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护理工作制度瑞金医院卢湾分院目 录1. 护理行政管理组织体系图2. 护理质量管理组织体系图3. 护士管理方法4. 各级人员岗位职责（1） 护理部主任岗位职责（2） 护理部副主任岗位职责（3） 护理部干事岗位职责（4） 科护士长岗位职责（5） 护士长岗位职责（6） 门诊护士长岗位职责（7） 急诊护士长岗位职责（8） 急诊副护士长岗位职责（分管感染科）（9） 手术室护士长岗位职责（10） 手术室副护士长岗位职责（11） ICU护士长岗位职责（12） 主任护师岗位职责（13） 副主任护师岗位职责（14） 主管护师岗位职责（15） 护理师岗位职责（16） 护士岗位职责（17） 见习护士岗位职责（18） 助理护士岗位职责5. 查对制度6. 交接班制度7. 分级护理制度8. 护理文件书写制度9. 护理差错、事故（登记报告）管理制度10. 主动报告不良事件与隐患缺陷制度11. 护理安全管理制度12. 患者身份识别制度13. 保护性约束知情同意制度14. 消毒隔离制度15. 出入院管理制度16. 物品、药品、器械管理制度17. 输液管理制度18. 输血管理制度19. 健康宣教制度20. 饮食管理制度21. 探视陪护制度22. 压疮预报管理制度23. 易跌倒评估、预报、监控制度24. 管路滑脱评估、预报、监控制度25. 护理会议制度26. 护理人员培训制度27. 各级护理人员考核制度28. 护理人员绩效考核制度29. 护理质量监控制度30. 护理新技术、新业务管理制度31. 教学管理制度32. 护理查房制度33. 护理会诊制度34. 护理病例讨论制度35. 责任制护理管理制度36. 尊重病人隐私权制度37. 护理服务规范标准38. 护士防护管理39. 病人转运交接制度与流程40. 危急值报告制度及流程41. 院内紧急意外事件的应急预案42. 护理危险因素预案和处理流程43. 重点护理环节安全管理措施44. 紧急护理人力资源调配制度和方案瑞金医院卢湾分院护理部编号：3 共1页制定日期：2009年3月护士管理办法修订日期：2012年7月26日护士管理办法根据护士条例和医院的功能任务，护理部加强对护理人员的管理，以提高护理质量，保障医疗和护理安全，保护护士的合法权益。1、 本办法所称护士系指按本办法规定取得中华人民共和国护士执业证书并经过注册本院的护理专业技术人员。2、 凡在我院工作的护理人员，必须通过卫生部统一执业考试，取得中华人民共和国护士执业证书。未经护士执业注册者不得从事护士工作。3、 护理员只能在护士的指导下从事临床生活护理工作。4、 护士在执业中应当正确执行医嘱，观察病人的身心状态。遇紧急情况应及时通知医生并配合抢救，医生不在场时，护士应当采取力所能及的急救措施。5、 护士有承担预防保健工作、宣传防病治病知识、进行康复指导、开展健康教育、提供卫生咨询的义务。6、 护士执业必须遵守职业道德和医疗护理工作的规章制度及技术规范。7、 护士在执业中得悉就医者的隐私，不得泄露，但法律另有规定的除外。8、 遇有自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故及其他严重威胁人群生命健康的紧急情况，护士必须服从卫生行政部门的调遣，参加医疗救护和预防保健工作。9、 护士依法履行职责的权利受法律保护，任何单位和个人不得侵犯。10、 护士执业违反医疗护理规章制度及技术规范的，由医院护理部上报卫生行政部门，视情节终止其注册直至取消其注册。1瑞金医院卢湾分院护理部编号：4 共18页制定日期：2005年7月各级人员岗位职责修订日期：2012年7月23日各级人员岗位职责一、护理部主任岗位职责1、 在分管院长领导下，负责全院护理工作正常运行，学科建设，人力资源管理。2、 根据医院总目标，制定护理部工作目标、工作计划、落实措施，定期回顾总结。3、 制定各级护理人员岗位职责、护理技术操作规范、疾病护理常规、护理管理制度等。4、 召开各种会议，如全院护士大会、护理质量讲评会、护理学术交流会、护士长例会等。5、 组建护理质控网络，组织护理质量检查，掌握重症抢救、护士执行常规、各项制度落实、工作质量达标等情况，保证护理质量稳定、提高。6、 掌握医院新技术、新业务、新项目应用开展情况，并对护理人员进行相应的专业培训，并积极开展护理新技术、新项目。7、 制定护理人员培养目标和培训计划，开展护理人员在职教育和岗位培训等工作。每年对护理人员进行相应的基本理论、基本技能考核。负责全院护理人员调配、奖惩，参与晋升、任免等工作。8、 负责教学和科研工作，制定教学工作制度和教学计划，培养教学师资队伍，督促教学计划落实。制定护理科研计划，主持并指导护理人员开展护理科研工作。9、 加强护理人员职业道德教育，构建和谐的工作环境，营造成才的理性环境，提升护士职业忠诚度，充分发挥护士的工作潜能。10、经常深入科室，收集护理工作改进信息，协调和部门间的关系，协助各科做好护理管理工作。1二、护理部副主任岗位职责1、 在护理部主任的领导下，协助护理部主任落实各项工作。2、 分管全院护理质量控制工作，按期督促、检查、组织落实。3、 分管全院临床护理教学工作，制订全院教学计划，按期督促、检查、组织落实。4、 参与组织召开护理质量讲评会议，对护理质量进行总结，对存在问题制订整改措施。5、 掌握医院新技术、新业务、新项目应用开展情况，并对护理人员进行相应的专业培训，并积极开展护理新技术、新项目。6、 负责召开护理教学会议，对全院教学工作进行总结，对存在问题制订整改措施。7、 参与全院护理工作的中、远期规划以及年度、季度计划的制订、组织、实施、考核与总结。8、 协助组织并参加科护士长、全院护士长和护士大会。9、 协助处理、解决临床护理工作中发生的各种问题及与护理有关的投诉、纠纷。10、 经常深入病房、科室检查，了解临床护理工作及教学活动开展情况。三、护理部干事岗位职责1、 在护理部主任领导下，完成护理部主任所交的各项工作。2、 负责整理办公室各类档案，如文件归类、台帐记录、信息收集、材料整理等。3、 负责临床教学工作，制定临床实习计划，定期召开带教老师、实习同学座谈会，广泛听取带教意见，及时改进工作，提高教学质量。4、 协助护理部正、副主任完成对各级护士的定期考试、考核工作以及新护士上岗前培训和青年护士轮转计划的实施、在职培训工作。5、 经常深入科室，了解各科护理工作情况，护理人员执行常规制度、各科危重抢救病人护理工作等，重要信息及时向护理部主任汇报。6、 负责安排每日护士长总值班，发现问题及时协助处理解决。7、 参加护理部主任主持的各种会议，做好资料、会场的准备，认真记录，协助落实会议精神。8、 负责接待和联络工作，并做好护理部财产管理。四、科护士长岗位职责1、 在护理部、科主任领导下，负责全科护理工作运行、护理质量监控、护理人员专业培训和临时调动。2、 根据护理部工作目标，制定本科室年度工作目标和计划，列出月工作重点，并组织实施。3、 检查各病区护理工作质量、了解危重病人抢救、护理安全、护理人员制度和常规执行情况，收集护理工作改进信息。4、 负责科内业务查房、业务学习。协助落实科内护理人员三基训练、专科技术培训，努力提供专科护理技能。5、 督促、指导护士长、带教老师落实带教计划，并协助护士长完成实习生和进修人员的出科考核工作。6、 有计划参加科主任查房和科内疑难病例讨论。参与科内危重病人抢救和特大手术病人的护理，参与新技术、新项目的开展，适时制订相应的管理制度或护理常规。7、 根据护士长工作考核标准，定期进行考核和评价，并协助病区护士长做好对护士的考核。8、 合理调配科内护理人员，保证护理工作正常运行。协调科主任、医生、护士长、护士之间的关系。9、 承担护理科研项目，并指导护理人员进行护理科学研究和撰写护理论文，提升科内护理人员科研能力和学术水平。五、护士长岗位职责1、 在科护士长、科主任直接领导下，负责本护理单元护理工作的正常运行、质量监控、人员和物品管理。2、 根据科内工作重点和护理部工作计划，制定工作计划并落实。3、 督促各班、各岗护理人员认真履行职责，严格执行各项规章制度、各项护理技术操作规程。对护理单元进行质量自查自控，发现问题，及时改进。不安全事件及时处理、上报，组织讨论、分析，并提出有效的整改措施。4、 参与重症抢救和新技术、新项目开展，负责本单元护理业务活动，组织护理查房、专科业务学习、护士三基培训和考核。5、 随同科主任查房和参与病历讨论，及时沟通信息，协调医护、护护、护患之间关系。深入病房，关心重症护理，及时听取病员、家属意见，召开工休座谈会，对所提意见及时反馈、处理。6、 参与并指导护理科研和教学，关心带教计划的落实，定期听取教与学的意见，积极参与科研，撰写护理论文。7、 负责本单元护理人员专业技能、专业素质的提高、工作质量的考核。8、 负责本单元护理常用器械、被服、日用品请领、报废、供应、保管等工作。急救用品呈备用状态，加强病区备用药、毒麻药管理，维护病区环境清洁、整齐、安静、舒适。六、门诊护士长岗位职责1、在护理部及科护士长的领导下，按照医院及护理部的中心工作，制定本护理单元的工作计划、月重点、周工作，并组织实施。2、负责本部门的护理业务技术管理、指导、督查护理工作，严格执行各项规章制度，保证护理质量，严防差错事故发生。3、负责护士等人的分工、排班，合理安排人力。4、加强对护士的思想品德教育，树立良好的医德医风和服务品质。5、做好财务管理，保障医疗设备、急救物品、药品呈备用状态，保管并监控物质的利用。6、维护本单元良好的环境和医疗秩序，做好预检、分诊、导医工作。7、深入门诊第一线，了解病人就诊情况，做好便民服务和健康宣教，不断改进工作。8、安排护士学习与培训，组织教学工作、护理查房，并积极开展新业务、新技术、护理科研活动。9、加强护理单元内外信息交流与管理。10、定期总结经验，护理资料归档。七、急诊护士长岗位职责1、 在护理部及科护士长的领导下，按照医院及护理部的中心工作，制定本护理单元的工作计划、月重点、周工作，并组织实施。2、 负责本部门的护理业务技术管理、指导、督查工作，加强对护理人员的急救技能培训及考核，提高急救护理水平。严格执行各项规章制度，保证护理质量，严防差错事故发生。3、 负责护士等人的分工、排班，合理安排人力。4、 加强对护士的思想品德教育，树立良好的医德医风和服务品质。5、 做好财务管理，保障医疗设备、急救物品、药品的备用状态，保管并监控物质的利用。6、 深入第一线，组织好急诊抢救工作，维护本单元良好的环境和医疗秩序，保持急救绿色通道畅通无阻，做好预检、分诊、导医、急救工作。提高急救的效率和质量。7、 做好便民服务和健康宣教，不断改进工作。8、 安排护士学习与培训，组织教学工作，提高急救能力，并积极开展新业务、新技术、护理科研活动。9、 加强护理单元内外信息交流。10、 定期总结经验，护理资料归档。11、 检查督促护理人员做好消毒隔离工作，防止医院感染。八、急诊副护士长岗位职责（分管感染科）1、在护理部及科护士长的领导下，按照医院及护理部的中心工作，制定本护理单元的工作计划，月重点，周安排并组织实施。2、负责本部门护理业务技术管理，指导督促工作，严格贯彻消毒隔离制度，保证工作质量。3、负责护士的排班，合理安排人力。4、做好财务管理，保障医疗设备、急救物品、药品呈备用状态。5、安排护士学习与培训，提高护理人员业务素质。6、加强内外信息交流，搞好科间协助关系。7、做好工作总结，资料归档工作。九、手术室护士长岗位职责1、在科主任及护理部的领导下，全面负责手术室的行政管理和护理工作，保持手术室的整洁、肃静。2、负责组织制定护理工作计划、组织实施，经常督促检查各项规章制度，各班岗位职责以及各项护理技术操作规程的执行，并及时总结经验，不断提高护理质量。3、根据手术室的工作任务和护理人员的具体情况，优化护理力量的组合，进行科学合理的分配，安排好各个班次和手术程序，必要时亲自知道并参加。4、每日检查，巡视各手术室34次，了解各班护士履行岗位职责及护理质量情况。每日进行考核、评估一次。对卫生员的清洁工作和消毒工作，每日检查两次。5、督促所属人员做好消毒隔离及无菌操作，按计划定期进行手术室空气物品和工作人员手的培养，并鉴定消毒效果。6、进行各项日常工作，主持晨会，了解夜班工作情况，不定期检查夜班和各节假日的工作情况，如遇紧急情况，负责组织应急措施。7、有计划组织好本科室人员的业务学习，定期考核，定期进行业务提问在，做好传帮带工作。8、做好手术室各类物品、仪器及急救用品的管理工作，指定专人负责，保证供应并定期检查，做好记录。9、协调本室工作人员与医生、卫生员及其他科室人员之间的沟通工作。10、做好每月的业务统计工作，准确填写和检查各项报表。对工作中发生的重大问题应及时上报并进行分析、鉴定、总结，提出有效的防范措施。十、手术室副护士长岗位职责1、积极配合和协助正护士长工作，了解每日手术的情况及进展。2、每月做好各项报表，如计划用品、手术数统计、午餐津贴等，及时送达各有关部门，保证手术室的供应工作。3、协助带教工作。包括进修人员，见习，实习同学的带教工作。4、保证物品的完好，整理需修理的物品，并送各个部门修理。5、督促检查专人做好精密仪器每日擦洗、清洁、上油、整理工作。普通器械每季擦洗上油一次。6、做好卫生员的清洁、消毒工作检查。每天督促工勤人员在消毒包上挂牌，每日两次清点，并清点消毒包的进出数量，以确保消毒包的数量准确，避免遗失。协助正护士长保持手术室清洁、整齐，随时提供使用。7、负责及检查督促所有消毒包的放置是否符合常规要求。 十一、ICU护士长岗位职责1、 在护理部及科护士长的领导下，按照医院及护理部的中心工作，制定本护理单元的工作计划、月重点、周工作，并组织实施。2、 负责本部门的护理业务技术管理、指导、督查工作，加强对护理人员的专科技能培训及考核，提高急救护理水平。根据病房情况和护士的能力及要求，合理安排班次。3、 每日主持晨会交班和床旁交接班，组织并参与危重患者的抢救工作。4、 随同科主任查房，了解所有患者病情，参加疑难、危重、死亡病例讨论。5、 督促检查各项护理工作的落实情况，及时帮助解决护理工作中的疑难问题。6、 做好财务管理，保障医疗设备、急救物品、药品的备用状态，保管并监控物资的利用。7、 管理和指导新毕业护士、进修、实习人员，指定有经验的护理人员专人带教。安排护士学习与培训，并积极开展新业务、新技术、护理科研活动。8、 加强护理单元内外信息交流。9、 检查督促护理人员做好消毒隔离工作，防止医院感染。10、定期总结经验，护理资料归档。十二、主任护师岗位职责1、 在护理部、科主任直接领导下，根据学科建设目标和护理部年度工作计划，了解国内护理发展趋势，协助策划护理学科发展计划。2、 积极参与新技术、新业务、新项目的开展，并负责做好相关护理人员的业务培训、技术指导。3、 协助修订护理管理制度、岗位职责、专科护理常规、工作流程。4、 参与并指导急、危、重病人的护理，解决临床护理疑难问题，培训专科护士，参与护理人员技能考核。5、 负责在职护士的职后教育，参与培训计划的制定，并组织或指导实施。定期组织学术讲座或论文交流，每年承担全院业务讲座和护理业务查房。6、 积极参与护理科研，主持院级及院级以上护理科研项目，并指导护理人员开展护理科研活动。每年撰写具有一定水平的护理论文并公开发表。7、 负责或参与教学工作，督促、落实临床教学计划的实施，负责进修人员的学习计划制定和落实。8、 参与护理质量监控，提出护理质量持续改进建议，修订质量评估标准。十三、副主任护师岗位职责1、 在护理部和科主任直接领导下，指导本科护理业务技术、科研和护理教学工作。2、 了解国内、外本专科护理发展动态，并根据本院具体条件努力引进先进技术，提高护理质量，发展护理学科。运用以人为本的整体观念，将先进的护理理念运用到日常护理工作中。3、 检查、指导本科危重症患者护理计划的制定、护理措施的落实及效果评价。4、 主持本科护理业务查房，提高全科护理业务水平。5、 参加医院有关护理缺陷的讨论、鉴定工作，并提出整改措施。6、 指导护理本科生及专科生的临床实习，承担课程授课、临床带教、拟定教学计划、编写教材等工作。7、 组织、指导在职护士的业务学习及开展护理科研，承担护理人员专业技能培训工作。8、 对全院护理人员结构、队伍建设、业务技术管理和科研管理提出指导性意见。参与审定、评价护理论文和护理科研课题、护理技术革新的工作。9、 每年撰写具有一定水平的护理科研论文并公开发表。十四、主管护师岗位职责1、 在护理部、护士长领导下，在主任、副主任护师业务指导下，完成各项护理工作。2、 自觉遵守各项规章制度，执行技术操作规程，在临床护理中发挥示范效应。3、 参与并指导下级护士的临床实践，解决护理中疑难问题，协助修订专科护理常规。4、 参与重症抢救护理工作，负责制订重症护理计划，并督促、指导下级护理人员认真实施。5、 参与病区护理质量管理，协助护士长做好病室管理，重症护理、护理安全及物品管理等工作。6、 承担临床教学工作，认真落实教学计划，并参与或组织教学查房。负责进修人员的学习和考评。7、 协助护士长定期组织落实业务查房，承担业务讲课、护士三基考核等工作，督促帮助下级护士完成继教任务。8、 积极参与新技术、新技术的开展及护理科研工作，撰写护理论文。十五、护理师岗位职责1、 在护士长领导下，在主管护师业务指导下，从事临床各项护理工作。2、 严格遵守各项规章制度、各项护理技术操作规程。3、 及时、正确执行医嘱，按时完成各项治疗，积极配合抢救。4、 认真落实分级护理，参与重病护理计划的制定和实施。对病员进行有效的健康教育。巡视病房，密切观察病情变化，发现异常及时汇报，并在职责范围内做好应急处理。5、 认真完成各种护理文件书写和病区报表、登记等工作，书写符合规范，并指导下级护士。6、 承担临床带教工作，协助完成实习人员出科考试、考核工作。7、 参与医师查房，了解病员病情变化，及时沟通医、护、患的信息，提供服务质量。8、 积极参与新技术、新业务的开展，积极参与临床护理科研实践。加强自身学习，完成继教任务。十六、护士岗位职责1、 在护士长领导下，在主管护师、护理师业务指导下，从事各项临床护理工作。2、 严格执行各项规章制度、护理技术操作规程。尊重病人权利，热情为病员服务。3、 正确、及时执行医嘱，按时完成各项治疗、护理工作。正确、规范书写各项护理记录，做好各种登记工作。4、 经常深入病房，密切观察病情变化，发现异常及时汇报，积极配合抢救。5、 认真落实分级护理，做好重症基础护理，了解、掌握重症的病情、主要治疗、护理、心理、饮食等情况，及时与医师、上级护师沟通信息。6、 认真做好病员健康教育工作。7、 参与教学工作，指导见习护士、实习护生工作。8、 积极参与业务学习、三基培训和护士长查房，自觉完成继教任务。十七、见习护士岗位职责1、 在护士长领导下，在各级护理老师业务指导下，从事临床护理工作。2、 严格遵守各项各种制度、护理操作规程，确保护理安全。3、 经常深入病房，关心病员心理、饮食、病情等，发现异常及时向上级汇报。4、 认真落实分级护理，做好病员生活护理，在老师指导下，参与重症生活护理。5、 在老师指导下，可从事技术性护理操作。6、 加强临床实践，虚心求学，积极参加各种业务培训、示教，掌握常见疾病的常规护理和常用护理技术操作。7、 认真落实见习计划，如期进行见习轮转，按时填写轮转手册，完成出科前理论考试、技能考核。8、 参加全国护士注册考试，拿到合格证书，获得从业资格，方可独立值班。十八、助理护士岗位职责1、 在护士长领导下，在护理老师业务指导下，从事部分基础护理工作。2、 认真执行各项规章制度，恪守职业道德、行为规范。3、 认真做好重症、一级护理以及需要帮助病员的生活护理，如：喂饭、洗刷、翻身、大小便以及功能锻炼等基础工作。4、 深入病房，观察病员需求为病员技术解决基本生活需求，发现病情变化或技术性问题，技术汇报护士。5、 在护士业务指导下，护送病员检查、领取物品、清理物品、清洁护理用具、病室、被服管理工作。6、 协助护士做好病员出、入院护理和部分消毒隔离工作。做好病室清洁、秩序及病员家属探视者管理工作瑞金医院卢湾分院护理部编号：5 共2页制定日期：2005年7月查对制度修订日期：2012年7月4日查对制度（一）医嘱管理制度1. 执行医嘱的人员，必须是本院具备注册护士的资格，其它人员不得执行医嘱。2. 使用纸质医嘱单，由主班护士整理医嘱并将医嘱输入电脑。使用电子病历系统开具医嘱的，医生输入医嘱生成后传送至护士工作站审核。3. 主班护士输入或核对医嘱后在医嘱单上签全名，由护士长或其他护士核对无误后送出。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时可向上级医师或护士长报告。4. 凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并进行交班记录。5. 在非急危重症常规诊疗活动中，护士不得执行医师下达的口头或电话医嘱。在急危重症患者紧急抢救时，口头临时医嘱执行流程如下：（1） 执行者应完整复述并得到医生确认（2） 双人核查无误后方可执行（3） 保留用过的空安瓿，经两人核对后方可弃去。（4） 抢救结束后医师要按规定及时补记医嘱。6. 医嘱需双人核对，只有一名护士当班时，与医生查对。护士长每周2次总对医嘱。（二）服药、注射、输液、输血查对制度1、服药、注射、输液前必须严格进行三查七对。三查：操作前查，操作中查，操作后查。具体内容：（1）查对药物有无沉淀，变质，浑浊，查安瓿药瓶有无裂痕，瓶口有无松动。（2）查药物的有效期、配伍禁忌。（3）查针筒是否完好，有无漏气，针头是否锐利，有否带钩弯曲，一次性针筒有无漏气，灭菌有效期。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和方法。2、输血必须严格进行三查十对。三查：血液有效期、血液质量、输血装置是否完好。十对：姓名、性别、床号、住院号、血型鉴定单、交叉配血试验结果、供血者编号、血液成分、血液剂量、血袋编号。3、易致敏药物给药前应询问有无过敏史。注射青霉素药物按青霉素注射常规进行。4、发药或注射时如病员提出疑问，应及时查清方可执行。5、临时药物治疗日班由执行护士与治疗班护士核对签名，中夜班一名护士当班时与医生核对并在治疗单上双签名。6、加强静脉输液管理，治疗护士准备后在输液瓶贴上签名，输液或更换补液的护士在给病人输液或更换补液后，要求在输液瓶贴上签名。（三）饮食查对制度1、每周二次查对医嘱后，核对床头卡上饮食标记是否与医嘱相符，护士每日整理医嘱后饮食有更改时须及时更换标记，并通知配餐员及病人。2、配餐员开饭时护理人员应巡回病房，观察病人饮食种类是否正确及进食情况。（四）手术病员术前查对制度1、术前准备时，要查对病员床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位。2、手术室人员接病员时，应查对床号、姓名、性别、年龄、诊断、备血、血型及X光片、术前用药、术中用药、药物过敏试验结果等，有异疑当面提出，再次进行核对直至正确无误。3、安置手术体位时必须查对病人姓名、诊断、手术部位、麻醉方式。4、手术过程中必须在术前、缝合前、缝合后由两人清点所需的敷料，器械数量，并登记签名。5、手术中所有使用的无菌物品均需严格检查灭菌有效期，灭菌指示期，灭菌包名称无误时方可使用。6、术后病理切片需两人核对，妥善处理保管，严防遗失或弄错标本，由卫勤人员送病理科签收。（五）供应室查对制度1、送交供应室调换的物品须当面点清（物品的数量、物品是否缺损、是否经过初处理）。2、无菌消毒包均须查对名称、数量、灭菌有效期、灭菌指示带，有无准备者签名，消毒包是否干燥、外包装有无破损、污染。3、灭菌时要查温度、压力、时间，灭菌后查灭菌指示效果，达到要求时方可发出，对压力蒸汽灭菌按规定进行工艺检测、化学检测和生物检测，并作好记录，灭菌操作者签名。4、对于预真空压力蒸汽灭菌锅，每日灭菌前应先作空锅B-D试验检测，灭菌柜有无冷空气存在。5、需要压力蒸汽灭菌的物品，应使用有孔有盖的器械盒或蒸汽能有效穿透的包装材。瑞金医院卢湾分院护理部编号：6 共1页制定日期：2005年7月交接班制度修订日期：2012年7月23日交接班制度l、每班必须按时交接班，接班者要提前到达科室清点物品。在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。2、交班本由主班护士书写(中夜班由当班护士书写)。3、交班必须做到书面、口头、床头三交班，并在交班本上做好双签名。危重病人床头交班：应包括病情、护理、医嘱执行情况、特殊用药、液体出入量、特护记录。遇有抢救病员需要时，交班者必须与接班者共同做好抢救工作，方可离开。4、交班内容 病员总人数、入出院、转科、手术、死亡人数、重危病员、大手术前后或有特殊检查病员的病情变化及个别病员的异常心理状态。主要医嘱执行情况：采取护理措施、效果，特别护理纪录、出入量记录、各种检验标本的采集及完成情况。交清治疗用药及贵重、毒、麻、精神及抢救药品，各种器械、仪器的备用情况。交接班者共同巡视检查病员及病房，查看重危病员的病情、治疗及基础护理完成情况，病区是否达到清洁、整齐、安全、安静的要求及各项制度落实情况。5、执行交接班制度，做好十个不交不接。 （1）衣帽不整齐不交不接（2）本班工作未完成不交不接（3）输液、输血不通畅不交不接（4）各种引流管不通畅不交不接（5）医嘱不查对不交不接（6）危重病人床铺不整齐不交不接（7）为下一班准备工作末做好不交不接（8）医疗器械物品不齐不交不接（9）抢救物品不齐不交不接（10）治疗室办公室不整齐不交不接瑞金医院卢湾分院护理部编号：7 共6页制定日期：2005年7月分级护理制度修订日期：2012年7月23日分级护理制度分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理，分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。临床护士应实施与病情相适应的护理，保障患者安全，提高护理质量。1、 分级护理标准按卫生部颁发的综合医院分级护理指导原则为指导制定。2、 由医师根据病情开具护理等级医嘱，护士执行。3、 护士长及护士可根据病员病情变化及时与医师联系，提出合理建议。4、 护理级别可分为特别护理及一、二、三级护理，分别设有标记。（一）特级护理指征：1、 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2、 重症监护患者3、 各种复杂或者大手术后的患者4、 严重创伤或大面积烧伤的患者5、 使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者6、 实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者7、 其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者护理要求：1、 严密观察患者病情变化，监测生命体征2、 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施3、 根据医嘱，准确测量出入量4、 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施5、 保持患者的舒适和功能体位6、 实施床旁交接班（二）一级护理指征：1、 病情趋向稳定的重症患者2、 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者3、 生活完全不能自理且病情不稳定的患者4、 生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者护理要求：1、 每小时巡视患者，观察患者病情变化2、 根据患者病情，测量生命体征3、 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施4、 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施5、 提供护理相关的健康指导（三）二级护理指征：1、 病情稳定，仍需卧床的患者2、 生活部分自理的患者护理要求：1、 每2小时巡视患者，观察患者病情变化2、 根据患者病情，测量生命体征3、 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施4、 根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施5、 提供护理相关的健康指导（四）三级护理指征：1、 生活完全自理且病情稳定的患者2、 生活完全自理且处于康复期的患者护理要求：1、 每3小时巡视患者，观察患者病情变化2、 根据患者病情，测量生命体征3、 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施4、 提供护理相关的健康指导。分级护理细化标准（一）特级护理项目项目内涵备注（一）晨间护理1.更换整理床单位（如有污染随时更换并注意保护患者隐私及导管安全）1次/日2.面部清洁（擦洗，必要时涂润肤乳）和梳头3.口腔护理4.掌握病情、特殊治疗护理（二）晚间护理1.整理床单位（如有污染随时更换并注意保护患者隐私及导管安全）1次/日2.面部清洁（擦洗，必要时涂润肤乳）3.口腔护理4.会阴护理（冲洗或擦洗，注意保护隐私）5.足部清洁（擦洗，必要时涂润肤乳）（三）对非禁食患者协助进食/水喂饭、鼻饲（进餐完毕清洁并检查口腔，保持舒适体位）、喂水（根据需要）根据医嘱（四）卧床护理1.协助患者翻身（处功能位）及有效咳嗽（拍背）1次/2小时2.协助床上移动，体位舒适，管道通畅必要时3.压疮预防（根据情况使用气垫床）翻身/2小时4.压疮患者护理（使用气垫床、每日1次换药、翻身、营养支持）翻身/2小时（五）排泄护理1.失禁护理（保持床单位清洁干燥）需要时2.床上使用便器（保暖、勿拖拉、保护隐私）需要时3.留置尿管护理（一周2次更换集尿袋，长期留置导尿者进行膀胱功能训练）1次/日4.吸氧管护理（分泌物多时随时更换）1次/日（六）床上温水擦浴保暖、水温适宜、保护隐私、注意安全1次/2-3日（七）其他护理1.协助更衣（保暖、保护隐私、注意安全）需要时2.床上洗头（病情许可，保暖并及时吹干头发，保持床单位清洁干燥）1次/周3.床上温水擦洗头发（病情不允许洗头者，保暖并及时吹干头发，保持床单位清洁干燥）2-3次/周4.指/趾甲护理（清洁、修剪、锉平指趾甲，指趾甲过硬者先在温水中浸泡10-15分钟，软化后在进行修剪）需要时（八）患者安全管理1.使用床栏需要时2.约束带使用符合规范需要时（二）级护理A（生活不能自理）项目项目内涵备注（一）晨间护理1.更换整理床单位（如有污染随时更换并注意保护患者隐私及导管安全）1次/日2.面部清洁（擦洗，必要时涂润肤乳）和梳头3.口腔护理4.掌握病情、特殊治疗护理（二）晚间护理1.整理床单位（如有污染随时更换并注意保护患者隐私及导管安全）1次/日2.面部清洁（擦洗，必要时涂润肤乳）3.口腔护理4.会阴护理（冲洗或擦洗，注意保护隐私）5.足部清洁（擦洗，必要时涂润肤乳）（三）对非禁食患者协助进食/水喂饭、鼻饲（进餐完毕清洁并检查口腔，保持舒适体位）、喂水（根据需要）根据医嘱（四）卧床护理1.协助患者翻身（处功能位）及有效咳嗽（拍背）1次/2小时2.协助床上移动，体位舒适，管道通畅必要时3.压疮预防（根据情况使用气垫床）翻身/2小时4.压疮患者护理（使用气垫床、每日1次换药、翻身、营养支持）翻身/2小时（五）排泄护理1.失禁护理（保持床单位清洁干燥）需要时2.床上使用便器（保暖、勿拖拉、保护隐私）需要时3.留置尿管护理（一周2次更换集尿袋，长期留置导尿者进行膀胱功能训练）1次/日4.吸氧管护理（分泌物多时随时更换）1次/日（六）床上温水擦浴保暖、水温适宜、保护隐私、注意安全1次/2-3日（七）其他护理1.协助更衣（保暖、保护隐私、注意安全）需要时2.床上洗头（病情许可，保暖并及时吹干头发，保持床单位清洁干燥）1次/周3.床上温水擦洗头发（病情不允许洗头者，保暖并及时吹干头发，保持床单位清洁干燥）2-3次/周4.指/趾甲护理（清洁、修剪、锉平指趾甲，指趾甲过硬者先在温水中浸泡10-15分钟，软化后在进行修剪）需要时（八）患者安全管理1.使用床栏需要时2.约束带使用符合规范需要时（三）级护理B（生活部分自理）项目项目内涵备注（一）晨间护理1.采用湿扫法整理床单位（如有污染随时更换并注意保护患者隐私及导管安全）1次/日2.协助面部清洁（擦洗，必要时涂润肤乳）和梳头3.掌握病情、特殊治疗护理（二）晚间护理1.整理床单位（如有污染随时更换并注意保护患者隐私及导管安全）1次/日2.协助面部清洁（擦洗，必要时涂润肤乳）3.协助会阴护理（冲洗或擦洗，注意保护隐私）4.协助足部清洁（擦洗，必要时涂润肤乳）（三）对非禁食患者协助进食/水协助进食、进水（根据需要）根据医嘱（四）卧床护理1.协助患者翻身（处功能位及有效咳嗽（拍背）1次/2小时2.协助床上移动，体位舒适，管道通畅必要时3.压疮预防及护理翻身/2小时4.压疮患者护理（使用气垫床、每日一次换药、翻身、营养支持）翻身/2小时（五）排泄护理1.失禁护理（保持床单位清洁干燥）需要时2.协助床上使用便器（保暖、勿拖拉、保护隐私）需要时3.留置尿管护理（一周2次更换集尿袋，长期留置导尿者进行膀胱功能训练）1次/日4.吸氧管护理（分泌物多时随时更换）1次/日（六）床上温水擦浴协助温水擦浴（保暖、水温适宜、保护隐私、注意安全）1次/2-3日（七）其他护理1.协助更衣（保暖、保护隐私、注意安全）需要时2.协助洗头（保暖并及时吹干头发，保持床单位清洁干燥）1次/周3.协助指/趾甲护理（清洁、修剪、锉平指趾甲，指趾甲过硬者先在温水中浸泡10-15分钟，软化后再进行修剪）需要时（八）患者安全管理1.使用床栏需要时（四）级护理A（生活部分自理）项目项目内涵备注（一）晨间护理1.采用湿扫法整理床单位（如有污染随时更换并注意保护患者隐私及导管安全）1次/日2.协助面部清洁（擦洗，必要时涂润肤乳）和梳头3.掌握病情、特殊治疗护理（二）晚间护理1.整理床单位（如有污染随时更换并注意保护患者隐私及导管安全）1次/日2.协助面部清洁（擦洗，必要时涂润肤乳）3.协助会阴护理（冲洗或擦洗，注意保护隐私）4.协助足部清洁（擦洗，必要时涂润肤乳）（三）对非禁食患者协助进食/水协助进食、进水（根据需要）根据医嘱（四）卧床护理1.协助患者翻身（处功能位及有效咳嗽（拍背）1次/2小时2.协助床上移动，体位舒适，管道通畅必要时3.压疮预防及护理翻身/2小时4.压疮患者护理（使用气垫床、每日一次换药、翻身、营养支持）翻身/2小时（五）排泄护理1.失禁护理（保持床单位清洁干燥）需要时2.协助床上使用便器（保暖、勿拖拉、保护隐私）需要时3.留置尿管护理（一周2次更换集尿袋，长期留置导尿者进行膀胱功能训练）1次/日4.吸氧管护理（分泌物多时随时更换）1次/日（六）床上温水擦浴协助温水擦浴（保暖、水温适宜、保护隐私、注意安全）1次/2-3日（七）其他护理1.协助更衣（保暖、保护隐私、注意安全）需要时2.协助洗头（保暖并及时吹干头发，保持床单位清洁干燥）1次/周3.协助指/趾甲护理（清洁、修剪、锉平指趾甲，指趾甲过硬者先在温水中浸泡10-15分钟，软化后再进行修剪）需要时（八）患者安全管理1.使用床栏需要时（五）级护理B及三级护理（生活完全自理）项目项目内涵备注（一）整理床单位1.采用湿扫法整理床单位2次/日（二）患者安全管理1.做好防跌倒宣教瑞金医院卢湾分院护理部编号：8 共2页制定日期：2005年7月护理文件书写制度修订日期：2012年7月23日护理文件书写制度护理文件是整个医疗文件中的一个重要组成部分，它直接记录着病人在住院期间生命体征的反应，各项医疗护理措施的执行，是医疗、护理、教学及科研宝贵的资料和重要依据，具有法律证明效果。一、护理文件书写规范：1、 护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写，非护理人员不得在护理记录内记录。 2、 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。护士长或主管护师修改时用红色笔修改并签名。3、 护理记录力求及时、准确、真实、客观、完整，内容简明扼要，确切应用医学术语，外文书写符合规范，时间应当具体到分。4、 因抢救急危患者，未能及时书写护理文件的，护理人员应在6小时内据实补记。5、 护理文件书写应客观详实。记录中只记录护士亲自观察或经护理体检后测得的量化数据及病人实际得到的护理与治疗，不包含任何个人的猜测、臆造与偏见。6、 实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名。7、 护理文件严禁涂改、伪造。二、护理电子病历书写规范1. 护理人员必须保管并及时更新自己的电脑操作密码。2. 护理电子病历录入、保存、电子签名处，均要本人的工号和密码才能保存。3. 电子病历打印后，需由护士长或主管护师签名以再次确认为有效。4. 护理电子病历增设不同人员（护士长、主管护士/师）的修改权限。5. 患者出院后修改电子病历的期限为7天。6. 护士长按规定的频次手工或电脑修改护理电子病历。（1） 手工修改：修改处以红色双划线和红色字以示区别，修改后在护士长签名处签名确认。手工修改完成后，护士长还需在电脑内相应处修改完成后保存。（2） 电脑修改：在电脑直接修改护理电子病历，修改后在护士长签名处签名并保存，护理电子病历打印后，需由护士长再次确认为有效。瑞金医院卢湾分院护理部编号：9 共5页制定日期：2005年7月护理差错、事故（登记报告）管理制度修订日期：2011年3月23日护理差错、事故（登记报告）管理制度一、护理差错、事故定性标准1、医疗事故定义及分级：定义：是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。分级：根据国务院2002年颁布的医疗事故处理条例，将医疗事故分为四级： 一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾； 二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍；四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果。2、护理差错定义及分类：严重差错：在护理工作中因责任心不强、违反操作规程、查对不严、技术水平低等原因而发生的错误，给病人造成一