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6 例恶性疟疾凶险发作及并发症的护理邵凤霖 叶萍中图分类号: R47315 文献标识码: B 文章编号: 1007-0931 (2008) 06-0085-02作者单位: 浙江大学医学院附属第一医院, 浙江杭州310003疟疾是由于疟原虫在红细胞内进行裂体增殖与破坏,导致全身与局部循环改变及机体免疫反应, 造成脑、肝、脾、肾、肺等多脏器损害 1 。现把6 例恶性疟疾患者的护理体会报告如下。临床资料1 一般资料 收集自2006 2007 年浙江大学医学院附属第一医院住院的6 例恶性疟疾, 其中男性5 例, 女性1 例( 孕8 月) , 年龄29 45 岁, 平均391 3 岁。6 例患者都曾到过非洲, 其中在非洲停留最短的15d, 最长的6 个月, 回国后出现体温升高, 最高达4112e 。6 例患者在血涂片中均找到大量恶性疟原虫。2 护理211 一般护理 由于恶性疟疾为大量红细胞破坏, 急性发作期予绝对卧床休息。寒战期予保暖, 高热期予物理降温,大汗期予擦身, 更换衣裤, 保持身体干燥。鼓励进食高糖、高维生素、高蛋白和高铁等食物, 以加强营养支持。同时给患者罩蚊帐和室内点蚊香片驱蚊来阻断传播, 血涂片2次阴性后撤除蚊帐。212 心理护理 恶性疟疾发展迅速, 病情险恶, 同时6 例患者均为输入性疟疾, 对疾病及预后没有信心, 患者和家属均表现出不同程度的紧张和焦虑。在给予详细讲解疾病基础知识及预后的基础上, 加强巡视, 为其制定饮食和运动计划表, 及时报告化验结果, 随时与患者和家属沟通。213 凶险发作的观察和护理 凶险发作的特点是来势凶猛, 病情险恶, 发展快, 病死率高 2 。常见为脑型凶险发作, 表现为反应迟钝、烦躁不安、意识障碍甚至昏迷。本组2 例患者出现脑型凶险发作, 其中1 例伴超高热。2 例患者开始均表现反应迟钝、烦躁不安; 即刻检测快速血糖,因为恶性疟疾时的低血糖症状不典型, 与脑型凶险发作症状有重叠 3 , 2 例患者血糖正常; 考虑到恶性疟疾体温升高主要原因为排汗障碍 4 , 予降低环境温度, 温水擦身, 暴露肢体于空气中, 在腋窝、腹股沟等大动脉处放冰袋: 同时持续使用冰帽降温、各2 次肌注异丙嗪和氯丙嗪的亚冬眠治疗后, 第2d 体温降至371 2e 3717e , 第3d 患者神志转清。214 并发症护理21 41 1 溶血尿毒综合征: 是恶性疟疾突然发生的急性血管内溶血所致。可出现全身乏力、腹痛、腰背部痛及少尿或无尿, 尿色呈酱油色。本组2 例患者发生。予地塞米松、碳酸氢钠、低分子右旋糖酐和速尿等治疗后, 1 例患者好转, 另1 例患者行血液净化治疗后好转。21 41 2 急性肾功能衰竭: 多见于重型恶性疟疾, 可出现进行性少尿或无尿, 血清尿素氮和肌酐增高, 体格检查可有肾区叩痛。本组1 例患者发生。予4 次血液净化治疗后,肾功能明显改善。21 41 3 溶血性贫血: 疟原虫寄生在红细胞内大量增殖, 破坏红细胞是引起贫血的直接原因 5 。本组6 例患者均出现不同程度的溶血性贫血, 其中2 例患者为重度贫血, 在积极抗疟抗溶血治疗基础上, 鼓励患者进食富含铁和维生素C 的食物; 注射益比奥促红细胞生长; 给重度贫血患者输注红细胞; 同时检测血常规、网络红细胞。3 特殊治疗的观察和护理 血液净化可快速的降低血疟原虫的血症水平, 去除有毒物质, 改善微循环, 提高血携带氧的能力6 。本组2 例患者接受了持续性血液滤过治疗。311 导管的观察和护理 每次行血液滤过治疗后, 予1B4的稀肝素和庆大霉素混合液进行封管; 以纱布包扎, 保持敷料干燥: 指导患者插管侧肢体避免过度弯曲, 防止导管折断。312 血栓的观察和护理 指导患者插管侧肢体床上行等长收缩, 鼓励下床走动, 促进下肢静脉血回流, 防血栓形成。穿刺前测量术侧大腿中段周长作为基础值, 置管期间, 每班测量并与基础值对比; 评估足背动脉搏动; 观察两侧肢体颜色、温度。本组2 例患者无血栓发生。313 出血的观察和护理 恶性疟疾患者因红细胞溶解后释放出大量促凝物质, 引起弥散性血管内凝血( 包括纤维蛋白降解产物增多和严重的血小板减少) 7 。本组6 例患者血小板均有不同程度减少。而血液净化需要连续抗凝, 可能会引起或加重出血, 因此出血的观察和护理尤为重要。观察患者皮肤、牙龈及穿刺针等部位的出血情况; 监测凝血酶原时间1 次/ 日; 监测血小板1 次/ 日。( 下转第88 页)# 85 #浙江预防医学2008 年第20 卷第6 期 Zhejiang Prev Med, June 2008, Vol 20, No164 控制阶段( C) : 此阶段主要是贯彻解决方案, 并确保流程不会回复到初始状态。改进措施实施后一年静脉用药相关差错的发生率明显下降, 见表1。表1 2004 2007 年静脉用药相关差错发生率时间实习人数静脉用药相关差错发生数发生率( %)20041 7 200514 142 4 21 820051 7 200614 185 5 21 720061 7 200714 182 1 01 6六西格玛管理方法是一项以数据为基础, 追求几乎完美的质量管理模式, 六西格玛的改进模式, 有助于找到问题的关键少数原因, 有针对性地采取对策, 加以控制和改进, 从而达到解决问题的目的。参考文献1 苏比尔#乔杜里, 郭仁松, 朱健. 六西格玛的力量M . 北京:电子工业出版社, 2005. 6: 80.2 李秀琦. 对实习护生发生护理缺陷的心理因素分析及管理 J . 中华护理杂志, 2002, 37 ( 6) : 470 471.( 收稿日期: 2007-09-05)( 上接第85 页)讨 论本组6 例患者均为输入性疟疾, 均属于非疫区人群进入疫区而获得的恶性疟疾。6 例患者均出现了不同程度的贫血和肝功能异常, 其中出现了恶性疟疾的凶险发作( 如脑型、超高热型) , 以及出现了溶血尿毒综合症、急性肾功能衰竭和DIC 等并发症。其中4 例患者表现出来势凶猛,病情险恶, 发展迅速等恶性疟疾的特点。在这过程中, 快速的诊断, 积极的抗疟治疗, 细致的病情观察和及时的对症治疗和护理, 以及血液滤过治疗方法的果断采用和全面的护理, 大大提高了治愈率, 降低了病死率。参考文献 1 Laloo DJ, Trevett AJ, Paul M, et, al. Sever and complicatedmalaria in Melanesian adults in New Guinea J . Am J Trop MedHyp, 1996, 55: 119 124. 2 杨绍基. 传染病学 M . 第6 版. 北京: 人民卫生出版社,2002. 250 255. 3 王崇国. 传染病辨病专方治疗M . 北京: 人民卫生出版社,2000. 374 387. 4 林瑞炮, 林冰影, 杨芊. 凶险型恶性疟疾分型及治疗 J . 中华传染病学杂志, 2002, 20 (5) : 317 318.5 宋诗铎. 临床感染病学 M . 天津: 天津科学技术出版社,2004, 809 817. 6 Beards SC. Jovnt GM. Lipman J. Haemodynamic and oxygentransport response during exchange transfusion for severe falciparummalaria J . Postgrad Med J, 1994, 70: 801 804. 7 戚文彬, 赵铁力. 危重症临床M . 沈阳: 辽宁科学技术出版社, 1996. 199 203.( 收稿日期: 2007-09-05)( 上接第86 页)缝合或包扎。四注射: 所有暴露者均要及早注射狂犬病疫苗。其中头面部、多部位或深度咬伤者要同时在伤口周边浸润注射人狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清, 以达到中和病毒, 阻止发病的目的。本组患者97%来自农村, 暴露后91%未作规范的伤口处理, 94%未接种狂犬疫苗, 这是导致发病的主要原因。通过34 例患者的护理, 我们体会要利用广播电视等媒体,面向公众大力宣传狂犬病知识, 尤其要在农村地区普及狂犬病的预防知识, 发放宣传手册, 让广大群众熟悉狂犬病的传播途径和严重后果, 提高自我保护意识, 知道被动物咬伤后必须及时到当地的疾病预防控制中心进行规范的伤口处理和免疫接种。政府要加强对犬的管理, 提高犬的免疫覆盖率, 从源头上控制狂犬病的发生。参考文献 1 唐青, 赵秀芹, 陶晓霞, 等. 中国人间狂犬病流行近况分析 J . 中华流行病学杂志, 2001, 22. 8. 2 刘秋玲. 基层医院狂犬病患者的安全护理 J . 现代医药卫生, 2006, 22 ( 10) : 15 17. 3 卢芳. 5 例狂犬病病人的护理体会 J . 护理研究, 2003, 17( 2) : 223 224. 4 杨心乐, 于瑞广. 临沂市狂犬病流行特点及防制调查 J . 中国公共卫生, 2005, 21 (1) 74 75. 5 肖奇友, 刘先梅, 李万军, 等