门脉性肝硬化.doc

第十章 病理学第四节 门脉性肝硬化一、教学目标 1. 掌握 门脉性肝硬化的病理变化及临床病理联系。 2. 熟悉 门脉性肝硬化的并发症、门脉高压症及腹水的形成机制；肝的结构和生理功能。 3. 了解 门脉性肝硬化的流行病学特点、病因、实验室检查、诊断方法及其防治。二、典型案例（请重点看此部分内容，按照病理教学特点，我参照您给的病例做了修改，如有不恰当处请指出并修改！） （一）病例1：乙型肝炎后肝硬化（临床诊断能这样命名吗？病理诊断应是门脉性肝硬化） 患者，男，43岁，工人。因吃硬食后感到上腹部不适，呕出暗红色液体（还是鲜红色？）数口，出现面色苍白、精神异常伴意识不清而就诊。6年前患者体检发现乙肝表面抗原阳性，肝功能正常，未系统治疗（还是用未正规治疗？）。近半年来患者自觉乏力，胃口差，有时出现牙龈出血和少量鼻出血。近1个月来常感到腹胀，腹部逐渐隆起，尿量减少，双下肢浮肿逐渐加重。患者否认其他病史及家族史。 入院后进行体格检查，体温（T）37.2，脉搏（P）98次/分，呼吸（R）25次/分，血压（BP），10.6/8.0 kPa（80/60 mmHg）。肝病面容，贫血貌，全身皮肤及巩膜黄染，颈部、前胸见多个散在蜘蛛痣，双手见肝掌。心率98次/分，律齐，无杂音，听诊双肺呼吸音清，腹部膨隆，腹壁脐周静脉怒张，肝肋下未触及，脾肋下3cm，腹部柔软，无压痛，移动性浊音（+），双下肢凹陷性水肿，全身淋巴结未触及肿大。查体扑翼样震颤（+），肌张力高，腱反射亢进。实验室检查，血常规：红细胞（RBC）2.41012/L，血红蛋白（HGB）82g/L，白细胞（WBC）3.7109/L，血小板（PLT）75109/L，白细胞分类示中性粒细胞0.62，淋巴细胞0.35。肝功能试验：丙氨酸氨基转移酶（ALT）85U/L ，天门冬氨酸氨基转移酶（AST）90U/L，血清白蛋白（A）30g/L，血清球蛋白（G）40g/L，血清总胆红素（STB）45mol/L，结合胆红素（CB）24mol/L，非结合胆红素（UCB）21mol/L；血氨105mol/L。血浆凝血因子测定：凝血酶原时间（PT）22秒。乙型肝炎病毒标志物检测：HBsAg（+），HBsAb（-），HBeAg（+），HBeAb（-），HBcAb（+）。乙型肝炎病毒DNA测定：HBV-DNA 1.8105/mL。（HBV-DNA 1.00E+03IU/mL，高灵敏HBV-DNA定量检测：1.03E+6IU/mL。）甲胎蛋白26 gl/L。B超：肝实质弥漫性损伤、肝被膜增厚，肝脏缩小，表面不光滑，呈结节样改变，肝实质回声增强，粗糙不匀称，门脉直径增宽，脾增大，腹腔积液。 入院后嘱患者卧床休息，止血、输血、补液、利尿、抗病毒药拉米夫定等对症支持治疗。第3天再次呕血，量约900mL，患者面色苍白、脉搏微弱、烦躁、昏迷，血压测不到，各种反射消失，经抢救无效死亡。 【尸体解剖】 全身皮肤及巩膜黄染，口、鼻腔内有少量凝血块，颈部、前胸散在蜘蛛痣10余个，腹壁脐周静脉怒张，腹腔内有淡黄色澄清液体约3000mL，双下肢浮肿。 食管下段静脉曲张明显，下段前壁静脉见一破裂口，周边见暗红色凝血块。胃黏膜淤血、水肿，胃底静脉曲张，胃腔内充满咖啡色液体。肠黏膜淤血、水肿，回肠内见少量褐色液体。 肝脏体积缩小，重量约850克，灰褐色，质硬。肝表面呈小结节状，切面见许多类圆形岛屿状结节，直径约0.51cm，弥漫于全肝，结节周围见灰白色纤维条索包绕。光镜见肝脏正常结构破坏，由广泛增生的纤维组织分隔成大小不等的类圆形肝细胞团，形成假小叶。假小叶内肝细胞排列紊乱，可见变性、坏死及再生的肝细胞结节，中央静脉缺如、偏位或增多。假小叶周围纤维组织增生，其内见小胆管增生、假胆管形成伴淋巴细胞为主的炎细胞浸润。 脾脏体积明显增大，重约750克，边缘变钝，被膜紧张，暗红色，切面被膜增厚，见散在针尖大小的黄褐色小结。光镜见脾小体萎缩，脾窦弥漫扩张充血，多数巨噬细胞胞质内见棕黄色颗粒。 （二）病例2：酒精性肝硬化？（有相应的病理诊断标准，与门脉性肝硬化不同）丙肝后肝硬化（临床诊断能这样命名吗？病理诊断应是门脉性肝硬化） 患者，男，36岁，公司业务员。因双下肢反复水肿5月余，复发加重伴乏力、腹胀1个月入院。3年前开始不明原因出现肝区隐痛，1年前反复出现纳差、腹泻，伴鼻出血及刷牙后牙龈出血。3年前因外伤在外院查出丙肝抗体阳性，未治疗。患者嗜酒，每天约1斤白酒。无其他病史及家族史。体格检查：巩膜轻度黄染，颈、面部见多个蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。心、肺（-），腹膨隆，可见腹壁静脉曲张，肝肋下未及，脾大，移动性浊音（+），双下肢水肿。血常规：红细胞2.91012/L，血红蛋白90g/L，白细胞4.2109/L，血小板70109/L。凝血酶原时间 16秒。肝功能：ALT 63U/L，AST 85U/L，血清白蛋白28.5g/L，血清总胆红素40umol/L，直接胆红素 21umol/L。HCV-Ab阳性。B声：肝脏缩小，门静脉增宽，脾大，腹腔积液。上腹部MRI：肝硬化、脾大、腹水。肝穿刺活检，镜下见肝小叶结构破坏，代之以大小不等的假小叶，肝细胞广泛水变性、排列紊乱，中央静脉缺如、偏位或增多；假小叶间纤维组织内小胆管增生伴淋巴细胞浸润。入院后给予保肝、利尿、活血化瘀、调整肠道菌群药物应用。叮嘱患者卧床休息、禁酒、低盐饮食，进食软质饮食，防止门静脉高压引起的胃食管静脉曲张引起的急性上消化道出血。及时适宜的病情沟通，增强患者战胜疾病的信心。经过积极治疗，患者肝功能明显好转，水肿、腹水、腹泻等症状逐渐减轻、消失后出院。门诊定期随访。三、教学内容 （一）解剖生理概要肝是人体内最大的实质性器官和腺体。我国成年人肝的重量男性为12301450g，女性为11001300g，肝的长（左右径）宽（上下径）厚（前后径）约为25.8cm15.2cm5.8cm。新鲜肝脏呈棕红色，质地柔软而脆弱，血管丰富，外观呈不规则的楔形，右侧钝厚而左侧扁窄，可分为上、下两面，前、后、左、右四缘。肝门处有出入肝的肝管、肝固有动脉、肝门静脉和神经、淋巴管，共同被结缔组织包绕构成肝蒂。肝的功能极为复杂，是机体新陈代谢最活跃的器官，不仅参与蛋白质、脂类、糖类和维生素等物质的合成、转化和分解，而且还参与激素、药物等物质的转化和解毒；肝还具有分泌胆汁、吞噬、防御以及在胚胎时期造血等重要功能。 肝的组织结构：肝由肝小叶和门管区构成，肝表面覆以致密结缔组织被膜。肝小叶呈多边形或不规则形，相邻肝小叶之间结缔组织极少，分界不清。肝小叶中部有一中央静脉，肝细胞以中央静脉为中轴呈条索状向周围放射状排列，肝细胞索之间的腔隙为肝血窦。门管区在肝小叶四周结缔组织较多处，内含小叶间静脉、小叶间动脉和小叶间胆管。图10- 肝 HE染色 100图10- 肝 HE染色 100 （二）病因及发病机制 门脉性肝硬化（portal cirrhosis）是临床最常见的肝硬化类型，相当于国际形态分型中的小结节型肝硬化，其病因和发病机制尚未完全清楚。研究显示，很多不同的因素均可引起肝细胞损害进而发展为肝硬化，常见因素有：病毒性肝炎：是我国肝硬化的主要原因，尤其是乙型和丙型病毒性肝炎与之关系更为密切。慢性酒精中毒：长期酗酒是引起肝硬化的重要因素之一，酒精在体内代谢过程中产生乙醛，可直接损伤肝细胞引发脂肪肝，逐渐发展为肝硬化。营养不良：食物中长期缺乏胆碱类物质或蛋氨酸时，可因肝脏合成磷脂障碍而逐渐经脂肪肝发展为肝硬化。有毒物质的损伤作用：某些化学物质如砷、四氯化碳、辛可芬等可损伤肝细胞，长期作用引起肝硬化。其他：如胆汁淤积、循环障碍、免疫疾病如自身免疫性肝炎、寄生虫感染如血吸虫病、遗传和代谢性疾病等均可引起肝硬化。 肝硬化发病机制的关键环节是进行性纤维化，上述各因素均可导致肝细胞的弥漫性损伤，如长期作用，反复发作，可引起肝内胶原纤维的广泛增生。肝小叶内网状支架塌陷后，再生的肝细胞无法依小叶和肝索结构排列而形成不规则的肝细胞再生结节。大量增生的胶原纤维一方面不断向肝内伸展，分割肝小叶；另外还与肝小叶内的胶原纤维相连接形成纤维间隔，包绕原有的或再生的肝细胞团，形成假小叶。随着病变进展，肝细胞反复不断的变性、坏死，最终形成弥漫全肝的假小叶，引起肝内血液循环的改建和肝功能障碍而发展为肝硬化。 （三）病理变化 1. 肉眼观 早期肝体积正常或略增大，重量增加，质地正常或稍硬。晚期肝体积明显缩小，重量减轻，硬度增加。表面和切面呈弥漫全肝的小结节（图10-），结节大小较一致，直径一般不超过1.0cm，肝被膜增厚。切面可见圆形或类圆形岛屿状结构，周围有灰白色纤维组织条索包绕。 2. 镜下观 正常肝小叶结构被破坏，形成假小叶；假小叶是指由广泛增生的纤维组织分割并包绕原有的肝小叶成大小不等、圆形或类圆形的肝细胞团（图10-）；假小叶内中央静脉缺如、偏位或两个以上；肝细胞排列紊乱，可有变性、坏死及再生的肝细胞；再生的肝细胞体积较大，核大、深染，或有双核。包绕假小叶的纤维间隔宽窄较一致，内有少量淋巴细胞和单核细胞浸润，可见小胆管增生及假胆管形成。 图10- 门脉性肝硬化图10- 门脉性肝硬化左图示表面和切面呈弥漫全肝的小结节；右图示弥漫全肝的假小叶形成，假小叶内中央静脉常缺如、偏位 （四）临床病理联系 1. 门脉高压症 原因有：肝内的结缔组织广泛增生，肝血窦闭塞或窦周纤维化，使门静脉循环受阻（窦性阻塞）；假小叶压迫小叶下静脉，引起肝窦内血液流出受阻，进而阻碍门静脉血流入肝血窦（窦后性阻塞）；肝内肝动脉小分支与门静脉小分支在汇入肝窦前形成了异常吻合，使压力高的动脉血流入门静脉内（窦前性）。 主要表现：慢性淤血性脾大：可引起脾功能亢进。胃肠淤血、水肿：影响胃消化、吸收功能，导致患者出现腹胀和食欲不振等症状。腹水：为淡黄色透明的漏出液，量较大引起腹部明显膨隆。腹水形成的原因主要有：门静脉压力增高使门静脉系统的毛细血管流体静压升高，管壁通透性增大，液体漏入腹腔；肝细胞合成白蛋白减少引起低蛋白血症，使血浆胶体渗透压降低，形成腹水；肝功能障碍，对醛固酮、抗利尿激素灭活作用降低，血中水平升高，水、钠潴留而促使腹水形成。侧支循环形成：主要有胃底和食管下段静脉丛曲张、直肠静脉丛曲张、脐周静脉网高度扩张形成“海蛇头”现象，可因粗糙食物磨损或腹压升高引起大出血、便血、贫血等。 2. 肝功能障碍 表现为：蛋白质合成障碍：血清白蛋白降低，白/球蛋白比值降低甚至倒置。出血倾向：肝脏合成凝血酶原和凝血因子减少及脾功能亢进致皮肤、黏膜或皮下出血。胆色素代谢障碍：出现肝细胞性黄疸。对激素的灭活作用减弱：体内雌激素水平升高出现蜘蛛痣与肝掌，部分男性患者出现睾丸萎缩、乳腺发育，女性患者出现月经不调、不孕等。肝性脑病（肝昏迷）：主要因肠内含氮物质不能在肝内解毒而引起氨中毒所致。 肝硬化的常见并发症包括上消化道出血、胆石症、感染、门静脉血栓形成或海绵样变、电解质和酸碱平衡紊乱、肝肾综合征、肝肺综合征、原发性肝癌等。 （五）实验室检查 1. 血常规 可见血小板减少，脾功能亢进时可出现白细胞、红细胞、血小板三系减少。 2. 尿常规 并发肾功能损害可见尿肌酐升高。 3. 粪常规 隐血阳性提示合并消化道出血可能。 4. 肝功能检查 肝功能受损，血浆白蛋白降低，球蛋白增高，肝脏酶学标志升高。 5. 影像学检查 X线检查：食管静脉曲张时食管吞钡X线检查显示虫蚀状或蚯蚓样充盈缺损，纵行黏膜皱襞增宽，胃底静脉曲张时肠胃钡餐见菊花瓣样充盈缺损。腹部超声检查：可以显示肝密度及质地异常，门静脉扩张，B超可提示肝硬化，但不能作为确诊依据。CT和MRI：CT对检肝硬化的诊断价值与B超相似，但对肝硬化合并原发性肝癌的诊断价值高于B超。 6. 内镜及肝穿刺活组织检查 内镜检查可确定有无食管胃底静脉曲张及静脉曲张程度，并对其出现风险性进行评估。活检具有确诊价值，尤其适用于代偿性肝硬化的早期诊断及鉴别诊断。 7. 门静脉压力测定 正常多5mmHg，10mmHg为门脉高压症。 8. 肝炎病毒血清标志物及肝癌标志物检测 如乙型肝炎病原免疫学和甲胎蛋白检查。 （六）诊断与鉴别诊断 诊断内容包括确定有无肝硬化、寻找肝硬化的原因、肝功能分级及并发症。临床诊断肝硬化通常依据肝功能减退和门静脉高压同时存在的证据。影像学所见肝硬化的征象有助于诊断。当肝功能减退和门静脉高压证据不充分、肝硬化的影像学征象不明确时，肝活检若查见假小叶形成，可建立诊断。 鉴别诊断包括：引起腹水和腹部膨隆的疾病，如结核性腹膜炎、腹腔内肿瘤、肾病综合征、缩窄性心包炎、巨大卵巢囊肿等；肝大，如原发性肝癌、慢性肝炎、血吸虫病、血液病等；肝硬化并发症，如上消化道出血与消化性溃疡、糜烂出血性胃炎、胃癌等；肝性脑病与低血糖、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症等；肝肾综合征与慢性肾小球肾炎、急性肾小管坏死等；肝肺综合征与肺部感染、哮喘等鉴别。 （七）治疗 现有的治疗方法尚不能逆转已发生的肝硬化，对于代偿期患者，治疗旨在延缓肝功能失代偿、预防肝细胞性肝癌；对于失代偿期患者，则以改善肝功能、治疗并发症、延缓或减少对肝移植需求为目标。 1. 保护或改善肝功能 去除或减轻病因：抗HBV治疗，如阿德福韦、拉米夫定等口服核苷类似物；抗HCV治疗，如干扰素联合利巴韦林等方案。慎用损伤肝脏的药物。维护肠内营养。保护肝细胞，如口服熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸等。2. 门静脉高压症状及其并发症治疗 腹水：限制钠、水摄入、利尿、经颈静脉肝内门腔分流术、排放腹水加输注白蛋白。食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗及预防：一级预防（主要针对已有食管胃底静脉曲张但尚未出血者，包括对因治疗、口服PPI或H2受体拮抗剂、非选择性受体拮抗剂如普萘洛尔等、内镜结扎治疗）、二级预防（指对已发生过食管胃底静脉曲张出血者，预防其再出血，如采用多普勒超声了解分流道是否通畅、以TIPS为代表的部分门-体分流术、以部分脾动脉栓塞为代表的限流术等）。3. 其他并发症治疗 胆石症：以内科保守治疗为主。感染：首选第三代头孢菌素。门静脉血栓形成：采用抗凝治疗、溶栓治疗或TIPS。肝硬化低钠血症：限水或选用血管加压素V2受体拮抗剂。肝肾综合征：采用TIPS、肝移植等。肝肺综合征：吸氧、肝移植等。肝性脑病（去除引发的诱因、维护肝脏功能、促进氨代谢清除及调节神经递质，如纠正电解质和酸碱平衡紊乱、止血、预防和控制感染、营养支持治疗、人工肝、肝移植等）。 4. 手术 包括治疗门静脉高压的各种分流、断流及限流术。TIPS综合技术具有微创、精准、可重复和有效等优点，已逐渐成为有效延长生存期的治疗方法。肝移植是对终末期肝硬化治疗的最佳选择，掌握手术时机及尽可能充分做好术前准备可提高手术存活率。5. 患者教育 包括休息、不宜进行重体力活动