身体评估1.doc

身体评估一、 评估 低头看床尾，抬头看床号 X号床小姐，请问你叫什么名字（张平） 张小姐，您好，我现在要给您做个身体评估，这项操作是没有痛苦的，请您不要紧张，由于这项操作时间可能比较长，你可以去方便下（好），我现在去准备下用物，一会儿就来 抬头看床号，低头看床尾二、 三准备(1)环境准备：环境宽敞明亮、安静（2）自身准备：衣冠整洁，仪表端正，态度和蔼，爱伤观点（3）用物准备：用物按需已备齐用物检查： 1、 体温计：体温计刻度清晰，无破损，将水银柱甩至35以下2、 压舌板：3M指示带已变色，纱布无破损，无潮湿，有效期至2012年X 月 X日，在有效期内可以使用3、 医用一次性卫生棉签：挤压无漏气，无霉点，有效期至2012年X月X 日， 在有效期内可以使用 4、 听诊器：橡胶管无老化，衔接良好，（用手轻划听筒）传导良好5、 血压计：血压计玻璃管无破损，刻度清晰，（打开开关）水银柱平“0”刻度，橡胶管无老化，衔接良好，关闭气囊阀门，注气至200mmHg左右，水银柱无自行下降，无断层，无气泡，袖带无漏气，（关闭阀门，右倾45）可以使用6、 手电筒：手电筒聚光良好，可以使用7、 弯盘，叩诊锤均已备齐三、 携用物至病房 低头看床尾，抬头看床号 X号床小姐，请问你叫什么 名字（张平），张小姐，您好，请问您准备好了吗（好）。 按需关门，关窗，置屏风，劝退家属1、 一般状态评估（1）-（4）： 再次检查体温计，张小姐，请问你半小时内有无喝过冷热饮？（没有），请问您半小时内有无剧烈运动（没有），现在我们测腋下温（屈臂过胸），测脉搏，呼吸（各一分钟），测血压 汇报：患者体温36.5，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压100/70mmHg。（5）-（7）：观察意识形态：张小姐，请问您在医院过得还习惯吗？（可以） 请问您与室友相处得融洽吗？（还行），请问您还喜欢我们医院的伙食吗？（还行）汇报：患者意识清晰，表情自然，无嗜睡，无昏睡，无昏迷，面容正常，表情自然，营养状况良好，体位自主 （8）：观察皮肤黏膜及四周：解开患者衣服前两个扣子，（先对侧，后近侧）手扶额头和下巴，观察脸，颈，胸前 手臂（卷袖过肩，内侧，外侧，拉一下手背的皮肤，用自己的手背贴一下患者的手背感觉温度，用自己的手背贴在患者的手心感受湿度，再看一下患者的手指观察是否有杵状指）近侧 （同上） 下肢（对侧，内面，外面，按压胫前1、2、3，内踝，外踝，脚趾近侧，内面，外面，按压胫前1、2、3，内踝，外踝，脚趾）汇报：患者皮肤黏膜正常，颜色正常，无皮疹，无出血点，无蜘蛛痣，皮肤弹性良好，温湿度适宜，下肢无凹陷性水肿2、 头面部，颈部评估3、 （1）：检查上下眼睑：拉对侧上眼睑，请向下看拉近侧上眼睑，请向下看，同时拉两只眼睛的下眼睑，请向上看，观察上，下眼睑，巩膜汇报：患者眼睑无水肿，巩膜无黄染（2）：观察瞳孔，在自然光线下（张小姐，看正前方，用手比）汇报：患者两侧瞳孔等大等圆，直径约为4mm（3）对光反射：用手电筒检查（观对侧时与近侧相比较，观近侧时与对侧相比较）汇报：患者直接对光反射存在（4）：角膜反射：用棉签，测对侧看近侧，测近侧看对侧（比“1”看手指）汇报：患者角膜反射存在（5）：口腔检查：观察患者口唇，再次检查压舌板，用压舌板压舌头（张小姐，请张嘴，压左看左，压右看右，压下看上下，挑起舌尖看舌下）汇报：患者嘴唇红润，口腔黏膜色泽正常，无溃疡，无出血点，无真菌感染（6）：观察颈静脉充血（请向右转，向左转）汇报：患者颈静脉无怒张（7）：观察气管位置（中，左，右，中），观察颌下淋巴结（请低头）汇报：患者气管位置无偏移，距于正中，颌下淋巴结无肿大4、 肺和胸部 （1）：视诊：观察患者呼吸，胸廓起伏（双手分别置于患者胸廓两侧）汇报：患者呼吸正常，胸廓对称，无扁平胸，无桶状胸，（2） ：触诊 1、锁骨上和腋窝淋巴结，双手分别置于患者两侧锁骨上，将患者 对侧上肢向外45右手画圈触诊 患者锁骨上淋巴结，腋窝淋巴无肿大 2、触觉语颤：用双手的小鱼际分别置于患者的胸前，乳房上，胸下（先分开后交叉，请跟我说1,2,3）汇报：触觉语颤正常（3）：肺部叩诊：叩诊顺序由上而下，由对侧至近侧，由外向内，左右两侧对比（前6，侧3，后4）第一肋间隙：锁骨下方 第二肋间隙：平胸骨角 第四肋间：平乳头 叩诊音鉴别：从第二肋间隙开始（只叩击右侧，边叩边说“清清清浊实鼓”） 注意：2,3,4为清音。5为浊音。6为实音。胃部为鼓音1、 （4）：听诊（前6，侧3，后4）位置同叩诊，嘱咐患者一呼一吸，第五肋间注意避开心脏，背部叩诊时嘱屈膝抱肩汇报：患者呼吸音正常，无粗糙，无干湿啰音5、 心脏检查（1）：视诊 蹲下、看心尖搏动点触诊 两手指（右手食指、中指）按压心尖搏动点，起身并换成用小鱼际触诊汇报：患者心尖搏动位置正常,无震颤（2）： 听诊顺序：二尖瓣主动脉瓣区主动脉瓣第二听诊区肺动脉瓣区三尖瓣二尖瓣 听一分钟心率位置：二尖瓣（左锁骨中线与第五肋间内侧0.5-1cm处） 主动脉瓣第一听诊区（胸骨右缘第2肋间）主动脉瓣第二听诊区（胸骨左缘3、4肋间） 肺主动脉瓣区（胸骨左缘第2肋间） 三尖瓣（胸骨体下端近剑突稍偏左或稍偏右）汇报：患者心率80次/分，节律规则，无杂音6、 腹部（评估前置患者于屈膝仰卧位）（1）：视诊暴露腹部（观察患者腹部外形）汇报：患者腹部平坦，无静脉曲张（2）：触诊，用3根手指，从左下腹股沟开始，沿肋肱缘下隙按压，由下而上，先左后右，触至麦氏点（右髂前上棘与脐连线中外1/3处），换成两个手指逐渐用力垂直按压，稍停片刻后迅速抬起（边按压边观察患者表情，问有没有疼痛）汇报：患者无腹肌紧张，无压痛，无反跳痛（3）叩诊，自脐部向对侧叩诊，至浊音界让患者翻身（而评估者的左手中指不离开腹壁，用右手抚摸患者腹部）再次叩向近侧，至浊音界让患者翻身（而评估者的左手中指不离开腹壁，用右手抚摸患者腹部），再一次叩向另对侧，至浊音界让患者翻身（而评估者的左手中指不离开腹壁，用右手抚摸患者腹部），最后再叩回脐部汇报：患者无移动性浊音（4）：听诊，听诊部位在脐部周围约为5公分的圆(两横指)听肠鸣音4-5分钟汇报：，患者肠鸣音正常，平均4-5次/分7、 四肢，脊柱检查(1)：四肢 手臂2下（请跟我一起做，1,2），再重复一次（很好，再来一次）近侧腿2下（请跟我一起做），对侧腿2下（请跟我一起做）汇报：患者四肢活动度良好，无杵状指，无杵状趾（2）：脊柱（患者坐起屈膝抱胸，嘱患者低头） 从第七脊柱逐步往下描述，然后按压（询问有无疼痛），再请患者前-后-左-右移动（来，请向前倒，请向后倒，请向左摇，请向右摇） 汇报：患者脊柱位于正中，无畸形，无压痛，活动度良好8、 神经系统评估 （1）：膝跳反射 用左手托起膝盖，右手拿叩诊锤敲击（髌骨下第一肋间），嘱患者放松（请放松）汇报：患者膝跳反射正常/患者膝腱反射未引出（2）：巴彬斯基征 左手按压脚踝，右手用棉动签一端倒“J”，从脚跟到大脚趾根部 观察脚趾是否扇形展开汇报：患者巴彬斯基征呈阴性（3）：脑膜刺激征 1）颈强直：摆去枕平卧位，左手托起枕骨，使患者下巴靠近前胸2）克氏征：抬起对侧腿，小腿从平行到垂直，抬起近侧侧腿，小腿从平行到垂直，（观察在135内有无抵抗感）3）布氏颈征：左手托起枕骨，右手按压胸前，看患者四肢有无自主移动（脚屈膝 阳性）汇报：患者脑膜刺激征呈阴性四、结束操作后，安置病人并询问（张小姐，您好，现在我已经为您做好了身体评估这项操作，谢谢您的配合，如果您有什么需要，可以打