社区卫生服务需求与供给现状分析.doc

社区卫生服务需求与供给现状分析【摘要】：近年来国家对基层社区卫生服务十分关注，因为它决定着整个社会的医疗卫生状况，而我国的社区卫生服务的现状是供求不平衡，下面从社区卫生医疗需求和供给两个方面分析中国特有的卫生现象，并提出解决办法。【关键词】：卫生服务 需求 供给 矛盾随着我国经济的发展，人民收入提高，对各种的要求也越来越高，因此对健康越来越关注，“就好医，好就医”成为人们的一个迫切要求的需要，所以社区卫生服务体系的建立就显得十分必要。而社区卫生服务是缓解我国当前看病难、看病贵问题的重要途径，对推动我国医疗体制改革和卫生事业发展具有重要意义。社区卫生服务不仅大大提高了卫生服务的公平性和可及性,也在控制医疗费用增长、满足城乡居民健康需要和医疗保健方面发挥了重要作用。但是,随着社区卫生服务工作的不断深入,城市社区卫生服务发展过程中也暴露出一些深层次的问题,1 社区卫生服务研究概述世界卫生组织(WHO)顾问委员会将卫生服务研究定义为：卫生服务研究是系统开发和分析各种影响卫生服务利用的因素，重点研究覆盖面（coverage）和服务可及性（accessibility）、医疗需求、卫生资源和服务利用等因素之间的相互关系，研究这些因素对卫生服务系统的影响，是一门介于社会科学范畴的交叉学科。卫生服务的主要任务是应用社会科学和生物科学的成就，分析与评价卫生部门为增进人群健康而使用卫生资源向居民提供所需的医疗、预防、保健及康复等服务的整个过程。因此，卫生服务研究对于充分利用卫生资源，更好地满足人民对卫生服务的需要，提出卫生服务的重点与发展方向，制定卫生事业规划具有十分重要的意义。 社区卫生服务是为了满足人们日益增长的健康需求，而产生的一种全新的卫生服务模式，它是以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等为重点，以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的，集预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育指导等为一体的有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。大大提高了卫生服务的公平性和可及性,也在控制医疗费用增长、满足城乡居民健康需要和医疗保健方面发挥了重要作用。然而社区卫生服务在我国起步时间不长，但是,随着社区卫生服务工作的不断深入,社区卫生服务发展过程中也暴露出一些深层次的问题,并且目前尚未形成一套适合我国的完整的理论体系和科学的管理制度，严重制约了社区卫生服务的可持续发展。2 充分认识发展社区卫生服务事业的重要性和紧迫性发展社区卫生服务事业是解决“看病难”、“看病贵”问题的有效手段。“看病难”、“看病贵”问题形成的原因较为复杂，总体看，既与医疗卫生服务供给能力不足、社会医疗保障制度不健全、药品生产流通秩序不够规范、部分群众特别是低保对象收入较低等因素有关，也与医疗卫生服务提供和医药卫生资源利用的方式不当密切相关。据有关研究资料表明，在保证医疗质量的前提下，城市三级医院门诊病人可分流到区、街医院的合计占；城市三级医院住院病人可分流到区、街医院的合计占。如果实现病人向基层合理分流，自年至年年间，全国城市将可以节省医药费用支出万亿元人民币，相当于年全国国内生产总值的一半以上。由此可见，仅仅是“小病”进社区就可以让群众节省大笔医药费开支，如果再做好社区预防保健，使群众少生病、少生“大病”，节省的医药费用还会更多。从卫生经济学角度讲，发展社区卫生服务是低投入、高产出的一项事业。社区卫生服务之所以能够节省医药费用，是因为社区卫生服务侧重采用适宜技术而不是昂贵的高端技术，侧重采用预防为主、防治结合、社区参与的策略，并注意与区域性医疗预防保健机构分工协作，而不是重治轻防、防治分离、大病小病一起看。由于这样一些原因，社区卫生服务既能够诊治一般的常见病、多发病，治疗诊断明确的慢性病，帮助群众开展预防保健，向群众推荐合适的大中型医院及专家诊治疑难病症，同时也能够使群众减少医药费用支出，缓解“看病难”、“看病贵”问题。发展社区卫生服务事业是解决城市卫生服务体系结构失衡问题，建立与社会主义初级阶段国情相适应的卫生服务体系的根本途径。我国处于并将长期处于社会主义初级阶段。就卫生工作来说，我国的卫生资源仅占世界的，却要支撑占世界人口的医疗卫生服务。这种国情决定了在城市卫生工作中必须寻找一种成本低、效果好的卫生服务提供方式，用有限的资源为人民的健康办更多更好的实事。国内外长期的实践证明，积极发展社区卫生服务，以社区卫生服务为基础，形成社区卫生服务与区域卫生服务合理分工的卫生服务体系，是提高卫生服务整体效能、节省成本支出的重要途径。从这个意义上说，发展社区卫生服务是贯穿于整个社会主义初级阶段的历史性任务，在全面建设小康社会的进程中，社区卫生服务始终应当是城市卫生服务体系优先建设的重点。如果全国各地普遍建立起较为完善的社区卫生服务网络，普遍做到预防保健下社区、小病医疗下社区，必将显著改善广大群众包括贫困居民、流动人口的基本卫生服务条件，有力推进疾病预防控制，提高人民健康水平，有效节省医药费用。这对于开创城市医疗卫生发展的新局面，将发挥重要作用。但是，由于指导思想上的偏差，长期以来，在城市卫生工作中一直存在着重视大中型医疗卫生机构建设、轻视基层医疗卫生机构建设的情况。有关研究显示，上个世纪至年代，国家对城市各级医疗卫生机构的投入呈现明显的倒三角状态，政府对城市一、二、三级医院卫生事业费和专项拨款的比例大致为（）（）。也就是说政府每给城市三级医院投入元，给二级医院投入元，仅给一级街道地段医院投入元，扣除物价上涨因素，对城市基层一级医院的投入接近负增长。这种一头重、一头轻的投入方式，导致基层社区的卫生服务能力与区域卫生服务能力严重失衡，城市卫生服务体系呈现“一条腿长、一条腿短”的状况。这种状况既影响卫生资源总体效能的有效发挥，也无形中增加了卫生服务体系的运行成本，与社会主义初级阶段国情的要求不相适应。通过优先加强社区卫生服务网络的建设，带动城市卫生服务体系结构、功能、布局的调整和优化，提高效率，降低成本，形成以社区卫生服务网络为基础，大中型医院为区域性医疗中心，预防、保健等机构为区域性预防、保健中心，适应社会主义初级阶段国情、符合全面小康社会需要的城市卫生服务体系新格局。发展社区卫生服务事业是打牢预防保健工作基础、健全公共卫生体系的内在要求。在经济全球化趋势不断增强、城乡统一的劳动力市场逐步形成、国内外和地区间人口流动浪潮空前高涨的新的历史条件下，在城市社区打牢预防保健工作的基础，对维护国家公共健康安全具有十分重大的战略意义。因此，在公共卫生体系建设中，各地一定要强化“网底”意识，自觉地把社区卫生服务中心（站）纳入公共卫生体系建设的总体规划和实施计划，使公共卫生体系建立在巩固的社区卫生服务基础之上。发展社区卫生服务事业是丰富社区建设内涵、维护国家长治久安的有效措施。随着经济体制改革的深入，社会成员从属于就业单位的管理体制正在被打破，昔日的“单位人”转变成为“社会人”。在这种情况下，大力加强社区建设，努力改善居民生活社区的服务和管理功能，增强居民对社区的归属感和认同感，对于做好新形势下的社会管理和社会服务工作十分重要。社区卫生服务的主要对象包括老年人、妇女、儿童、慢性病人、残疾人以及贫困家庭、流动人口等。社区卫生服务为这部分弱势群体排忧解难，弘扬了中华民族的传统美德，丰富了社区建设的内涵。因此，积极发展社区卫生服务，不仅有助于建立起新型的医患关系，树立卫生部门的良好社会形象，更重要的是体现了“三个代表”重要思想和我国政府“以人为本”的执政理念，从而密切了党群干群关系。这对于维护社会稳定，巩固基层政权，促进国家长治久安具有深远的意义。居民对卫生服务的需求下图 是我国社区卫生住院病人增速变化图由此可知我国目前居民对社区住院的需求非常大，并且根据目前我国的状况，居民对社区医疗卫生服务的需求主要受到以下因素的影响：第一，人口的老龄化美国是用Medical Expenditure PanelSurveysdata来做的研究。研究表明，虽然老龄人口的人均医疗费用是年轻人医疗费用的3-5倍，老年人的花费是很高的，但是人口老龄化对整体医疗费用的上升的影响并不是那么严重。还有OECD的预测表明，老龄化将导致老龄人口相关的社会支出占GDP的比重从2000年的19%上升到2050年的26%，其中老龄人口的养老金支出和医疗卫生支出各占一半。还有就是韩国用三种方法估计老龄化对医疗成本的影响，发现虽然预测到2030年，仅老龄化就将带来人均实际卫生支出超过30%的增长，但年龄本身不是至关重要的因素，而医疗费用、保险覆盖率这些因素会对医疗成本的增长很重要。我们国家也做了一些这方面的研究。按1998年的医疗实际费用支出计算，人口老化带来的医疗需求量负担到2025年将增加47%，如果考虑到各年龄组的医疗费用按GDP年增长率同比增长，这个是比较保守的估计，我国医疗需求量费用到2025年将达到6万亿元以上，占当年GDP的12%左右。大家知道我们目前只占5.7%，这还是经济普查前的数据，现在经济普查出来，GDP一下涨了16.8%，所以现在大概只到5%左右，到2025年就要到12%左右了。还有就是老年人全年人均医疗费是总人口的2.56倍,占总人口10%的老年人口其医疗费用占总人均医疗费用的30%。总结一下就是人口老龄化将导致老龄人口医疗费用的大幅上升，一方面是由于老龄人口数量增加，第二个方面是由于老龄人口健康状况变化，因为人老了以后会得各种病。第二，疾病谱、死因谱的改变20多年来,我国城市居民的疾病谱、死因谱有了明显改变。以我省为例: 19731975年,前10位的死因依次为:呼吸系统疾病、恶性肿瘤、损伤和中毒、脑血管病、消化系病、肺结核、传染性疾病、心脏病、新生儿疾病和泌尿生殖系统疾病; 1986 1988年,恶性肿瘤、脑血管病及心脏病这3种疾病的位置明显上升; 19911995年,前5位的死因顺位为恶性肿瘤、呼吸系统疾病、脑血管疾病、损伤与中毒和心脏病,且精神性疾病首次进入第9位,而传染性疾病退居第12位。应注意的是,传染性疾病的病因比较明确,且较为单一。而慢性非传染性疾病则往往病因不明,为多种因素共同作用的结果,且这些因素通常涉及社会、心理和生物等多个方面。如:高血压病的致病原因尚不明了,但其发生、发展与吸烟、饮酒、高盐饮食,精神紧张等不良行为方式和饮食习惯及社会、心理压力等密切相关,有明显个性化的特点(即:不同的高血压患者,各种危险因素在疾病发生、发展过程中的作用大小是不同的)。疾病谱、死因谱的改变,对社区卫生服务提出了新的要求,疾病的防治不仅仅是从生物学的角度去考虑,而应同时向人们提供各种社会的、心理的、生物的和持续的、个性化的综合性服务。第三，家庭类型的转变我国家庭类型由联合家庭复式家庭,指至少由二代或以上夫妇及其子女(已婚或未婚)共同组成逐渐向主干家庭(又称直系家庭,指由一对夫妇同其父母及未婚子女共同组成)和核心家庭(又称小家庭,指由父母及其未婚子女组成)转变。在现代社会,核心家庭类型已逐渐成为主要类型。美国等发达国家核心家庭曾高达80%,我国大、中城市也已达40% 60%。核心家庭是社会工业化、城市化的必然结果,但是核心家庭可利用的家庭资源、社会资源缺乏,因而更加依赖于社会和服务行业的发展,对社区卫生服务的依赖性也明显增加,需求的范围,内容等都发生了很大的变化。更重要的是,社区卫生服务不得不从面向病人个人而转向家庭,即立足于以家庭为单位开展卫生保健服务。第四，健康观念的变化随着社会的发展,人们的思想观念也发生了巨大的变化,其中最突出的就是健康观念的变化。WHO对健康的新定义是:健康不仅是没有疾病,而且包括身体、精神和社会适应方面的完好状态。健康观念的变化,必然使得人们对社区卫生服务提出新的、更高的需求。人们不仅要求生病得到治疗,而更渴望不患病、少患病。因而社会应提供除疾病治疗外的其他卫生服务,如预防、保健、健康咨询、教育等全方位的服务。第五，社会主义市场经济体系的建立和逐步完善20世纪80年代以来,我国已开始建立社会主义市场经济体系,并正在逐步完善。因此,在提供社区卫生服务的过程中,各种市场因素的作用日益明显,卫生资源的不合理配置和浪费、卫生服务的低效益运作、资源的无偿使用以及政府行政干预等现象显然不可能持续存在。社区卫生服务作为一种特殊的商品形式,如同家政服务、管理服务等其他社区服务形式一样,市场机制的引入,势在必行。综上所述,社会的发展、人口结构老龄化、慢性非传染性疾病逐年上升的趋势、人们健康观念的转变,生活习惯及行为方式的改变以及市场经济的建立和发展等,已完全打破了在我国已实行50年的原医疗卫生服务供给与居民卫生服务需求之间的相对平衡关系。2 社会对卫生服务的供给卫生供给也称社区卫生供给，它表示的是政府、社团为社区居民提供卫生资源的种类、数量、配置，以及卫生服务能力，它体现了社区卫生资源可得性。卫生供给指标具体有：卫生总费用占国内生产总值（GDP）比例，财政卫生支出占财政总支出的比，财政卫生总支出占卫生总费用的比、社会卫生保险总支出占卫生总费用的比、个人医疗总费用占卫生总费用的比、区域医疗机构数、每十万人救护车数、每十万人各种大型诊疗设备数、每千人病床数、每千人卫生技术人员数、每千人医生数、每千人护士数、医生护士比、职称构成、社区卫生服务中心覆盖人口数、每千人社区观察床位设置数、社区卫生服务中心平均日开放时，下面是我国的医疗资源状况：（一）人均卫生人力资源与所选的经济发展水平较高的国家和地区相比，中国每千人口的药剂师人数处于领先水平，每千人口的执业医生人数不相上下，只是每千人口的注册护士人数较低。由表1可以看出，在较低的经济发展水平上，中国药剂师的配置水平与文化传统相近的韩国和日本一样，是世界上最高的，比经合组织成员国的平均水平高出0.3个基点。表1 所选国家和地区每千人口的卫生技术人员数量（单位：人）注：括号中的数字显示的是统计年份；n.a.表示没有统计数。资料来源:中国卫生统计年鉴-2004和OECD Health Data 2001 and 2005。并且，中国大陆每千人口的执业医生数（不包括乡村医生）已经超过实行全民医疗保障的泰国、土耳其和中国台湾地区，与新加坡、墨西哥和韩国相当。如果将中国88万乡村医生的一部分计算为执业（助理）医生，那么中国每千人口的医生人数则接近世界上最富有的国家（日本和美国等）。在OECD国家中，日本较低的医生人数主要是由于政府控制医学院新生人数导致的（OECD Health Data 2005:How Does Japan Compare?At /dataoecd/16/4/34970111.pdf.）。再来看每千人口的护士人数。在表中所选地区中，中国的经济发展水平最低，每千人口平均的护士人数也是最低，只有1个。经济发展水平略高于中国的泰国、土耳其和墨西哥分别有1.6、1.7和2.1人，而经济水平远高于中国的各个国家和地区的护士数一般在3人以上。只有韩国是个例外，每千人口的护士人数只有1.7个，这可能是由于目前韩国的老龄化程度不高以及东方家庭照料文化的影响。总之，中国的护士配置标准似乎与现实的经济发展水平以及传统文化比较相符，但药剂师人数配置明显过剩，医生配置超前于经济发展水平。同时，卫生领域人力资源失控的发展趋势还在继续，在卫生和教育部门之间缺少协调，没有一个全国性的卫生人力资源发展和医学教育长期规划。（二）人均卫生设施中国的人均卫生设施（包括医院床位、核磁共振仪和CT）配置超过或者接近经济发展水平稍高的国家，但与经济发达的国家和地区相比，还存在较大差距。由表2可知，中国的人均卫生设施配置高于泰国和墨西哥，与土耳其较接近；但低于经济发达的国家和地区。表2 所选国家和地区的医院床位和大型医疗设备数量注：括号中的数字显示的是统计年份；中国卫生统计中的医院不包括城乡卫生院，以下同。资料来源:中国卫生统计年鉴-2004和OECD Health Data 2001 and 2005。在各项卫生设施的配置上，中国与日本的差距最大。但是在发达国家中，日本的卫生设施配置也是最高的。日本特别高的每千人口床位数（16.5），主要是由于其人口老龄化严重，以及床位统计数没有剔除用于老年照料的部分。日本大型设备配置比重过高的原因，是缺乏对大型设备使用效果和效率的正规评价（同10页注。）。有意思的是，在人均医院床位的配置上，中国与美国的差距最小；在人均核磁共振仪和CT的配置上，中国与新加坡的差距最小。总之，与泰国等经济发展水平相近的国家相比，中国的人均卫生设施的配置水平已经是高标准了。无怪乎，在考察泰国“三十铢”全民医疗保障项目后，有关部门认为，中国学不了泰国，因为我们的设施水平太高，泰国的水平太低。换言之，泰国的低水平帮助其实现了全民覆盖，而中国的高水平保障了少数人的医疗服务的高质量，却阻碍了更多的人享受基本医疗服务。以上表明我国的社区医疗供给水平还不高，与需求产生了很大的矛盾，如何解决这个矛盾是摆在我国面前的一个十分严峻的问题。下面是德国关于社区医疗卫生服务所采取的措施1 制定药品参考价2、 控制药品使用（对家庭医生的控制，对社区医生的控制）3、 限制社区开业医生的数量4、 改革对社区卫生服务机构的支付制度和补偿制度5、 自我管理权限的改革6、 加强门诊和住院服务之间的联系7、 增加社区居民的权利和责任但我国有我国的特殊情况，为此我们要知道符合我国国情的卫生政策，；以上只能作为借鉴，所以为解决我的医疗服务问题我国应这样做：第一，落实政府职能。社区卫生服务提供基本医疗和公共卫生，提供的是公共产品，这是政府的职能，因此发展社区卫生一定要坚持政府主导。一方面要根据当地区域卫生规划，制定当地社区卫生发展的规划。二是加强领导，组织有关部门尽快落实相关政策措施。三是要保障投入。四是要加强监督管理力度。第二，完善社区卫生的功能。社区卫生服务是城市公共卫生服务和医疗服务体系的网底，提供预