流行病学 第13章伤害流行病学讲义.doc

南昌大学医学院讲义 流行病学教研室第13章 伤害流行病学举几个实际的例子，请思考：伤害是意外事故？还是卫生事件？伤害能不能预防？要不要作为疾病控制工作的一个内容？答：少则死伤1两个人，多则成百上千死亡。在我国或其他国家是被忽略的公共卫生问题，不管谁管（哪个部门）全社会的问题。第一节 概述一、定义和内涵伤害是指造成身体的损伤，影响了正常工作，需要医治或看护。伤害（injury）来自拉丁语injuris,本意为“不正确（not right）”，其含义为损伤、伤害或丧失，可以理解为“造成了人体的损伤或功能丧失”。容易与意外混淆。意外 accident是指一种潜在有害的、无意识的和意料之外的突发事件，意外可能引起伤害，也可能不引起伤害，并且在一定程度上排除了有意伤害（自杀、他杀和虐待）。伤害并非“意外”是和疾病一样 可以被认识被预防被控制。意外常常被认为是偶然的、不可知和无法控制的。伤害则是有原可寻，完全可知和可以预防的。伤害是疾病的组成部分，但两者又有所不同，这主要是由于致病因子剂量的大小所致，比如，机体短暂暴露于大剂量的放射线可导致烧伤（伤害），而长期小剂量的放射线暴露会导致肿瘤（疾病）；由大剂量的动能短暂的暴露而引起骨折（伤害），而小剂量长期动能的暴露会引起关节炎。伤害无潜伏期。一、伤害的定义：伤害必须到医疗部门诊断或活动受限1天。-1986年美国国家统计中心1996年王声涌教授提出的统计标准：到医疗单位就诊，诊断为某种损伤；由家人、老师、同事或同伴对受伤者作紧急处置或看护；因伤请假（休工、休学、休息）半日以上。美国CDC定义：“由于运动、热量、化学、电或放射线的能量交换，在机体组织无法耐受的水平上，所造成的组织损伤或由于窒息而引起的缺氧称为伤害”。 二、伤害的分类：按照意图分类：意外伤害（unintentional injuries）：这类伤害指无意识的伤害。车祸，机车事故，空难，海难，意外中毒，跌落坠落，医院性伤害，烧伤烫伤，溺水等。故意伤害（intentional injuries）：这类伤害是指有意识、有目的地加害于个人或他人，并常伴有暴力行为。他杀，自杀，袭击或暴力，强奸，疏忽（照看不周，洗澡或从窗户掉下去，监护人有社会责任），虐待。按照伤害发生的地点分类：2002年蒙特利尔宣言根据伤害的性质分类1、国际疾病分类：WHO 92年国际疾病分类第十次修订本ICD10，在第43届世界卫生大会上正式通过，自1993年1月1日起生效。我国卫生部2002年开始正式推广ICD-10。ICD-10中对伤害的分类有两种体系， 公共卫生领域常用伤害部位分类（S00-T97）， 临床上则更多地使用伤害发生外部原因和性质分类（V01-Y98）。我国CCD(中国疾病分类) （Chinese Classification of diseases，CCD）我国卫生部于1987年参照ICD-9分类的标准，制订了中国CCD损伤和中毒外部原因分类。三、伤害流行病学的重要性伤害的危害：在未来10年中，人类的主要挑战是：抑郁症（结局不是自杀就是杀人）、缺血性心脏病、肺癌、伤害和酗酒。抑郁症是伤残的主要原因。 1人类的主要死亡原因之一 全球每年有500多万人死于伤害，发达国家由伤害导致的死亡占全部年龄调整死亡的7.6%，在发展中国家这一数字约为10.7%，在各国的死因顺位排列中伤害位居第45位。我国的伤害死亡率为65.24/10万，每年大约有70万人死于各类伤害，伤害死亡占全部死亡的11%。 2威胁劳动力人口健康与生命的主要原因 美国044岁人口的死因顺位的第一位就是伤害，我国19901995年的疾病监测资料显示，35岁以下的人口中，51%的死亡为伤害死亡；伤害的PYLL(伤残调整人年数)占全部的24%。在美国和中国，PYLL死因顺位的首位都是伤害。 3具有常见、多发、死亡率高、致残率高的特点 由于伤害的发生十分普遍，而且1/3的伤害无生命危险，所以往往不受重视。冰山一角（见图） 4、所造成的直接和间接经济损失巨大 影响劳动力从而影响社会经济。伤害本身会造成经济负担，医疗费用。保险，看护等。1996年，美国伤害导致的医疗花费2600亿美元。占总医疗花费的12%。据我国19901995年的疾病监测资料显示，伤害疾病负担占全部负担17%。 四、伤害流行病学研究的发展伤害流行病学：运用流行病学原理和方法描述伤害的发生频率及其分布，分析伤害发生的原因及危险因素，提出干预和防治措施，并对措施效果做出评价的一门流行病学分支学科。（一）伤害研究由个别发达国家扩展到世界各国由最初个别高校和科研机构的研究向各地区、各部门扩散和辐射、伤害预防与控制正在由专家行为向政府行为转变。（二）建立各类各级伤害监测系统，监测伤害发生动态和趋势。 （三）从一般死因分析和伤害描述扩展到各类伤害研究。近年来有关伤害的研究已从最初的交通事故描述拓展到火灾与烧伤、青少年伤害、老人跌倒、溺水、自杀、眼外伤、运动或训练伤、旅行伤害等。研究方法的应用传统方法应用、Meta分析（ Meta analysis ）、巢式病例对照研究（nested case-contral）等各种研究方法，并将多因素研究应用于伤害病因和危险因素研究。（四）进行多学科交叉 将预防医学、临床医学、心理学、工程学、工效学、物理学、社会经济学、法学、行为科学、伦理学等多学科应用于伤害的研究和干预。（五）伤害描述指标的拓展与丰富。 近年来伤害的统计指标有最初的发病率、死亡率等扩展到YPLL（潜在寿命损失年数）、DALY（失能调整生命年）、QALY（生活质量调整生命年）、无残疾生命年（quality adjusted life years without deformity）等。（六）开展社区伤害研究，创建安全社区。 把伤害防治工作融入社区卫生服务工作中。第二节 流行特征一、世界的流行特征（一）总流行特征： 全球死亡的10%是伤害致死 。1995年，全球500万人因伤害致死，其中180万人因跌落、溺水、烧烫伤和其他伤害致死，另外至少350万人死于暴力。 伤害死亡的高发年龄为1559岁 伤害死亡中男性占2/3 在15岁44岁组，男性交通事故致死是女性的15倍。 伤害的死亡原因主要是交通事故、自杀、战争伤害、火灾与烧伤、暴力、职业伤害和溺水等 儿童、青少年伤害死亡呈上升趋势 在86-95%国家的男性居民和74-83%国家的女性居民中，伤害是5-24岁年龄段的第一位或第二位死亡原因。WHO预测，未来20年，伤害的发生率、死亡率、伤残率将不断增加，特别是在发展中国家。由其所导致的疾病负担将不断加重（1990年的55%上升到2020年的73%）。（二）地区分布：总体上来说，发展中国家的伤害死亡率高于发达国家（三）人群分布：年龄分布：多数国家的各类伤害都是45岁以下人群的主要死亡原因，在全球前15位死亡原因中，1544岁年龄段的各类伤害死亡占据了6位。不同年龄人群伤害的发生率与死亡率有着各自不同的分布特点。性别分布：伤害死亡中男性占2/3，大多数伤害的发生率和死亡率均为男性高于女性。（四）时间分布：由于从事危险性职业的人数减少和自动化程度的提高，以及交通工具和道路的安全性能提高等，发达国家的职业性伤害和道路交通伤害的发生有下降趋势。但自杀和他杀死亡率有上升趋势。二、中国的流行特征在我国，死亡人口的11%是伤害致死，即每年有75万人死于伤害。在1996年，死亡率62.86/10万。（一）地区分布缺乏统一的各省、市和自治区的全人群伤害流行病学资料。19911995年城乡人群伤害的主要死因和水平见表13-5.（二）人群分布不同伤害死因的年龄、性别特征见表13-6.。从中可知，男性伤害的死亡率是女性的1.43倍。除自杀外，其余死因均是男性高于女性，以交通事故致死的差别最大，男性为女性的2.76倍。女性的伤害死亡率以自杀为首位。不同年龄时段，主要的伤害致死原因不同。014岁，溺水。1559岁，交通事故死亡在该年龄段男性的总死亡中占1/3。而自杀则是这个1534岁女性的首位伤害死因。60岁及以上老年人无论男女都有3大伤害致死原因，为自杀、意外跌落和交通事故。（三）时间分布伤害死亡的变化趋势表现在交通事故和他杀的持续上升。全国疾病监测点19911995年的伤害变化趋势分析发现，交通事故所致的意外死亡一直呈上升趋势。虽然他杀致死的死亡率较低，但上升趋势十分明显，尤以城市为显著。第三节 研究内容和研究方法一、测量指标（一）发生频率的测量指标：伤害发生率、伤害死亡率、残疾患病率等（二）伤害造成的损失程度测量1.潜在减寿年数（PYLL）:伤害死亡时的年龄与同一人群期望寿命比较,即因伤害死亡时的年龄与期望寿命之差值,表示应该生存却因伤害死亡而没有存活的年数.由PYLL派生的还有潜在工作损失年数(WYPLL)和潜在价值损失年数(VYPLL)2.DALY: 从受伤到死亡所损失的全部健康生命年,包括因早死所致的PYLL和伤残引起的健康生命损失年(YLLD).3.生存质量(QOL) 是一个对躯体健康、心理状态、自理生活能力、与社会关系、与环境关系和个人信仰的综合评价指标。4.受伤或暂时性失能的损失: 伤害后限制活动和卧床时间,住院时间的长短,以及失能程度和失能持续时间,暂时性失能还是永久性失能都是必不可少的评价指标.5伤害的经济损失:直接经济损失: 包括急诊、门诊、住院的医疗费用，以及伤员转运和康复等费用。间接费用：在受伤、功能障碍、残疾期间，受伤者各种与生产力有关指标所折算的经济损失，以及保健、营养、陪护和家庭其他各种非医疗支出和经济上的损失等。二、伤害发生的原因及影响因素（一）致病因子引起伤害的致病因子是能量的异常交换，能量的异常交换或在短时间内暴露与大剂量的能量都会导致伤害的发生。主要有以下几种能量：动能 、热能 、电能 、辐射能、化学能 （二）宿 主受伤害的个体，也是伤害流行病学的主要研究对象。从两方面来关注1人口学特征年龄 不同年龄发生不同的伤害。儿童易溺水，青壮年易发生交通事故，老年人易发生跌落。年龄是伤害研究中必须单独分析和考虑的因素。性别 除自杀外均为男性高于女性，有着明显的性别差异种族 存在种族差异，比如在美国，白人和土著人的自杀率很高，亚裔美国人的自杀率很低。在中国，蒙古族的肢残率明显高于其他民族。职业 以机械伤害、物体打击、起重伤害、坠落和车祸为主 2心理行为特征：个体状态差异，如生活节律、神经系统成熟度、智力以及“事故倾向性”等；性格与行为，如病态性格、社会心理失衡、神经精神疾病和物质依赖（毒品、酒精、烟草、挥发性溶剂）等；生活与遭遇，如疲劳、紧张、压抑、冲突、孤独、进攻性或负性生活事件。（1）饮酒 我国车祸原因的64为驾驶员责任，而其中3为饮酒过量。在美国，车祸司机中有一半以上血中酒精含量超过规定含量。同时，由于酒后自控力及综合定向能力的下降，也容易造成意外跌落、烧伤等其他伤害。（2）安全带 美国车祸原因的13为司机未系安全带所致.中国比例应该更高。见图13-8。（3）心理因素 是导致各类伤害的重要原因，A型性格人群在心理上具事故倾向. A型性格的人脾气比较火爆、有闯劲、遇事容易急躁、不善克制、喜欢竞争、好斗、爱显示自己才华，对人常存戒心等。 A型性格或称A型行为模式的提出是心理学对于身心疾病研究的一大贡献，心理学提出易患心脏病的人有一种共同的行为模式，称为A型行为模式。A型以外的行为模式称为A型行为模式。现在在临床上用是否为A型行为模式预测心脏病具有很高的准确性。说明：本测试共25个题目，请对每一个题目做出判断。如果该项题目反应的内容符合你的情况，请回答“是”，否则回答“否”。 -1.你说话时会刻意加重关键字的语气吗? -2.你吃饭和走路时都很急促吗? -3.你认为孩子自幼就该养成与人竞争的习惯吗? -4.当别人慢条斯理做事时你会感到不耐烦吗? -5.当别人向你解说事情时你会催他赶快说完吗? -6.在路上挤车或餐馆排队时你会被激怒吗? -7.聆听别人谈话时你会一直想你自己的问题吗? -8.你会一边吃饭一边写笔记或一边开车一边刮胡子吗? -9.你会在休假之前赶完预定的一切工作吗? -10.与别人闲谈时你总是提到自己关心的事吗? -11.让你停下工作休息一会儿时你会觉得浪费了时间吗? -12.你是否觉得全心投入工作而无暇欣赏周围的美景? -13.你是否觉得宁可务实而不愿从事创新或改革的事? -14.你是否尝试在有限的时间内做出更多的事? -15.与别人有约时你是否绝对守时? -16.表达意见时你是否握紧拳头以加强语气? -17.你是否有信心再提升你的工作绩效? -18.你是否觉得有些事等着你立刻去完成? -19.你是否觉得对自己的工作效率一直不满意? -20.你是否觉得与人竞争时非赢不可? -21.你是否经常打断别人的话? -22.看见别人迟到时你是否会生气? -23.用餐时你是否一吃完就立刻离席? -24.你是否经常有匆匆忙忙的感觉? -25.你是否对自己近来的表现不满意? 记分说明：如果你有一半以上的题目回答“是”，那么你就有A型倾向了，题目越多，倾向越明显。反之则是B型倾向。3环境社会环境 指是否有相应的伤害预防的法律、法规及执行情况。主要强调的是社会支持环境。即一个国家和地区是否有相应的伤害预防的法律、法规及其执行的程度。如驾驶员开车时必须系安全带；摩托车驾驶员必须戴头盔；建筑工人进入工地必须戴安全帽；儿童进入游泳场所必须有大人陪伴等等。自然环境 气象条件是伤害发生的重要影响因素，雨雪天是交通事故的多发时间；浓雾或雨雾天极易造成撞车事故；天气长期干燥，易发生火灾；气压低或潮湿闷热天气，会使人疲乏，是工伤多发的时期等等。生产环境 安全防护设施、生产管理水平、劳动时间、强度及操作规范都是影响因素。比如，煤矿工人由于井架的安装和通风条件最容易发生伤害事故；冲压工人工作时间长短和是否执行安全操作规范是伤害发生的最主要因素；生产管理者对工人工种的调整，工作任务的压力均会影响工人的情绪，而导致伤害的发生。生活环境：生活环境是最容易被人忽视、对伤害预防又是十分重要的因素。比如，居室装修时通常未用防滑地板砖，从而使老年人跌落伤害增多；住宅设计未考虑通风装置，从而造成煤气中毒；楼道采光不佳或楼梯高度设计不合理，会导致跌落伤害；轻体建筑物防火设施不配套，极易造成火灾；游泳池的安全防护设计，地面防滑设计等都可能造成伤害事故的发生。 女明星三、研究方法病例交叉研究：主要用于研究暴露的瞬间效应对罕见、急性疾病发生的作用， 在伤害研究中评价伤害发生以前异常而又短暂的暴露对伤害发生的作用。Meta分析：是将许多目的相同、相互独立的研究结果，进行质量评估、定量综合后得出比较精确的结论。20世纪80年代开始，Meta分析被用于有关伤害危险因素探索、治疗、康复等。巢式病例对照研究：是一种将队列研究和病例对照研究相结合的研究方法。 在伤害研究中用于工伤事故的危险因素研究、镇静剂使用与机动车交通事故关系研究等。捕获标记再捕获法：为估计某地有某病或某种特征人数多少的一种快速流行病学调查方法。通过开展两次或两次以上的调查，对第一次调查患某种疾病或某种特征的人予以登记，在以后的调查中再查出其中登记在案的人，经过统计学处理，估计患病人数及可信限。四、伤害监测：是指长期不间断地收集不同人群伤害的发生、死亡、伤残和经济损失等资料，其主要目的是阐明伤害类型，三间分布特点和趋势，掌握伤害发生的详细资料，寻找预防和控制方法并评价，从而减少伤害的发生。1.一般监测：美国国家卫生统计中心汇集全国死亡登记，提供有关致死性伤害的趋势及分年龄、性别、州、市、县的详细资料。2.特殊监测，包括机动车伤害；攻击及他杀；自杀及企图自杀；职业性伤害、消费产品伤害、火灾相关的伤害、船只相关的伤害。3.以医院为基础的监测：有些医院将伤害资料登记加入到创伤记录中以监测医护质量并将资料应用于科学研究。缺乏监测人群的详细资料很大程度上局限了以医院为基础的伤害监测资料的应用。比如，监测人群更倾向于到某个医院或某个医院的急诊反应系统的变化都会给检测结果带来一定的偏性。4.危险因素监测，例如对吸烟、饮酒和安全带的使用等。5.以预防为导向的监测：基于监测而成功地预防伤害的发生包括以下几个步骤：（1）对伤害的发生率及严重程度的监测可以帮助确定其是否有聚集的趋势或是否存在危险因素使得其发生率或严重程度增加。（2）有具体的技术策略来减少或消除相应的危险因素。（3）在危险人群中实施干预措施。（4）持续监测人群中伤害的变化趋势。以预防为目标的监测方法获得良好效果的范例是纽约市通过对伤害发生的环境监测成功地预防和控制了儿童的致死性跌落。研究者发现在5岁以下儿童中66%的致死性跌落是由于儿童在无人照看情况下爬出高层建筑的窗口所致。这个监测结果使得在高层建筑窗外安放护栏显得尤为重要。在公共卫生工作者的努力下，纽约市儿童高层建筑致死性跌落从60年代每年3050人下降到1980年的4人。第四节 预防策略与措施一、预防策略（一） 三级预防伤害同疾病一样威胁着人群的健康，因此，流行病学中疾病防治的策略同样适用于伤害的预防。伤害一级预防的目标是通过减少能量传递或暴露的机制来预防导致伤害发生的事件。交通安全法律、游泳池周围的栅栏、有毒物品的安全盖、枪支的保险装置都属于一级预防措施。一级预防通过如下策略实现：1、全人群策略：针对全人群，可以是社区居民，工厂所有职工，学校所有师生开展伤害预防的健康教育。这一策略目的旨在提高全民对伤害危害的认识和预防伤害的重要性认识，进而提高每个人的伤害预防意识，加强自我保护。2、高危人群策略：针对伤害的高危险人群有针对性地开展伤害预防教育与培训。比如，对驾驶员的安全培训，在美国，酒精教育已列入驾驶员职业教育的内容。又比如，对学校学生进行防火、交通安全、防电和防溺水的专题教育，就可以使这些伤害的易发人群降低暴露的危险。3、健康促进策略：80年代由澳大利亚学者提出的环境与健康的整合策略。比如，针对工作场所的伤害现象，就可以采取工作场所健康促进项目。即通过（1）把伤害预防纳入企业政策；（2）由雇员与雇主共同讨论建立一个安全的工作环境；（3）通过岗位培训和职业教育加强工人的伤害预防能力；（4）通过投资改善不合理的生产环境；（5）明确雇主和雇员在职业伤害预防中的责任；（6）共同参与伤害预防活动等，使工作场所的伤害得到了有效地控制。二级预防的目的是当伤害发生时，减少伤害的发生及其严重程度。摩托车头盔、安全带、救生衣和防弹衣都是二级预防的范例。值得注意的是一些有效的二级预防措施并不能够减少所有的伤害。例如，摩托车头盔对减少头部损伤非常有效，但对于身体其他部位损伤缺乏保护作用。安全带也无法限制四肢的活动以预防交通事故中割伤、擦伤、四肢骨折的发生。三级预防指伤害已经发生后，控制伤害的结果。心肺复苏、康复等均属三级预防。残疾人生活质量，关心，重返工作岗位。具体的伤害预防策略依据宿主的行为可分为两类：主动干预和被动干预。主动干预要求宿主采取措施使干预奏效。安全带、头盔的应用即为主动干预的范例。被动干预不需要宿主的行动，一般通过改善因子、媒介或环境来实现。在车辆设计中改善刹车、安装安全气囊等为被动干预策略。被动干预与需要宿主采取行动、花费时间的主动干预相比更具成效。在实践中，应将两种策略结合以达到更好控制伤害的目的。（二）、Haddon伤害预防的十大策略美国原国家公路交通安全局负责人William Haddon在伤害的预防与控制方面做了大量的研究，这里介绍的就是他作为预防与控制伤害发生和减少死亡的十大策略原则。1、预防危险因素的形成：如禁止生产有毒、致癌杀虫剂，宣布禁止进口或销售潜在性有害物质，亦可达到消除危险物形成的目的。2、减少危险因素的含量：如为了预防车祸，限制车速；限制城市游泳池跳台的高度；限制武器使用范围，禁止私人藏有武器；有毒物品应采用小包装，安全包装等。3、预防已有危险因素的释放或减少其释放的可能性：例如在美国应用“儿童安全”药物容器盛放药物，防止儿童误食药引起中毒；浴盆不要太滑，以防跌倒。4、改变危险因素的释放率及其空间分布，可减少潜在性致伤能量至非致伤水平：如儿童勿穿易燃衣料缝制的睡衣，防止火灾烧伤；机动车司机及前排乘客应使用安全带及自动气囊，均属此类对策范围。5、将危险因素从时间、空间上与被保护者分开：如行人走人行道；戴安全帽，穿防护服，穿防护背心，戴拳击手套等。6、用屏障将危险因素与受保护者分开：如用绝缘物把电缆与行人隔开。7、改变危险因素的基本性质：机动车车内突出的尖锐器件应改成钝角或软体，以防撞车触及人体导致伤害；加固油箱防止撞车时油箱破裂，漏油造成火灾。8、增加人体对危险因素的抵抗力：人体对机械能量缺乏自然抵抗力，特别是血友病、骨质疏松症患者。但若反复暴露于机械能时，会使皮肤增厚、骨骼肌肉耐力增强。甚至慢性暴露于缺氧状态，日久天长亦可逐渐适应高原缺氧环境。需要对影响伤害易感性的因素进行