小儿黄疸.doc

正 文模块八任务6 新生儿黄疸的护理【复习提问】1.足月儿颅内出血的原因？产伤2.新生儿颅内出血的临床表现？先兴奋后抑制【案例】小儿20 天，足月顺产，2周末黄疸加深，粪便色变浅，拒食。体格检查：皮肤巩膜黄染，心肺无异常，肝右肋下3.5cm，质中，脾左肋下1cm ；血白细胞10 X 109 / L ,血清总胆红素265 mol / L 。临床诊断为：病理性黄疸思考：1. 发生病理性黄疸时血清总胆红素水平至少达到多少？2. 引发该患儿黄疸的可能疾病是什么？【职业综合能力培养目标】1专业职业能力：具备正确使用蓝光疗法降低患儿胆红素水平的能力；具备为感染性病因引起新生黄疸的患儿处理感染病灶的能力。2专业理论知识：掌握病理性黄疸的病因、典型临床表现、胆红素脑病的诊断标准并掌握常见护理诊断及主要护理措施。3职业核心能力：具备对病理性黄疸患儿病情评估的能力；具备指导患儿家长正确喂养患儿的能力；培养学生沟通表达及合作的能力；具备为患儿制定健康指导方案的能力。【新课讲解】一、定义（图片）新生儿黄疸是新生儿时期由于胆红素在体内积聚，而引起巩膜、皮肤、黏膜、体液和其他组织被染成黄色的现象，可分为生理性黄疸和病理性黄疸两种。引起黄疸的原因多而复杂，病情轻重不一，重者可导致胆红素脑病（核黄疸），常引起严重后遗症。（视频）新生儿胆红素代谢的特点1.胆红素生成较多：每日新生儿胆红素生成610mgkg（平均8.8mgkg），成人胆红素生成仅为3.8mgkg，每日生成的胆红素约为成人的2倍以上，其原因：红细胞破坏多：由于胎儿血氧分压低，红细胞数量代偿性增加，新生儿初生时红细胞数目相对较多，出生后血氧分压升高，过多的红细胞破坏；新生儿红细胞寿命比成人短；其他来源胆红素生成多：肝脏和其他组织中的胆红素及骨髓红细胞前体较多。2.结合运送胆红素能力弱：新生儿出生后的短暂阶段有轻重不等的酸中毒，影响胆红素与白蛋白的结合。3.肝脏对胆红素摄取能力差：新生儿肝细胞内Y、Z蛋白含量低，出生后510天才可达到成人水平。早产儿血中自蛋白数量少，胆红素的联结运送延缓。4.肝脏酶系统功能不完善：肝细胞内尿苷二磷酸葡萄糖醛基转移酶的量少，且酶的活力不足，不能将未结合胆红素有效转变为结合胆红素，以至于未结合胆红素潴留在血液中。5.肠肝循环的增加：出生后，由于新生儿肠道内正常菌群尚未建立，不能将进入肠道的胆红素还原成尿胆原、粪胆原排出体外，加之新生儿肠道内-葡萄糖醛酸苷酶活性较高，将结合的胆红素水解成葡萄糖醛酸及未结合胆红素，再经肠壁吸收经门静脉到达肝脏，加重肝脏负担。由于上述特点，新生儿摄取、结合、排泄胆红素的能力较低，仅为成人的1%2%，所以极易出现黄疸。当饥饿、缺氧、脱水、酸中毒、头颅血肿或颅内出血时，更易出现黄疸或使原有黄疽加重。二、病因（1）感染性：新生儿肝炎：大多数病毒可通过胎盘传给胎儿或出生时通过产道被感染，以巨细胞病毒、乙型肝炎病毒为常见；新生儿败血症、尿路感染：由于细菌的毒素作用于红细胞，加速红细胞破坏、损伤肝脏细胞，使肝脏结合胆红素的能力下降，导致黄疽加重。（2）非感染性：新生儿溶血：ABO系统和Rh系统血型不合最为常见；胆道闭锁：肝肠循环受阻，胆红素排泄不畅，血清含量增高；胎粪延迟排出；母乳性黄疽：发生率0.5%2%；遗传性疾病：如红细胞6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺陷等；药物性黄疸：如维生素K 3、K4、樟脑丸等；其他：如低血糖、酸中毒、缺氧、体内出血和失水等原因可加重黄疸。 三、临床表现1. 新生儿肝炎一般黄疸于生后23周出现，并逐渐加重伴拒食、体重不增、大便色浅，尿色深黄，肝（脾）肿大。以结合胆红素增高为主，伴肝功能异常。2. 新生儿败血症及其他感染由于细菌毒素作用，加快红细胞破坏、损坏肝细胞所致。黄疸于一周内出现，或黄疸退而复出并进行性加重，并伴全身中毒症状，有感染病灶，以脐炎、皮肤脓疱疮引起最多见。早期以未结合胆红素增高为主，或两者均高；晚期则以结合胆红素增高为主。 3. 新生儿溶血病是指母婴血型不合，母血中对胎儿红细胞的免疫抗体IgG通过胎盘进入胎儿血循环，发生同种免疫反应致使胎儿、新生儿红细胞破坏而引起的溶血。ABO系统和Rh系统血型不合引起者最多见。以未结合胆红素增高为主。（1）ABO血型不合：母亲多为O型，新生儿A型或B型多见。母亲为AB型或婴儿为0型均不发生。常因O型血母亲孕前接触过A或B型血，产生相应的抗体，妊娠时经胎盘进入胎儿体内引起溶血，故ABO溶血可有50%第一胎发生。（2）Rh血型不合：Rh血型有六种抗原（C、c、D、d、E、e），具有D抗原者为阳性，汉族人99.66%Rh阳性。主要发生在Rh阴性孕妇，Rh阳性胎儿，一般不会发生在母亲未输过血的第一胎，症状随胎次增重。新生儿溶血病临床表现轻重不一，Rh溶血病症状较重，ABO溶血病病情较轻。主要表现有：胎儿水肿；黄疸；常于生后24小时内出现黄疸，并进行性加重，血清胆红素浓度迅速增加；贫血：ABO血型不合者血红蛋白多正常。严重贫血见于Rh血型不合，由于骨髓外造血活跃，出现肝脾肿大，严重者发生贫血性心力衰竭胆红素脑病。4. 母乳性黄疸由于母乳中-葡萄糖醛酸苷酶的活性较牛奶明显增高，使肠道中未结合胆红素的产生及吸收增加所致。一般于母乳喂养后45天出现黄疸，持续升高，23周达高峰14个月逐渐消退。患儿一般状态良好，停喂母乳24天黄疸明显下降，若不下降应排除此病因。若再继续喂母乳黄疸不再下降或又上升，最终延迟消退。5. 先天性胆道闭锁黄疸生后13周出现，并逐渐加重，皮肤呈黄绿色，肝脏进行性增大，质硬、光滑，粪便呈灰白色（陶土色）。以结合性胆红素增加为主，肝功能异常，B超检查可协助诊断。如不及时治疗34个月后可发展为胆汁性肝硬化。并发症：胆红素脑病表现当血清胆红素342molL（20mgdl）可因脂溶性未结合胆红素通过血-脑脊液屏障，使大脑神经核黄染、变性坏死，以大脑基底核、下丘脑和第四脑室底部最明显，引起胆红素脑病，或称核黄疸。患儿出现精神反应差，食欲不振，拒乳，以后出现笑叫、凝视、角弓反张甚至抽搐等症状。临床上分为4期：警告期：嗜睡、脑性尖叫、吸吮力弱、肌张力低下，时限约1236小时；痉挛期：双眼凝视、-抽搐、角弓反张、呼吸节律不整，时限约1236小时或死亡；恢复期：抽搐减少至消失，可正常吃奶；后遗症期：多在生后2个月左右，出现手足徐动，耳聋，眼球运动障碍，牙釉质发育不全，智力落后等中枢神经系统损害后遗症。病理性黄疸特点（高胆红素血症) (小先生：生理性黄疸)高胆红素血症可分为高未结合胆红素血症与高结合胆红素血症，新生儿黄疸以前者多见。具备下列任何一项即可视为病理性黄疸。1. 黄疸出现过早（出生后24小时内）；2. 黄疸程度重：血清胆红素足月儿205.2mol/L，早产儿 256.2mol/L；3. 黄疸进展快：每日上升85molL（5mgdl）；4. 黄疸持续时间过长或黄疸退而复现：足月儿2周，早产儿4周；5. 血清结合胆红素34molL（2mgdl）。 四、辅助检查（图片）1. 血清总胆红素浓度205.2molL（12mgdl），血清结合胆红素浓度34molL（2mgdl）。2. 血红蛋白、血细胞比容、网织红细胞及抗人球蛋白试验可鉴别病理性黄疸的原因。3. 葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）测定。4. 溶血的检查红细胞、血红蛋白降低，网织红细胞和有核红细胞增高，并以未结合胆红素增高为主。并对母婴血型进行测定，检查有无ABO或Rh血型不合。 五、治疗原则 1. 祛除原因，积极治疗原发病。2. 降低血清胆红素：尽早喂养，利于肠道正常菌群的建立，保持大便通畅，减少肠壁对胆红素的吸收。必要时应用蓝光疗法，适当的输入人体血浆和白蛋白，防止胆红素脑病发生。3. 保护肝脏：预防和控制病毒、细菌感染，避免使用对肝细胞有损害作用的药物。4. 纠正缺氧和水、电解质紊乱，维持酸碱平衡。六、护理诊断1潜在并发症 胆红素脑病。2知识缺乏（家长） 缺乏黄疸护理的有关知识。七、护理措施1. 密切观察病情 （1）观察皮肤颜色：根据皮肤黄染的部位、范围和深度，估计血清胆红素增高的程度，判断其转归。当血清胆红素达到85.5119.7molL（57mgdl）时，在自然光线下，可观察到面部皮肤黄染，随着胆红素浓度的增高，黄疸程度加重，逐步由躯干向四肢发展，当血清胆红素达307.8molL（18mgdl）时，躯干呈橘黄色而手足呈黄色，当手足转为橘黄色时，血清胆红素可高达342molL（20mgdl）以上。此时，易发生胆红素脑病。（2）观察生命体征：体温、脉搏、呼吸及有无出血倾向，观察患儿哭声、吸吮力、肌张力的变化，判断有无核黄疸发生。如患儿出现拒食、嗜睡、肌张力减退等胆红素脑病的早期表现，立即通知医生，做好抢救准备。（3）观察排泄情况：大小便的次数、量及性质，如有胎粪延迟排出，应给予灌肠处理。2. 保暖体温维持在3637，低体温影响胆红素与白蛋白的结合。3. 尽早喂养刺激肠道蠕动，促进胎便排出。同时，有利于肠道建立正常菌群，减少胆红素的肝肠循环，减轻肝脏负担。应耐心、细致喂养患儿，少量多次，保证患儿营养及热量摄入的需要。4. 处理感染灶观察皮肤有无破损及感染灶，脐部如有脓性分泌物，可用3%过氧化氢清洗局部后，涂以2%碘酊，保持脐部清洁、干燥。5. 实施光照疗法和换血疗法，并做好相应的护理。（视频）6.遵医嘱用药（1）给予白蛋白和肝酶诱导剂。以利于胆红素和白蛋白的结合，减少胆红素脑病的发生。（2）合理安排补液计划，根据不同补液内容调节相应的速度，切忌快速输入高渗性药物，以免血脑屏障暂时开放，使已与白蛋白联结的胆红素也进入脑组织。 八、健康指导讲解黄疸病因及临床表现，使家长了解病情的转归，取得家长的配合。既往有新生儿溶血症流产或死胎的孕妇，应讲解产前检查和胎儿宫内治疗的重要性，防止新生儿出生时溶血症的发生。胆红素脑病后遗症，应给予康复治疗和护理指导。母乳性黄疸的患儿，母乳喂养可暂停14天，或改为隔次母乳喂养，黄疸消退后再恢复母乳喂养。红细胞G-6-PD缺陷者，需忌食蚕豆及其制品。患儿衣物保管时勿放樟脑丸，并注意药物的选用，以免诱发溶血。 【课堂小结】（学生总结）引起新生儿黄疸的疾病有：感染性：新生儿肝炎、败血症，非感染性：新生儿溶血、先天性胆道闭锁及母乳性黄疸等。病理性黄疸特点：早、重、快、久、高；血清胆红素342molL（20mgdl）引起胆红素脑病，或称核黄疸。【案例分析】（讨论）足月儿血清总胆红素浓度205.2molL（12mgdl），血清结合胆红素浓度34molL（2mgdl）时可发生新生儿病理性黄疸。根据案例中小儿临床表现如黄疸出现时间2周末黄疸加深，粪便色变浅，拒食及相应辅助检查考虑引发黄疸可能的疾病为新生儿肝炎。【护考模拟】（学生抢答并解答）（ ）1.足月新生儿，第一胎，男婴，出生后第三天，母乳喂养，出生后24小时出现黄疸，皮肤黄染渐加重。查：血红蛋白12g/L,母血型O型，子血型B型。该患儿最有可能的诊断为A.胆道闭锁 B.新生儿生理性黄疸 C.新生儿ABO血型不合溶血症 D.母乳性黄疸 E.新生儿败血症（ ）2.对上题中患儿护理措施不包括A.给予光照疗法 B.输血浆 C.保暖 D.停止母乳喂养 E.给予苯巴比妥（ ）3.一新生儿发生败血症，后出现嗜睡、尖声哭，肌张力下降，胆红素上升至386umol/L，该患儿可能发生了A