糖尿病入院记录模板.doc

云南省统一住院病历入院记录 姓名: 张志义 科室：内分泌 床号：15 住院号：1447436姓名：张志义 出生地：辽宁海城性别：男 住 址：云南省昆明市栗树头6栋3单元101 年龄：79岁 工作单位：冶金勘察设计院民族：汉族 入院时间：2014年01月24日10时30分职业：退休 记录时间：2014年01月24日12时30分婚姻状况：已婚 病历陈述者：本人及家属主 诉： 发现血糖10年余，咳嗽、咯痰2天。现病史：患者10年前无诱因出现烦渴、多饮、多尿、多食（具体情况诉说不清），无消瘦在我院检查血糖高，具体不详，诊断为“2型糖尿病”，病初口服药治疗，曾先后服用过“二甲双胍片、格列齐特片、瑞格列奈片、阿卡波糖片”等药物及自购降糖药治疗（具体剂型、剂量、疗程不详），血糖控制情况不详，现用胰岛素治疗，疗程不详。目前予“诺和灵30R”治疗，疗程不详，近1年血糖控制不佳，空腹血糖未测,餐后血糖波动于9.6-10.6mmol/L左右。视力渐进性下降3年，手指足趾麻木、刺痛3年，否认皮肤瘙痒，否认腹泻便秘交替，否认尿少浮肿，否认夜间阵发性呼吸困难，否认劳力性呼吸困难。2天来咳嗽、咯痰，无发热，感胸闷。1天前无诱因出现腰痛，翻身困难，昨日急诊科就诊CT检查示：1.右肺上叶后段、中叶外侧段、下叶片状阴影，考虑为炎性病变，右肺支气管内见高密度影，痰液？2.纵隔内多发淋巴结；左心室增大，主动脉、左、右冠状动脉壁钙化；3.双肾盂内点状高密度影，钙化与结石待鉴别；4.胃体部壁稍增厚；5.腹主动脉、双侧髂动脉壁钙化；6.肝脏、胆囊、胰腺、脾脏未见明确异常；7.腰椎退行性变，腰2/34/5间盘膨出。门诊诊断：“2型糖尿病，高血压病、肺炎”今日为进一步治疗，收入我科。患者自发病以来，精神、饮食可，睡眠可，大便未解，小便每日5-6次，体重变化不明显。既往史：“高血压病”史10年，血压最高170/110mmHg，现服药物诉说不清。有慢性“咳嗽、吐痰”史超过3年，具体述说不清。否认“冠心病、心绞痛”史。曾行“左股骨骨折术”，具体不详。否认“伤寒、肝炎、结核”等传染病史；、输血史不详。否认药物过敏史。家族史不详。个人史：出生于原籍，长期居住于户籍地；否认血吸虫病疫水接触史；否认地方病或传染病流行地区行走史；否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史；否认冶游史；预防接种史不详；不抽烟；不喝酒。婚育史：适龄结婚，爱人体健，育有3女，体健。家族史：父母已故。兄弟姐妹6人，否认家族遗传倾向疾病史。以上情况记录属实。 签名 ： 与患者关系：体 格 检 查体温 36.4， 脉搏92bpm， 呼吸16bpm， 血压168/86mmHg。一般情况：发育正常，营养中等，意识清楚，对答切题，体位自主，查体合作，平车入院。表情无特殊。皮肤、粘膜：皮肤粘膜色泽无苍白，无发绀，无黄染，无皮疹, 无出血点，无瘀斑，无蜘蛛痣，无皮下结节，无环型红斑，皮肤弹性可，温度及湿度正常。骶尾可见2.5*0.5结痂，右髋可见1.0*1.0陈旧性瘢痕。全身浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未扪及肿大。 头部五官：头颅五官无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，双眼球无凸出，无震颤，无复视，无运动障碍，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，晶体轻度混浊，粗测视力下降，耳听力正常，外耳道无畸形，无异常分泌物，乳突无压痛，无鼻翼煽动，鼻无阻塞，无出血，副鼻窦无压痛，口唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，牙龈无出血。舌少津，咽红，扁桃体度大。舌居中，声音无嘶哑。颈部：颈软，甲状腺不大，颈静脉无怒张，无颈动脉异常搏动。气管居中，肝颈静脉回流征阴性。胸部：胸廓呈桶状，无压痛，胸式呼吸存在，胸壁静脉无曲张，乳房对称。肺脏：视诊: 双侧呼吸动度一致，肋间隙稍增宽。触诊：双侧语颤一致，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。 叩诊：双肺叩诊过清音，肺下界分别位于锁骨中线、腋中线、肩胛下线第6、8、10肋间，肺下界移动度4 cm。听诊：双肺呼吸音粗，无双侧增强及减弱，未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音，语音传导正常。心脏：视诊：心前区无隆起。心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线外1.0cm，搏动范围2.0cm，剑下未见心脏搏动。触诊：心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线外1.0cm，无抬举感，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：心界叩诊缩小。听诊：心率92次/分，节律整齐。各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。周围血管征：无水冲脉，无毛细血管搏动征，无枪击音，无杜氏双重杂音。无脉搏短绌， 无交替脉。腹部：视诊：腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹式呼吸存在，无手术疤痕。触诊：腹软，无压痛及反跳痛, 未触及包块，肝脏:未触及，胆囊未触及，莫菲氏征（-），脾脏肋下未触及，双肾未触及，季肋点无压痛，输尿管点无压痛。 叩诊：肝浊音界正常，肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝区无叩痛，肾区无叩痛，移动性浊音阴性。听诊：肠鸣音2-4次/分，未闻及气过水声，无血管杂音。肛门直肠、外生殖器：未检。 脊柱、四肢：脊柱四肢无畸形，无侧弯，腰骶部压痛，无叩痛，活动受限。无杵状指（趾），无下肢静脉曲张，无水肿，四肢关节无红肿、热、痛。四肢肌力、肌张力正常。神经系统：生理反射：存在。 病理反射：未引出。脑膜刺激征：阴性。 专科情况：BP：168/86mmHg（卧位），一般情况可，神清合作，体型适中，平车入院。双侧瞳孔等大等圆，晶体轻度混浊，粗测视力下降，舌少津，咽红，扁桃体度大。胸廓呈桶状，双肺叩诊呈过清音，呼吸音粗，未闻及干、湿罗音。心界叩诊缩小，HR92次/分，律齐，未闻及杂音。脊柱四肢未见畸形，双下肢无浮肿，足背动脉搏动可及，双足可见灰甲，足趾及足底10g单尼龙丝检查浅感觉略减退。 辅助检查结果：2014-1-24 CT检查示：1.右肺上叶后段、中叶外侧段、下叶片状阴影，考虑为炎性病变，请结合临床；右肺支气管内见高密度影，痰液？2.纵隔内多发淋巴结；左心室增大，主动脉、左、右冠状动脉壁钙化；3.双肾盂内点状高密度影，钙化与结石待鉴别；4.胃体部壁稍增厚，请结合临床；5.腹主动脉、双侧髂动脉壁钙化；6.肝脏、胆囊、胰腺、脾脏未见明确异常；7.腰椎退行性变，腰2/34/5间盘膨出。(请依病情必要时复查及行相关检查) 初步诊断：1.2型糖尿病，糖尿病眼病，糖尿病神经病变（周围神经）；2. 慢性阻塞性肺病 急性发作期 肺部感染；3.高血压病2级，很高危组；4.高血压性心脏病 心脏扩大 窦性心律 心功能级；5.腰椎退行性变，腰2/34/5间盘膨出。6.褥疮。上级医师： 病史记录者：徐波完成时间：2014年01月24日13时00分转出诊断：1.2型糖尿病，糖尿病眼病，糖尿病神经病变（周围神经）；2. 慢性阻塞性肺病急性加重期并I型呼衰；3.急性肺栓塞？；4.高血压病2级，很高危组；5.高血压性心脏病 心脏扩大 窦性心律 心功能级；6.腰椎退行性变，腰2/34/5间盘膨出；7.褥疮。 医师签名：