肺复张实施的注意事项.ppt

肺复张实施的注意事项 瑞呼吸学院 李景涛 肺复张寿终正寝了 RMsreallyincreaseARDSmortality ThisstudyrecruitmorepneumoniaTherearemoresepticshockpatientsinthisstudyThepressureinRMsgroupishigh itcouldincreaseincidenceofpneumothoraxandbarotraumaBecauseofmoreneuromuscularblockadeusageinRMsgroup itmayinfluencehemodymaicstable RMsgrouppatientsreceivedmorefluidwhichcouldworsenpulmonaryfunction 肺复张效果的影响因素 肺损伤来源 肺外源性 肺内源性RivaDR CritCareMed2008肺损伤严重程度 中度 重度OrnellasD AmJRespirCritCareMed2009影像学特征 弥散性 局灶性PuybassetL IntensiveCareMed2000肺损伤病程 早期 晚期Matute BelloG AmJPhysiol2008 nengljmed354 17april27 2006 肺可复张性评估 可复张性差 可复张性好 推荐peep设置小于10cmH2O 推荐peep设置大于15cmH2O 影像学方法胸部CT电阻抗断层成像技术EIT肺部超声功能性评价FRC测定P V曲线如何床旁评估 肺可复张性评估 将peep从5cmH2O升至15cmH2O 观察以下三项PaO2 FiO2升高PaCO2下降呼吸系统顺应性改善符合其中两项 提升具有高复张性敏感性71 特异性59 适应症 顽固性低氧且双肺病变相对均匀的早期ARDS 术后患者 长期卧床致重力依赖区肺泡塌陷 禁忌症 血流动力学不稳定 肺大疱 气胸或者严重气压伤 肺部严重局灶性的损伤 肺复张时机 何时做 每次吸痰后 每6 8小时一次 复张前准备 适当镇静镇痛 Ramsay评分4 5级 必要时肌松 充分吸痰及口鼻分泌物 平卧位 床头抬高30度插管气囊适当充气 气囊压力维持40 45cmH2O 维持适当的血管容量状态 调节呼吸机报警限 压力上限50cmH2O 调节窒息报警限 设置呼吸频率为最小 窒息时间最长 60秒 肺复张方法 急性呼吸窘迫综合征机械通气指南 2016 肺复张方法 控制性肺膨胀 SI CPAP PSV法Duolevel法肺复张工具法 肺复张方法 压力控制法 肺复张方法 peep递增法 压力控制或双水平模式 保持驱动压不变 设定气道峰压上限 一般为35 40cmH2O 将peep每30秒递增5cmH2O 直至peep为30cmH2O 维持30秒 随后每30秒递减5cmH2O 直至目标peep水平 肺复张方法 叹息法 肺复张其他方法 俯卧位 APRV 高频振荡通气 并发症及停止指征 动脉压 收缩压小于90mmHg或较基础值下降30mmHg 心率及心律 心率升高超过140bpm 或比复张前增加20bpm 或出现心律失常致血压下降 指脉氧 降至90 以下 或比复张前降低5 以上其他 气压伤 气胸 纵膈气肿等 注意事项 复张过程中或复张后严密监测血流动力学及氧合变化 防止并发症