9月质控简报.doc

医 疗 质 控 简 报 (二O一一年第九期)四川省中西医结合医院 2011年10月24日2011年9月，医务科组织医院医疗质控小组成员，按照医院医疗质控要求对全院医疗环节质量进行了检查，完成了本月医疗质控工作。一、9月份主要医务工作1、主持召开医疗质控会议，传达院办公会相关会议决议及精神，总结上月医疗工作中存在的主要问题，重点强调节假日期间医疗质量和安全管理，下发临床血液应用技术手册，并就医保工作会提出的严格把握入出院指征、合理检查、合理用药等要求进行了通报并按要求认真执行。2、参加临床科室晨交班，并抽查专项登记本，指出存在的问题，要求各科应按时、按规定认真做好各类登记。3、不定期到各科室了解急危重症患者的救治情况，联系办理院外会诊，查阅运行病历，加强环节质控。4、组织各临床科室主任召开ICU工作会，并就ICU试运行方案组织讨论征集意见建议。5、按照省中医局转发卫生部关于开展临床路径试点工作文件精神，对卫生部和国家中医药管理局发布的西医及中医临床路径进行统计，并在质控会上通报，要求各科按照实际情况，遴选适宜开展的临床路径。6、协调安排妇科、功能科援建北川县中医院相关工作。7、领取并发放2011年度执业医师资格笔试准考证，今年我院共有7人参考。8、组织带领我院3名急诊医师参加成都市第三届急救知识与技能竞赛，获得“优秀组织奖”。9、按省卫生执法总队通知要求，安排放射科工作人员参加相关培训。10、授予4名执业医师处方权，完成执业医师注册1名，变更注册4名。11、接待处理医疗投诉2例。12、处理医疗纠纷1例。二、根据医疗工作质量考核办法进行了交叉质控并予综合评分，现将检查情况通报如下： 科别得分月份急 诊内 一内 二内 三内 四内 五妇 科骨 科针 灸皮 肤五 官外 科肛 肠九月979992.893.3919096.594.593.190.396.193.391.3三、本月质控小结1、个别科室病历首页及入院记录缺项。2、个别病历主诉与第一诊断不符，现病史及家族史记录不全。3、个别科室病历中医四诊记录过简。4、个别科室病历入院记录上级医师未及时签字。5、个别病历查体错位、不全。6、个别病历未及时补充诊断，个别补充诊断病名及格式不规范。7、个别科室病历病程记录未书写记录时间。8、个别病历辅检异常结果未记录分析，未进行复查追踪。9、个别科室病历医嘱变更无病程记录。10、个别病历未执行会诊意见。11、个别科室抗菌药物使用不合理。12、个别病历缺手术审批签字，个别病历重要检查知情同意书医师未签字。13、个别病历缺出院前一天记录。14、个别病历未完成科室一级质控。15、急诊留观病历，留观记录不全，未体现三级医师查房制度。16、个别输血申请单未填写血型，个别指标只填写数字，未标注单位。17、个别门诊科室，门诊登记本就诊患者地址、职业等基本项目填写不全。18、部分处方涂改未签字，单张中药处方开具超过15味中药。附表：本月质控抽查病历存在问题科室存在的问题科室存在的问题急诊留观记录不全，病人去向不明（2011-A1527）；处理意见欠规范（2011-A1522）；抗生素选择欠准确（2011-B722）。肛肠入院记录缺页（35145）；治疗变化无记录分析（34789）；查体缺项（35145，35125）；查体记录不全（34814）；小便异常无记录分析（35145）；字迹潦草（35125）；有污渍（34772，34881）。病理与临床不符（34836，34769）。内一字迹潦草（34991，34832）。骨科主治医师查房记录间隔时间过长（34592）；缺出院前一天记录（34592）；病历未质控（34358，34905）；缺阶段小结（34592）；非标准化书写（34559，34358，34799）；字迹欠清（34905）。内二入院记录缺上级医师签字（34032）；超声造影知情同意书审核医师未签字（34711）；入院记录缺项（34883）；查体欠详（34067，33921）；中医四诊内容欠详（35103）；涂改（35103）；诊断不标准（33921）。外科手术审批书未签字（35074）；首页缺项（35067）；字迹欠清（34050）；查体记录不全(35067，35031)；缺主治医师查房记录（35067，35031）；缺出院前一天记录（35056）。内三家族史记录不完善(34931)；现病史记录不全（34877）；中药汤剂使用无剂数（34931）；用药欠规范（34877）；入院记录缺项（35155）；中医四诊记录欠详（34852，34792）；主诉反映与第一诊断不相符（27683）；出院医嘱不全（34826）。妇科上级医师查房记录未签字（35160）；非标准化书写（34866，34817）；手术记录缺施术者签字（34865）；有污渍（34866，34865，34815）。内四入院记录上级医师未签字（33394，34843）；主治医师查房记录过简（30949）；现病史欠详（34862）；涂改（34732）；病检诊断未填（34668）；贫血未分级（35142）；用药欠准确（34676，34621）；贫血未处理（35142）；诊断欠妥当（34862,34668）。皮肤用药病程中未记录分析（34816）；医嘱变化病程无记录（34985）；月经史不详（34955）；异常检查结果未记录及处理（34995，34558，34690）；未执行会诊意见（34806）；异常检查结果未及时复查（34806）；查体记录错位（34645）；字迹欠清（34653）；首页缺项（34780）。内五病程记录未准确到时分（30609）；体检不全（34015）；病历未按格式规范书写（32723）；涂改（34015）；字迹潦草（33160）；用药欠准确（34068）；中医四诊记录过简（34854，34068）；现病史欠详（28303）；医嘱格式用语不规范（34989）；补充诊断格式不规范（30743）；补充诊断不及时（32673）。五官家族史不详（35039，35148）；查体漏项（35135，35148）；有污迹（34646，34714，34885）；非标准化书写（34646，34714，34