入。在发病机制研究进展：由于缺乏原发性胆汁性肝硬化的动物模型，给发病机制的研究带来了障碍。以往对PBC发病机制的研究多集中于自身免疫性疾病。目前认为感染、细胞病变均可能是PBC的发病机制。已有研究发现细菌、衣原体及逆转率病毒可能在PBC的发病机制中发生作用。此外，氧化应激诱导的胆管上皮细胞衰老，以及上皮细胞向间质细胞的转化可能也参与PBC的发病机制。尽管目前对PBC作为细胞病变模型的研究及证据较少，但仍不能忽略细胞病变在PBC发病机制中的作用及可能对治疗的探索产生的影响。治疗方面的进展：许多研究已证实熊去氧胆酸（Ursodeoxycholic Acids, UDCA）治疗可改善PBC患者的生化指标，但对于是否可以延缓组织学进展、降低病死率及肝移植率尚存争议，多数荟萃分析表明UDCA对病死率无改善。然而最近一项研究发现，192例PBC患者接受UDCA（15 mg /kg /d）治疗1.514年，结果PBC组的总体生存率低于健康对照人群，但是其中对UDCA治疗有应答（指治疗1年后碱性磷酸酶下降大于基线的40%或降至正常）的患者生存率与健康对照人群相似，而对UDCA治疗无应答的患者生存率明显低于健康对照组。另一项研究同样证实，对UDCA治疗有应答的PBC患者的生存率与健康对照组相似。因此，UDCA是否能延缓疾病进展、改善生存率取决于是否能获得早期的生化改善。因此，有必要进行前瞻性临床研究已证实是否可能根据肝脏生化指标改善情况，来预测长期治疗是否会改善其远期预后。三、原发性硬化性胆管炎与胆管癌的关系及诊断进展原发性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis PSC）是一种原因不明的非特异性炎性病变，胆管各部位均可受累。有研究报道，PSC患者发生肝胆恶性肿瘤的几率是普通人群的160倍，大约6-13%的PSC患者可发生胆管癌。最近， Melum等以365例PSC患者和368例健康人群进行对照研究，进行了NKG2D基因SNP分析和MICA5.1变异体检测。结果显示，NKG2D基因的2个SNP位点（rs11053781和rs2617167）与PSC发生胆管癌相关，而MICA5.1等位基因与PSC不发生胆管癌相关。此外，Lindor等比较了血清肿瘤标记物CA19-9、超声、 CT、MRI、胆管细胞学检测对诊断PSC患者胆管癌的意义，结果发现肿瘤标记物结合影像学检查有益于监测PSC患者胆管癌的发生，并进一步提出了PSC患者胆管癌监测的临床路线图。. 参考文献1. Hennes EM, Zeniya M, Czaja AJ, et al. Simplified Criteria for the Diagnosis of autoimmune hepatitis. Hepatology,2008;48:169-76 2. Czaja AJ. Performance parameters of the diagnostic scoring systems for autoimmune hepatitis. Hepatology,2008;48:1540-8.3. Selmi C, Zuin M, Gershwin ME. The unfinished business of primary biliary cirrhosis. J Hepatol,2008;49:451-60. 4. Pars A,Caballera L,Rods J,et al. Excellent long-term survival in patients with primary biliary cirrhosis and biochemical response to ursodeoxycholic Acid.Gastroenterology,2006;130:715-20.5. Corpechot C, Chazouillres O, Poupon R，et al. Biochemical response to ursodeoxycholic acid and long-term prognosis in primary biliary cirrhosis. Hepatology,2008;48:871-7.6. Melum E, Karlsen TH, Schrumpf E, et al. Cholangiocarcinoma in primary sclerosing cholangitis is associated with NKG2D polymorphisms. Hepatology,2008;47:90-6.7. Charatcharoenwitthaya P, Enders FB, Halling KC, Lindor KD.Uti