肩凝症(肩关节周围炎)诊疗方案.doc

肩凝症（肩关节周围炎）诊疗方案 一、概念临床以肩部长期固定疼痛，肩关节活动障碍为主症的一类疾病。相当于西医学的肩关节周围炎，又称为冻结肩、五十肩、肩凝症等，是一种多因素病变，好发于50岁左右年龄，女性多见。二、病因病机中医病因病机：祖国医学认为本病的发生因体虚、劳损、风寒侵袭肩部，使经气不利所致，肩部感受风寒，阻痹气血，或劳作过度、外伤，损及经脉，气滞血瘀，或年老气血不足，筋骨失养，皆可使肩部脉络气血不利，不通则痛。故气血虚损，血不荣筋为内因，风寒湿邪侵袭为外因。肩部主要归手三阳所主，内外因素导致肩部经络阻滞不通或失养，是本病的主要病机。西医病因病理：肩周炎病因不十分清楚，一般认为与下列因素有关：肩部软组织的退变：如肩峰下滑囊炎、冈上肌腱炎、肱二头肌长头腱鞘炎等。退变使肩周组织充血、水肿、肥厚，组织缺乏弹性，而限制了盂肱关节的活动。肩部创伤：如肩部骨折、脱位及软组织损伤，一方面肩部软组织损伤出血，另一方面由于治疗的需要，又必须做较长时间的肩部固定，使肩部组织产生炎症，形成粘连。长期劳损：可造成肩部软组织的慢性损伤，又可加速其退变。内分泌紊乱：此类病人大多发生于更年期，由于内分泌紊乱，可引起肩周组织充血、肿胀，加重病变的进展。感受风寒：寒冷的刺激亦可加剧肩周的无菌性炎症过程。肩周炎的发生是以上因素综合作用的结果。病理肩周炎的病理变化比较复杂、广泛，主要表现在以下几个方面：盂肱关节囊纤维层退变、硬化、收缩，滑膜层肥厚，从盂肱关节造影可以说明关节容积减小，手术探查亦可发现关节囊收缩，下部皱襞闭锁。喙肱韧带、肩胛下肌腱变成粗而短缩的索条，妨碍肱骨的外旋活动。肌腱袖短缩，把肱骨头与肩胛盂紧拉在一起，使肱骨头的旋转活动受限。关节囊滑膜粘连在相对应的骨骼上，使肱骨外展受限。肩峰下滑囊闭锁，将肌腱袖粘连于肩峰下面，使肩外展受限。肱二头肌长头腱与结节间沟粘连，影响肩部活动。肩周炎病理变化是一个由轻到重，由局部到广泛的渐进性过程。早期主要发生在关节囊，表现为关节囊收缩、硬化；在后期则波及到关节囊以外的软组织，呈现出普遍的胶元纤维的退行性变，使组织失去弹性、硬化和短缩。三、诊断1中医诊断标准：（1）50岁左右发病，女性发病率高于男性，右肩多于左肩，多见于体力劳动者，多为慢性发病。（2）肩部疼痛：开始时较轻，以后逐渐加重，昼轻夜重，不能睡于患侧。疼痛可向颈、耳、肩胛、前臂和手放射；肩部活动受限：以上臂外展、外旋、后伸为明显，严重者不能穿衣、梳头、洗脸等动作。（3）肩部肌肉萎缩，肩前、后、外侧均有压痛，出现典型的“扛肩”现象。 （4）常规摄片无特殊发现，后期可见肩部骨质疏松，无骨质破坏，可在肩峰下见到钙化阴影。2西医诊断标准：（1）症状与体征：该病呈慢性发病，多数无外伤史，少数仅有轻微外伤。主要症状是逐渐加重的肩部疼痛及肩关节活动障碍。a疼痛位于肩前外侧，有时可放射至肘、手及肩胛区，但无感觉障碍。夜间疼痛加重，影响睡眠，不敢患侧卧位。持续疼痛可引起肌肉痉挛和肌肉萎缩。肩前、后方，肩峰下，三角肌止点处有压痛，而以肱二头肌长头腱部压痛最明显，当上臂外展、外旋、后伸时疼痛加剧。b早期肩关节活动仅对内、外旋有轻度影响，检查时应固定肩胛骨，两侧比较。晚期上臂处于内旋位，各个方向活动均受限，但以外展、内外旋受限明显，前后方向的活动一般是存在的。此时肩部肌肉明显萎缩，有时因并发血管痉挛而发生上肢血循环障碍，出现前臂及手部肿胀，发凉及手指活动疼痛等症状。（2） X线检查：可无明显异常。肩关节造影则有肩关节囊收缩、关节囊下部皱褶消失，肩周炎后期可出现严重的骨质疏松改变，特别是肱骨近端，重者有类似“溶骨性”破坏的表现，但通过病史及局部查体很容易与骨肿瘤鉴别开来。四、辩证施治中医认为年老体衰，肝肾不足、气血虚损，筋骨失于濡养，加之长期劳累，又因肩部露卧受凉，寒凝筋膜而致。日久则筋脉粘连，不能活动。故气血虚损，血不荣筋为内因，风寒湿邪侵袭为外因。分型有： 风寒湿阻证：肩部串痛，遇风寒痛增，得温痛缓，畏风恶寒，或肩部有沉重感。舌质淡，苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧。 病机：寒湿痹阻，经络不通。 治法：祛风除湿，温经通络。方药：风邪偏胜者，用川羌防风汤加减；寒邪偏胜者，用麻桂温经汤加减；湿邪偏胜者，用薏苡仁汤加减；邪从热化者，用白虎加桂枝汤加减。 中成药：大活络丹等。 气血亏虚证：肩部酸痛，劳累后疼痛加重，伴头晕目眩，气短懒言，心悸失眠，四肢乏力。舌质淡，苔少或白，脉细弱或沉。 病机：气虚血少，筋失所养，不荣而痛。 治法：益气通络，调和营卫。方药：黄芪桂枝五物汤加减。黄芪、桂枝、白芍、甘草、麻黄，肩关节疼痛甚者加白芷、乳香、没药。中成药：归脾丸，补中益气丸等。 血瘀气滞证：肩部肿胀，疼痛拒按，以夜间为甚。舌质暗或有瘀斑，舌苔白或薄黄，脉弦或细涩。病机：气滞血瘀，筋络不通。治法：舒筋通络，活血祛瘀。方药：血府逐瘀汤加减。生地、桃仁、红花、川芎、牛膝、柴胡、桔梗、枳实、甘草，疼痛甚者加丹参、乳香、没药、细辛。五、治疗方法（一）物理治疗1. 温针灸：在肩前、肩髎、肩髃、臑俞等局部腧穴针刺得气后，选用23个腧穴实施温针灸，连续施灸23壮（每壮3克艾绒）；合谷、外关采用毫针刺激，用泻法、留针3045分钟。2. TDP照射：肩部局部或针刺部位局部神灯照射，每次30分钟。3. 电针：针灸得气后肩前、肩髎（或肩髃、臑俞），两组穴位交替使用电针刺激，合谷、外关分别接电针，留针至30分钟。4. 拔罐：针灸后可在压痛点或局部腧穴加拔火罐13只，留罐1015分钟。若瘀滞严重可刺络拔罐：采用皮肤针叩刺或粗针点刺压痛点，使少量出血，再加拔罐12只，留罐1015分钟。5. 穴位注射：选取以上穴位1-3个，用甲钴胺组液、当归注组液，注射至穴位内，隔日一次。6. 推拿治疗：以理筋通络为主，如滚法、拿法等及肩周炎松解术。7. 中药热敷治疗：根据不同的辨证分型，将中药热敷包置于患处。每日一次，每次1520分钟。8. 蜡疗治疗。 9. 药透治疗。10. 穴位贴敷治疗。11. 中药熏蒸治疗。12. 小针刀治疗:于压痛明显之滑囊、肌腱、肌肉紧张及肌筋膜粘连等处，施以切开剥离、纵行疏通、通透剥离等法治疗，以改善粘连。13. 封闭疗法。14. 颈部牵引治疗：如果伴有颈椎病的患者，即临床所说的“颈肩综合症”，必要时还必须配合颈椎牵引治疗。（二）药物治疗：1.静脉注射剂：七叶皂苷钠，脉络宁注射液，红花注射液。2.穴位注射剂：当归注射液，甲钴胺注射液，维D2果糖酸钙注射液，利多卡因注射液，醋酸泼尼松龙注射液，维生素B12注射液，维生素B1注射液。3.口服药物：双氯芬酸钠胶囊，藤黄健骨丸，大活络丸。（三）费用概况：物理治疗根据病情及疗效选择具体项目，平均约200300元/日。药物治疗主要是前期35天的静脉用药，总费用约300500元；口服药物总费用约200300元；穴位注射药物约5070元/次，隔日一次。患者一个疗程时间为10天15天，总费用约40006000元。一般病例为12个疗程。特殊病例，患者病情日久，关节受限程度严重者，需35个疗程。五、疗效评价（一）评价标准整体疗效评定参照中药新药临床研究指导原则（卫生部制定发布，1997年第三辑）有关“肩周炎”的疗效标准：1治愈（临床痊愈）：肩部疼痛消失，肩关节活动范围恢复正常。2显效：肩部疼痛缓解明显，肩关节活动范围改善明显。3有效：肩部疼痛基本缓解，肩关节活动范围部分改善。4无效：症状无改变。（二）评价方法肩部疼痛和功能障碍为肩凝证两大主症，故本方案以疼痛和肩关节活动度为疗效评定的依据。A:肩部活动功能评定指标 内旋：肩外展90度，达不到90度者采取最大外展。肘屈90度，前臂旋后。将角度盘缚于前臂背面正中，将前臂被动转向中部记录肩内旋角度。外旋：准备如上，将前臂旋向头部，记录肩外旋的度数。摸背：正坐于凳上，反手用拇指端背面触及背中线，尽量向上移动，用卷尺测量指端至第七颈椎棘突之距离，以厘米计。摸耳（口）：正坐，头保持正直，举手屈肘，经头顶摸对侧耳，记录中指尖端触及处。 B:肩关节活动评分：分数内旋（度） 外旋（度） 反手摸背（cm）左手摸耳010203040506070809001020304050607080900102