外科护理查房.ppt

护理查房普外一 胃癌 胃的结构 胃大部分位于左季肋区 其上端与食管下端相连的部分叫贲门 下端与十二指肠相连接的部分叫幽门 胃分为胃底 胃体和胃窦部 胃的结构 胃与邻近器官有韧带相连 包括胃膈韧带 肝胃韧带 胃脾韧带 胃结肠韧带 胃壁分为粘膜层 粘膜下层 肌层和浆膜层 胃的生理功能 接受功能储存功能分泌功能消化功能运输及排空功能 概述 胃癌是最常见的恶性肿瘤之一 占我国消化道肿瘤的第一位 胃癌发病率和死亡率在世界范围内居第三位 而在我国胃癌居城市死亡率的第二位 居农村死亡率的首位 特点 三高 发病率高30 70 10万 复发转移率高 50 死亡率高 30 10万 三低 早诊率低 10 根治切除率低 50 5年生存率低 50 流行病学 胃癌的发病率和死亡率在不同国家 地区相差很大 日本 中国 东欧 南美为高发地域 北非和西非发病率最低 我国各省 市 自治区胃癌的发病率和死亡率分布也不平衡 以西北地区 青海 甘肃 宁夏 和东南沿海 江苏 上海 浙江 福建 发病率较高 而广东 广西 贵州为低发区在同一省市内其发病率也不平衡年龄 40 60岁 性别 男女比例约为3 1 病因 环境因素VS遗传因素内在因素 遗传易感性 血型 A 外在因素 生活饮食习惯 熏制食品 亚硝酸盐 环境 土壤 水源疾病因素 慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生与不典型增生 胃息肉 残胃 胃溃疡 幽门螺杆菌 HP 感染等 病理 一 大体类型 1 早期胃癌 病变仅限于粘膜和粘膜下层 1 隆起型 2 浅表型 3 凹陷型2 进展期胃癌 又称中晚期胃癌 病变侵犯粘膜下层 1 结节型 2 溃疡局限型 3 弥漫浸润型 二 组织学分型 腺癌 乳头状管状粘液和印戎细胞癌症 腺鳞癌组织学上分类鳞状细胞癌未分化癌未分化类癌 三 好发部位 胃窦部 50 其次是贲门 胃体部 四 转移途径1 直接蔓延2 淋巴转移 最主要的转移方式 3 血行转移4 腹腔种植 胃癌的临床表现 上消化道症状 早期缺乏特异性上腹隐痛 腹胀 食欲不振 恶心呕吐呕血与黑便 贫血 体重下降体征上腹部深压痛 肿块左锁骨上淋巴结肿大直肠指诊触及肠壁外肿块腹水 胃癌的检查和诊断 胃镜检查 病理活检超声内镜检查X线钡餐检查B超或CT检查肿瘤标志检测 CEA CA199 胃蛋白酶原等 胃癌CT检查影像 治疗方式 胃癌治疗效果取决于是否能早期诊断 内科治疗只能减轻症状和支持治疗的作用 一 手术治疗二 化学治疗三 放射治疗四 生物免疫治疗五 中医中药治疗六 支持对症治疗 1 手术治疗 主要方法 根治性手术 整块切除受累胃部及相应的大网膜和区域淋巴结胃癌扩大根治术或联合脏器 包括胰体 尾及脾在内 切除姑息性手术 胃次全切除术或胃空肠吻合 食道空肠吻合等改道手术 a 毕氏 Billroth 式残胃与十二指肠吻合 优点 术后胃肠道接近正常解剖生理状态 减少胆汁胰液反流入残胃和胃肠功能紊乱等并发症 b 毕氏 Billroth 式胃切后 十二指肠端关闭残胃与空肠吻合 优点 即使胃切除较多 胃空肠吻合无张力 术后溃疡复发率低 c 胃空肠Roux eu Y吻合术 胃大部切除后关闭十二指肠 在距十二指肠悬韧带10 15cm处切断空肠 将残胃和远端空肠吻合 距此吻合以下45 60cm处将空肠与空肠近侧断端吻合 其优点能较好预防胆汁反流 但手术操作较复杂 术前一般准备1 心理护理 安慰患者 增加对手术的信心 2 饮食指导 术前1日流质 术前12小时禁食 禁饮 3 营养状况较差者 应予以补充血浆或血 以提高手术的耐受力 4 合并幽门梗阻时 洗胃 减轻水肿 利于吻合口的愈合 5 术晨置胃管 防止呕吐 误吸 便于术中操作 6 术前功能锻炼 术后一般护理1 生命体症的观察 2 体位安置 予以半卧位 减轻疼痛 利于呼吸与循环 3 指导鼓励患者有效咳嗽排痰 预防肺部并发症的发生 4 做好胃肠减压护理 观察并记录引流液的色 质 量 5 正确记录24小时出入量 合理输液 避免水 电解质的失衡 护理 术后一般护理6 饮食宣教 术后禁食3 5天 以369天原则进食 以易消化饮食稀饭为好 7 鼓励患者早期活动 预防肠粘连 减少并发症 8 胃Ca患者术后化疗期间做好化疗宣教 发生不良反应对症处理 同时应注意血象的变化 术后并发症 1 术后早期并发症2 术后远期并发症 术后早期并发症 1 出血 腹腔出血 吻合口出血 切口出血2 吻合口瘘 早期瘘 3 切口裂开4 坠积性肺炎 泌尿系感染5 胸腹腔积液 感染6 胃排空功能障碍7 炎症性肠病8 肠梗阻9 深静脉血栓 血栓脱落 术后晚期并发症 1 吻合口狭窄2 倾倒综合征3 贫血 营养不良4 反流性食管炎 反流性胃炎 术后24h内由胃管中引流出100 300ml暗红或咖啡样液体 属术后正常现象 如术后不断吸出新鲜血液 24小时仍未停止 则为术后出血 原因 术后24小时以内的胃出血 多为术中止血不彻底 术后4 6天出血 多为属吻合口黏膜坏死脱落 术后10 20天出血 为吻合口缝线处感染 黏膜下脓肿腐蚀血管所致 治疗 非手术治疗为主 应用止血药物 抗酸药物和输注新鲜血等非手术治疗 多数病人出血可停止 只有少数病人经上述处理出血不止时 需要再次手术止血 术后并发症 出血 术后并发症 十二指肠残端破裂 多发生毕 式术后3 6d 表现为右上腹突发剧烈疼痛 局部明显压痛 反跳痛 腹肌紧张等急性腹膜炎症状 临床表现 处理 应立即手术行十二指肠残端缝合并在十二指肠腔内置T管减压 再加腹腔引流 并行空肠造口术以补充营养 或行胃肠外营养支持治疗 遵医嘱应用抗生素 术后并发症 胃肠吻合口破裂或瘘 多发生在术后3 d 早期吻合口破裂可有明显的腹膜炎症状和体征 须立即行手术处理 发生较晚者可形成局限性脓肿或向外穿破而发生腹外瘘 应先行禁食 胃肠减压 局部引流 肠外营养和抗感染等综合措施 必要时行手术治疗 术后并发症 胃排空障碍 常发生在术后7 10d 多在拔除胃管后开始进食或进食数日内出现上腹饱胀 钝痛 继而呕吐带有食物的胃液和胆汁 X线稀钡检查可见胃膨胀 无张力 胃肠吻合口通过欠佳 处理包括禁食 胃肠减压 肠外营养支持 维持水 电解质和酸碱平衡 应用促胃动力药物 一般均能经非手术治愈 术后并发症 术后梗阻 输入段梗阻 典型症状是突然发生上腹部剧痛 频繁呕吐 量少 不含胆汁 呕吐后症状不缓解 上腹偏右有压痛 甚至可扪及包块 紧急手术处理 慢性不完全性输入段梗阻表现为进食后15 30min左右 上腹阵发性胀痛 大量喷射状呕吐胆汁 不含食物 呕吐后症状缓解 需尽早手术治疗 术后并发症 术后梗阻 吻合口梗阻 主要表现为进食后上腹饱胀 呕吐 呕吐物为食物 不含胆汁 X线检查可见造影剂完全停留在胃内 须再次手术解除梗阻 术后并发症 术后梗阻 输出段梗阻 多因粘连 大网膜水肿或坏死 或炎性肿块压迫等所致 表现为上腹饱胀 呕吐食物和胆汁 若不能自行缓解 应手术解除梗阻 术后并发症 倾倒综合征 早期 多发生在进食后10 30min内 病人常感心悸 出汗 全身无力 面色苍白 并伴有上腹饱胀不适 恶心呕吐 肠鸣频繁 腹痛 腹泻等症状 晚期 又称低血糖综合征 多发生在餐后2 4h 表现为心慌 无力 眩晕 出汗 手颤 嗜睡 甚至虚脱 消化道症状不明显 进食或进糖后即可缓解 处理 此类病人多数经调整饮食如采取低糖 高蛋白饮食 少量多餐 进食时尽量少喝汤水 进食后平卧10 2 min等 症状可减轻或消失 护理查房简要病史 科室 外一床号 11床姓名 郑汝耕性别 男年龄 64岁住院号 A31910入院日期 13 12 18入院诊断 贫血 胃溃疡 恶性可能 主诉 体检发现血色素减少2月现病史 患者2月前在社区医院体检发现血色素减少 血常规示 Hb79g L RBC3 7 10 12 L Hct27 8 WBC9 4 10 9 L N70 1 PLT351 10 9 L 当时无明显呕吐 黑便 无头晕心悸 无胸闷 气促 无腹胀 腹痛 无腹泻 便秘 无粘液脓血便 无发热黄疸 无腰痛血尿 患者未予重视 亦未治疗 昨日患者至岳阳医院复查 查血常规示 Hb55g L RBC2 99 10 12 L Hct20 2 WBC7 5 10 9 L N72 2 PLT385 10 9 L 为求进一步治疗 明确贫血原因 来我院就诊 病程中 患者食欲好 睡眠可 大便规律 尿色 尿量正常 体重无明显减轻 药物过敏史 青霉素 实验室检查 12 19腹部超声 肝内回声改变 肝囊肿 肝囊壁毛糙 胆囊多发性结石 12 27电子结肠镜检查 乙结肠息肉 12 28盆腔磁共振3 0T增强检查 前列腺增大 12 30腹部CT增强检查 肝多发囊肿 胆囊结石 胆囊炎 两肾囊肿可能 建议随访 胃窦区胃壁增厚 考虑癌症 请结合胃镜检查 血常规检查 12 19Hb52g LRBC2 53 10 12 L12 28Hb84g LRBC3 10 10 12 L 患者于12月27日由血液内科转入 14年1月2日在全麻下行胃癌根治术 毕II 返回时予以胃肠减压 左右腹腔引流管接袋各一根 留置导尿畅 予以吸氧3L min 右颈内深静脉接补液畅 床边监护应用 术前护理诊断 恐惧 焦虑 与环境改变 担心手术 预后有关营养失调 体重减轻 贫血 低蛋白 与摄入减少 消化吸收不良 肿瘤消耗增加有关 恐惧 焦虑 与环境改变 担心手术 预后有关 营养失调 体重减轻 贫血 低蛋白 与摄入减少 消化吸收不良 肿瘤消耗增加有关1 根据患者的饮食和生活习惯 合理定制食谱 给予高蛋白 高热量 高维生素 低脂肪 易消化和少渣的食物 2 遵医嘱予以输血 以提高病人手术耐受力 促进术后早日康复 护理评价 患者的营养状况得到改善 12 28Hb84g LRBC3 1 10 12 L 术后 舒适度的改变 与术后疼痛及引流管放置有关 营养失调 低于机体需要量 与禁食 手术失血失液 贫血有关 潜在并发症 出血潜在并发症 吻合口瘘潜在并发症 倾倒综合征 舒适度的改变 与术后疼痛及引流管放置有关 1 分散注意力 如 听收音机 向同室病人讲开心事 必要时用止痛剂 2 协助病人找出不影响引流的舒适体位 减轻疼痛 3 保持各引流管通畅 减少分泌物对伤口的刺激 及时更换敷料而减轻疼痛 护理评价 患者于术后第2日拔除镇痛泵 停用床边监护 无不适主诉 1 6拔除导尿管 尿自解 1 15拔除左右腹腔引流管各一根 伤口敷料干洁 我腹痛主诉 营养失调 低于机体需要量 与禁食 手术失血失液 贫血有关 1 术后营养支持的护理 肠外营养支持 人血白蛋白等 监测24h出入水量 早期肠内营养支持 百普力鼻饲 饮食护理 肠蠕动恢复后拔除胃管 拔胃管后当日可少量饮水或米汤 第二日进半量流质饮食 每次50 80ml 第三日进全量流质 每次100 150ml 若进食后无不适 第四日可进半流质饮食 第10 14日可进软食 少食产气食物 忌生 冷 硬和刺激性食物 少食多餐 以后逐渐恢复正常饮食 2 监测红细胞 白细胞总数 血红蛋白 血清白蛋白水平 监测体重 监测血清电解质 护理评价 患者于1 11进流质 1 14拔除胃肠减压可进半流 1 14查血 Hb96g LRBC3 15 10 12 L白蛋白32 2g L较之前有所提高 潜在并发症 出血1 保持负压引流 胃管及腹腔引流管 持续通畅 术后24 48H内尤其要注意引流液的色 质 量 如短时间 1 2H 内引出鲜红色液体100 200ML 并伴有生命体征变化 血压降低 心率加快 面色苍白 提示有活动性出血可能 应及时报告医师处理 2 密切观察生命体征变化 测BP P R每1小时1次至平稳 注意腹部伤口情况 有无较多血性渗出 注意腹部体征及胃肠道反应如恶心 呕吐 腹部膨隆等 3 保持合适的体位 尽量减少搬动病人 4 根据病情需要给予止血药 护理评价 患者无出血 潜在并发症 吻合口瘘1 保持负压流持续通畅 观察腹腔引流液色 质 量 开放流质及半流质饮食后尤其要注意患者腹部体征及引流液色 质 量 若术后3 6天出现上腹疼痛 发烧 脉搏增快 以及腹腔引流液呈消化液样 常提示有漏的可能 2 如发现吻合口漏 应及时报告医生 3 遵医嘱给予禁食 静脉输液 维持水 电解质 酸碱平衡 准确记录24h出入量 4 给予肠内营养支持 5 局部皮肤护理 注意保持瘘口周围皮肤清洁 干燥 6 遵医嘱给予有效的抗生素控制感染 护理评价 患者没有出现吻合口漏 潜在并发症 倾倒综合征1 向病人解释术后并发症的产生原因 2 告诉病人诱发的因素是由于进食甜的流质或食物 在进食后10 20分钟发生 一般进食后平卧10 20分钟 可控制或减轻症状 3 合理调节饮食 多进蛋白 脂肪类食物 控制碳水化合物的摄入 4 术后指导病人少食多餐 5 如发生虚脱 应立即嘱病人平卧 并报告医师及时处理 护理评价 1 14患者进食半流 无倾倒综合征发生 健康宣教 1 保持良好的心理状态 适当活动 不悲观 不忧郁 加强自我情绪调整 2 养成良好生活习惯 注意劳逸结合 不贪睡 不熬夜 行为规律的健康生活方式 3 饮食指导 术后一年内少量多餐进食 以后量逐渐增加 间隔时间拉长 进食高热量 高